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中央在《“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》、《衛生事業發展“十三五”規劃》和《健康中國2030》中強調繼續將提供公平、優質、有效的衛生服務作為新一輪衛生改革發展的目標，而實現這個目標的關鍵在于發展有效的資金配置機制。目前，我國醫療衛生的資金配置主要通過社?；痤A算和公共預算來進行。雖然眾多學者對醫療衛生籌資和支付進行了詳細的討論，但是他們卻忽視了預算管理這一重要的配置機制在醫療衛生服務中的作用。本文試圖對它進行描述和探討，發現其中的問題，并為優化醫療衛生資金配置提供建議。
一、醫療衛生的預算管理變遷
1978年以來，在計劃經濟向市場經濟轉軌的浪潮之中，中國的醫療體制改革同其他部門的改革（如國企改革）一樣，以一種應付問題的方式漸進展開[1]。在改革之前，中國醫療體制主要以城鎮醫療為主，稱為“在職福利”（occupationalwelfare）[1]或“單位福利主義”[2]，包括公費醫療和勞保醫療兩種。公費醫療的資金主要來自于國家預算，而勞保醫療的資金是企業福利基金。在計劃經濟體制下，企業福利也同樣受到國家計劃的管理，同企業本身運營狀況無關[3]。這種醫療資金分配體制具有科層化的特征（政府使用行政命令來進行資金分配），并在計劃經濟體制的預算軟約束下，通過直接或間接的財政補貼維持公立醫療機構的運營（公立醫院中超過50%的收人來源于政府預算）[4]。因此，政府不僅承擔著巨大的財政壓力，也與醫療機構之間權責不明，最終呈現出強烈的“政事不分”的特點。改革開放后，醫療改革附屬于市場經濟改革，也走向了市場化的道路，強調通過市場來提高醫療資源的配置效率。這一時期，醫療保險制度改革的核心是建立分擔機制，使國家不再“包攬過多”[5]。因此，國家在建立個人與單位相結合的醫?；I資體系的同時，也削弱了政府的財政責任，導致無論在衛生總費用還是醫療機構收入中，財政支出的比例均大幅下降。由于政府只在年度預算中給予公立醫院很少的差額撥款，公共財政開始逐步退出，繼而，國家開始允許醫院通過抬高一些服務的價格和藥品提成來增加收入。同時，在普惠性的基本醫療服務上，國家并未放松并促使醫院為公眾提供低于成本價格的服務[6]。這種價格雙軌制誘導公立醫院開始重視盈利性的醫療服務，而沒有利潤的基本醫療服務和預防醫療服務開展有限[7]。2009年新醫改以后，政府財政責任回歸，在公共預算中加大對醫療衛生的政府投入。但是，新增財政投資并沒有流向大醫院，而是大約30%流向縣級醫院、社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村診所，其余則主要流向了補貼需方的醫療保險和公共衛生事業等[3]，以試圖解決市場化過程中的基本醫療和衛生預防不足的問題。經過改革，我國醫療衛生預算管理開始分化，公共預算主要涉及公共衛生和基本醫療服務，而醫保則單獨進行基金預算管理。
二、醫療衛生預算管理的現狀
