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[摘要]
公立醫院是我國醫療衛生服務體系中最重要的組成部分，是緩解群眾“看病難、看病貴”問題的重點領域和關鍵環節。其管理體制改革能不能取得預期效果，將直接關系到我國醫療衛生體制改革的成敗，也必然對我國醫療衛生事業的發展產生深遠影響。在新一輪醫療管理體制改革中，公立醫院為提高服務水平，改善服務質量，最大限度地調動廣大醫務人員的工作積極性，積極制定管理體制改革方案，試圖改革公立醫院管理體制。公立醫院管理體制改革問題的研究越來越受到社會公眾的高度關注。由此，該文圍繞我國公立醫院管理體制改革進行分析探討。
[關鍵詞]
新醫改；公立醫院；管理體制；改革
近年來國內學者從不同層次、不同角度對我國公立醫院的管理體制改革進行探討，對所存在的主要問題及其原因進行了多角度剖析，并提出了相應的改革建議。學者們對我國公立醫院的管理體制有關的理論和改革思路的研究均有所涉及，但在他們的研究中也存在一些不足，例如對當前我國公立醫院的管理體制運行過程中存在的實際問題談得較少，對我國公立醫院的管理體制改革與完善的對策建議缺乏針對性，操作性不強等。為此，該研究結合自己在衛生部門工作多年的經驗，為進一步完善我國公立醫院的管理體制做一些探索。
1公立醫院管理體制改革的重大意義
1.1有利于體現公立醫院“以人為本”的價值理念
由于公立醫院在性質上屬于國家所有。以此，公立醫院管理體制改革必須堅持“以人為本”的理念，其利益導向應當有利于人民群眾，以全心全意為人民健康服務為根本宗旨，以提高人民健康水平作為工作的根本出發點和歸宿，優先發展那些有利于人民健康的基礎性衛生事業，建立長效機制讓全體人民都能有效地獲得基本衛生保健服務，讓全體人民分享醫療衛生事業改革成果。2008年全國衛生工作會議上制定的“健康中國2020”戰略。這一戰略突出強調發展醫療衛生事業要以提高人民群眾健康為根本目標，要集中有限的人力、物力、財力優先解決嚴重危害人民健康的最迫切的問題，確保到2020年實現人人享有基本醫療衛生服務。要實現“健康中國2020”戰略中提出的衛生服務的公平目標，就必須對我國公立醫院現行管理體制進行改革。
1.2有利于體現公立醫院的“公益”理念
這一理論重點強調3點：①衛生資源的分配使用要公平合理。②生命最真實的意義在于它的質量，生命的質量既要有聰明的才智和健康的身體，又要具備健康的人格、良好的生活質量。③不能單純追求經濟效益，還要承擔社會責任，注重社會效益。在新醫改體制背景下，公立醫院只有深化其管理體制改革，革除自身傳統管理上的種種弊端，才能降低成本、提高效率，以最優惠的價格，為廣大民眾提供優質高效的醫療服務。從而順利實現我國的醫療改革提出的目標，更好地滿足公眾基本醫療衛生服務。
1.3有利于公立醫院建立“產權清晰”的現代企業制度
產權的實質是一種財產權利，在我國，公立醫院的產權在性質上屬于國有產權。當前，我國公立醫院產權制度改革的實質是想通過改革讓公立醫院更好地多承擔在市場機制中自我生存和自我發展的責任，在實現國有資產保值或增值的同時更好地承擔起為社會提供最基本的醫療服務的責任。由此，可以看出我國公立醫院改革要求建立“產權清晰”的現代企業制度目的與當前我國公立醫院管理體制改革的最終目的是基本一致的。
2我國公立醫院管理體制的現狀及存在的問題
2.1我國公立醫院管理體制的現狀
縱向來看，我國公立醫院管理體制隨著改革的深化在不斷進步。但就實質來看，我國公立醫院管理體制還存在諸如“政事不分”“管辦不分”等多種弊端。具體體現在公立醫院產權界定不明確；自治能力弱，決策權，人事權、分配權、經營管理權受到上級行政管理部門的限制。由于權責不清，公立醫院國有資產的完整與安全的保護職責主體劃分不明確，難以實現國有資產的保值增值。在公立醫院內部實現院長負責制，院長全力過于集中，且缺乏相應的制約機制，容易出現權力濫用，時有發生隨意支配國有資產的現象，這與公立醫院所應承擔的為社會提供基本醫療服務的重大責任和當前所面臨的醫療市場激烈競爭完全不相適應。
2.2當前我國公立醫院管理體制中存在的問題