具體而言，我國的醫療衛生資金配置主要分為一般公共預算和社?；痤A算兩塊（見表1）。第一，所有醫?；鸺{入社?；痤A算進行單獨編制一本帳，并由醫保機構進行管理。對于有工作的城鎮居民則采取個人和單位共同繳費的方式進行籌資（即城鎮職工醫保），并在存在資金缺口時通過預算進行補貼；對于無工作的人群，則采取個人繳費和政府財政補貼相結合的方式來進行籌資，即新農合和城鎮居民基本醫保，現已合并為城鄉居民基本醫保。它們被納入社?；痤A算進行資金配置。其中，財政補助分別出現在社?；鹗杖腩A算和一般公共預算的支出預算之中。第二，醫療衛生與計劃生育管理事務、公立醫院、基層醫療衛生機構和公共衛生、醫療保障（包括醫療救助）列入另外一本帳，即一般公共預算編制中的醫療衛生與計劃生育大類進行配置。衛生計劃委員會提供相關的服務和管理。第三，民政局配合衛計委承擔了醫療救助的相關職責。在資金分配上，由中央政府制定醫療救助管理辦法，并通過專項轉移支付和一般預算支出進行。在這種資金配置框架下，我國中央和地方醫療衛生預算管理呈現出三個特點。第一，根據《中央本級支出預算表》（2008-2017），中央本級醫療衛生資金預算和預算完成之間存在著差異（見圖1）。在2011年之前，中央在醫療衛生預算數要低于執行數，這說明存在超支的現象。從2012年起，雖然政府加大了醫療衛生的預算投入，也表明了中央對普惠性醫療服務的重視，以及對醫療服務公平的強調。但是，預算完成情況卻不好，普遍低于當年的預算數。這也反映了預算支出績效較低。第二，中部省份在醫療衛生的預算投入上卻不如東部和西部省份（見圖2）。出現這種現象的原因可能是：東部有較多的財力可以投入到醫療衛生之中，而西部的領導人，很可能通過增加醫療衛生的投入來替代本就落后的經濟建設，以取得中央關注獲得晉升機會[9]。第三，根據2015年的社?；痤A算來看，醫?；鸬氖杖牒椭С鲱A算的完成情況普遍要好于醫療衛生的公共預算，預算完成度在100%左右。
三、中國醫療衛生的預算管理問題
（一）碎片化的管理體制
醫保部門隸屬于人力資源和社會保障廳，因此其與衛計委分屬于不同的部門體系。盡管它們同時聚焦于醫療衛生服務，但是，它們資金配置理念截然不同。對醫保機構而言，他們進行預算管理時更加注重基金管理效率和資金安全，在預算績效上更加看重收支進度而非結果。這主要是源于醫?；鹌胶獾男枰?。由于醫療保險繳費涉及社會權利，在福利發展不足的情況下，城鄉居民繳費意愿較低，因此，繳費水平漲幅遠低于政府補貼水平漲幅的趨勢，在籌資上發揮的作用有限[10]。在醫藥費用不斷上漲且伴隨著日益增多的人口，醫?；鸬钠胶鈧涫芴魬?。此外，社?；鹜顿Y空間較小。絕大部分資金都以財政專戶存款的形式沉睡在銀行中[11]。在國家不斷調低利率水平和物價飛漲的情況下，主要作為銀行長存的醫?；鸾Y余也大量貶值，加上各地均存在著衛生資源過度利用的現象，最終，地方的醫保支付壓力越來越大。于是，保紅線成為了醫保機構的主要目標。養老保險的支付一般發生在參保者繳費數十年之后，因此其賬戶需要累積大量的結余，而且還要考慮結余資金的保值增值問題。而醫保如果保持過高的結余額且沒有使用，那就極有可能會降低參保者的醫療保障水平[12]，也為腐敗提供了空間。事實上，除保紅線外，中央也引入總額預付來應對日益高漲的費用，很快這種方式就以控費改革成本低、效率高和便于管理而受到各地的追捧。但是，這種方式卻造成了激勵上的問題，如為了彌補總額不足的問題，醫生可以拒收重癥患者、增加檢查和醫療服務費用來降低藥占比。有的醫院為爭取下一年拿到更多的醫保定額，在本年度可能通過墊付來增加花費[3]。對衛健委而言，它主要提供普惠性的基本醫療服務，資金主要來源于財政預算而非個人和單位的繳費，因此，它更加看重醫療服務的發展，如醫院建設。同時，從計劃經濟時代起，我國醫院的管理職權在衛生部門。衛健委對醫院進行直接管理，以至于醫保部門無法微觀監督醫保支付行為和醫保資金使用的亂象。加上條塊分割的政府職能，分屬于不同部門的醫保中心和衛健委各自為政，特別是在不同的資金配置理性下，醫保追求管理效率，目標在于基金平衡；衛健委追求衛生事務執行，目標在于衛生事業發展，這種各自為政的情況愈演愈烈，無法進行信息溝通，而碎片化的管理體制并不利于醫療衛生資金合理有效的配置。