2.2.1現行產權界定不明確
當前，我國公立醫院的產權制度是在建國初期的計劃經濟體制下形成的一種特殊產權結構，產權的法人代表并非醫院而是政府產權，衛生行政部門既辦醫院又管醫院。由此，導致公立醫院缺乏應有的經營管理決策權，靈活性不夠。在激烈的醫療服務市場競爭中政府管理職能反映不靈敏，缺位現象常常發生，致使公立醫院國有資產資利用率相當低下，醫療衛生服務質量不優。
2.2.2補償機制不健全、融資渠道單一，醫療費用增長過快
當前，我國公立醫院資金補償來源主要包括兩大部分，即政府財政補助和市場補償。市場補償包括醫療服務費、藥品銷售差價兩項。而在新一輪醫改中明確提出要將原來一直存在的藥品加成取消，但政府財政補助并未相應增加，這就使原本就較單一的補償渠道變得更加單一。隨著我國經濟社會的發展人民群眾對醫療服務的需求越來越大，質量越來越高，公立醫院為適應這種形勢，同時在日益激烈的醫療市場中取得優勢地位所需資金迅速增加。近年來，中央和地方各級政府對衛生事業所投入的資金在絕對值上不斷地增加，但對于我國公立醫院的發展速度來講，所需資金缺口還是很多。據調查比較，我國政府在衛生事業上支出在GDP總量中所占比例太低，與美、英、法、德、日等發達的資本主義國家相比差距很大，這對我國公立醫院的資金籌集極為不利[1]。一方面，醫院需大量資金，而政府卻沒有追加資金投入。另一方面國家從政策上允許并支持公立醫院根據本單位經濟情況和項目發展前景來爭取各種形式的貸款資金支持。有國家政策的允許支持下，加之醫療市場優勝劣汰的激烈競爭巨大壓力下，多數公立醫院在籌資方式上采用了負債融資經營策略。只是我國公立醫院過慣了“等、靠、要”的舒服日子，對資金運作尚無足夠的經驗增加了貸款籌資風險度。盡管，在我國公立醫院有國家財政作為其強大后盾，還沒有出現類似企業因債務風險導致破產的情況，但也應考慮到一旦出現負債融資失控，無法按期支付債務，醫院財務危機就可能發生[2]。
2.2.3市場經營理念管理不強，激勵機制不健全
我國公立醫院要真正實現由計劃管理向市場經營管理轉變，打破傳統計劃體制模式下的各種束縛，首先只有進一步建立起一套完善的醫院市場經營機制，才能適應市場經濟體制的運行環境，依靠市場經濟規律來節約醫療成本，實現經濟效益最大化。然而，當前我國公立醫院管理還是根據原衛生部在1982年頒發的《全國醫院工作條例》規定而制定的醫院規則制度。當然，這些規則制度能夠保證公立醫院組織正常運營，效率卻難以提高，醫院管理團隊市場經營管理理念不強，多都依靠政府幫助解決。我國公立醫院的經營管理必須要能最大限度地調動醫院全體職工的積極性，離開這個前提來講市場經營管理就失去意義。而要充分調動公立醫院的一切積極性就要依靠有效的激勵分配機制。近年來，雖然少數公立醫院內部在利益分配激勵機制上進行調整，但依然沒有建立一套科學的“責、權、利統一的機制”[3]。醫院經營管理激勵機制仍然停留在計劃經濟體制模式上，不能有效調動公立醫院一切積極因素，工作效率和服務質量不高，經營效益肯定不好。相反，還有少數公立醫院僅僅以醫院總收入的數量，不看質量，完全考慮醫院的經濟效益的高低、財務收益的好壞，盲目為職工發福利。顯然，這是缺乏公立醫院長遠發展規劃的短期行為，不于利公立醫院的科學發展。
2.2.4管理隊伍非職業化問題
當前，在我國公立醫院管理人員隊伍中真正接受過正規的、系統的管理學專業教育培訓的，或從事專職管理職業的并不多。多數情況下，公立醫院的管理者成長一般都是遵循“醫生-出色的醫療專家-院長”模式。醫院管理職業沒有上升到組織體制的高度，在大家的思維中好像醫院院長非專家難以勝任，這樣選出來的院長往往缺少醫院管理人員應有的職業意識，而且“專業做專家、業余做管理”，由于個人精力十分有限，常常顯得力不從心。此外，這一類型的院長由于缺乏管理知識、技巧，即使應聘上崗多數還是采用傳統經驗型和封閉型的管理方法。
3.1轉變政府職能，建立新型監管關系
3.1.1正確定位