（二）尚未成熟的社?；痤A算
在2010年，中央開始強調單獨編制社保基金預算，醫?；痤A算是其中重要的一環。但是，由于實踐時間尚短且缺乏經驗，各級政府并沒有真正將預算作為治理工具來提高基金的管理水平，而更多的把它看作是簡單的記賬工具，以迎合龐大而復雜的基金管理需要[13]。除政府認知和重視的問題外，預算管理也存在著很多技術性問題。如在預算編制上，醫療保險基金不是以個人為中心來進行收支編制，而是對總體收支進行編制，因此，通過基金預算難以追蹤個人受益情況和范圍。這可能和醫保機構關注重點和執行邏輯有關，即“保紅線，不穿底”，關注總額。另外，醫保基金預算不同于一般公共預算。對它而言，需要準確預測預算，然后在一年內嚴格并且合理控制個人應得的待遇[13]。醫?；痤A算在預測上做的并不好，盡管部分地方在編制年度預算的同時也開始編制三年滾動預算，但是它們并未進行精算，參數指標考慮較少，特別是未考慮宏觀經濟和人口的變化。這些問題都降低了基金預算的成效。
（三）低效的財政安排
在公共預算上，政府對社保統籌基金的補貼也沒有計劃和預測，支出規模逐漸擴大[14]。對于醫療保險而言，城鎮居民基本醫保的籌資增長主要通過財政補貼的增加來實現，財政補貼與個人籌資的比重從最初的1∶1變成了目前的約4∶1[15]。不斷增長的公共財政支出都會加大地方和中央的財政的負擔，增加預算赤字。同時，公共財政醫療衛生支出結構表現為“重治療，輕預防”和“地區差異”的局面。[5]預算支出并未很好的實現公平，而是擴大了福利差異。此外，由于中國社會保障管理遵循“屬地管理”原則，在再分配事務并未完全實現中央統籌的情況下，醫療救助預算負擔基本落到縣級政府的頭上，其投入也呈現出持續上升的趨勢，而省和中央財政負擔相對較小，從而形成醫療救助公共財政縱向失衡的局面[8]。對醫保而言，城鎮居民基本醫保的籌資增長主要通過財政補貼的增加來實現。不斷增長的公共財政支出都會加大地方和中央的財政的負擔，增加預算赤字。
四、結論與建議
公共預算和社?；痤A算是我國的醫療衛生資金配置的主要途徑，但是，鑒于分散的管理體制、低效的財政效率以及社?；痤A算上的各種問題，醫療衛生服務面臨著各種困難與挑戰。為了優化我國醫療衛生資金配置，真正實現預算治理，筆者嘗試從三個方面提出解決辦法。第一，需要協調衛計委和醫保部門之間的關系，發展出統一的醫療衛生信息平臺，完善預算信息。此外，醫療衛生服務供給鏈的終端的醫院需要執行醫保和衛計委的雙重任務，而這些任務有時會相互沖突。為了更好的解決醫院的亂象，實現監管，醫保部門須具備對醫療機構醫保支付進行微觀監管的事權，厘清和衛計委之間的職責權限。第二，完善社?；痤A算體系，將其變成真正的治理工具。在社?；痤A算上，需要考慮宏觀經濟指標和更加細化的指標。同時，需要將預算與病人數量和病人特征聯系起來實現精算。另外，在預算編制上還需反映個體醫?；鹄U費和支付情況，以觀察個體受益分布及效果。第三，提高統籌層次，減輕基層財政負擔。預算管理的優化是實現醫療衛生資金配置的重要途徑，它需要提升醫療衛生公共財政結構，公開透明各種醫療衛生信息，加強部門之間的合作，將預算真正用于供給有效和公平的醫療衛生服務，最終提升政府的治理水平。
作者:張岌 單位:西南政法大學公共管理系副教授博士