要遵循當前市場經濟的客觀要求和衛生事業發展的客觀規律，對政府在醫療衛生事業發展中的角色進行正確定位，明確政府責任與職能。在實際工作中，政府在醫療服務市場中的應履行的職責主要有：①通過各種途徑籌集資金為人民提供基本的醫療保障，建立健全醫療保障制，擴大醫療保障制度覆蓋范圍，以解決醫療服務的公平性問題。②政府直接向社會公眾提供的醫療服務，應當向貧困落后地區、社會弱勢群體、危害較大的傳染病及精神病等傾斜。此外，政府應當從社會資金愿意進入的醫療機構中逐步撤出，將有限的醫療衛生資源重點投向社會資金不愿進入的醫療機構中。③完善相關法律法規，對醫療機構依法依規進行監管，以維護患者的正當權益，規范醫療服務市場，為公平競爭創造一個良好的環境。要通過醫院管理體制改革來理順政府與醫院的關系，由當前的行政隸屬關系向政府監管關系轉變，以革除長期以來存在的醫政職能不分、職能錯位等弊端。
3.1.2明確中央政府與地方政府各自的職責
中央政府的工作重點應當放宏觀管理上，如盡量平衡各省、市、區基本醫療保障、醫療衛生服務提供能力。地方政府重工作點放在研究、制定區域衛生規劃上。地方各級政府的衛生行政主管部門應主動轉換角色，將工作重心放在監督醫療公立醫院的醫療服務質量，維護社會公眾、患者的正當利益，創造一個有利于公平競爭的醫療服務市場環境上。
3.2調整所有比重，形成多元化競爭
當前，在我國的醫療服務體系中公立非營利性醫院約占90%，這個比例相對太高，政府負擔太重，難以將有限的醫療資源用來解決社會公眾急需解決的問題。因此，要將公立醫院進行“分流”，政府要逐漸從那些社會資金愿意進入的醫療行業領域中撤離出來，要將有限的醫療衛生資源重點投向社會資金不愿進入的醫療行業領域中，形成多元的市場主體。
3.3采取各種有效措施，完善公立醫院現行補償機制
3.3.1改革預算補助辦法，加強國家宏觀調
目前，我國財政對公立醫院的預算補助主要是對醫務人員經費的補償，因而補助的標準是公立醫院人頭數目，這項補助所提供的經費與醫院業務總收入相比是微不足道的。如果通過改革確定一個新的、科學的財政補助的撥付指標體系，這個指標將結合醫院的級別按效益、工作量進行補助，將在一定程度上促使我國公立醫院進行減員增效，并根據自身優勢拓展新業務，采用新技術，加強科研攻關，同時，還可以促進公立醫院加強管理，更注重提高社會效益和經濟效益。政府還應在充分調查、論證、評估的基礎上，根據實用、效益、公平原則，對高精尖的貴重儀器設備的購置進行宏觀調控，合理采購，這樣能夠在一定程度上避免重復采購、重復檢查等浪費衛生資源現象發生。深化財政補償機制改革，進一步建立健全財政補償機制應當遵循效率優先，兼顧公平原則，這更有利于促進現有衛生資源的平衡配置，為醫療事業的健康發展，提供制度性保證。
3.3.2加強監督，控制藥品收入
①要根據醫療要求，引導生產質優價廉的產品，對常用的基本藥品在稅收方面給予一定的優惠，以保證基本藥品的生產和供應[4]。要嚴格規范藥品價格的管理，尤其是對進口藥品、稀缺藥品，依法打擊各種投機倒把、哄抬藥價行為。嚴格規范藥品生產和流通管理，依法嚴厲打擊制售偽劣藥品違法行為，全面制止在藥品購銷過程中的收受回扣等歪風邪氣。②要以新醫療改革為契機全面深化醫院管理與運行機制的改革，盡快適應改革所引起的利益調整，把控制醫藥價格增長納入公立醫院深化改革范圍，規范醫療服務行為。
3.3.3建立醫院職業化管理隊伍，創新管理理念和管理制度
我國公立醫院要保持持續快速健康發展，就必須盡快建立一支高素質的專業化管理隊伍，尤其是要選拔培養一個優秀的公立醫院管理領導團隊。借鑒英美醫公立院管理體制改革經驗要全面深化我國公立醫院現有的領導體制。要科學設定任職標準，采用公開競聘的形式選拔醫院院長，全面負責醫院管理工作，政府對公立醫院院長進行定期考核。在公立醫院，長期以來有很多科室主任兼任行政管理職務，在以前認為這是“雙肩挑”“行政業務兩不誤”。但是，隨著現代醫療衛生行業的高速發展，公立醫院管理面臨的環境越來越復雜，市場競爭越來越激烈，醫院管理逐漸進入職業化管理階段，科學管理對公立醫院發展日益重要。作為大型公立醫院的職業化管理者必須將自己的全部精力放在醫院管理上，傳統的兼崗做法，終將難以適應現代公立醫院的管理要求。凡擔任院級領導職務者不得再兼任科室主任，實行院長職位的職業化管理。
3.4加強職業道德建設，完善激勵機制
公益性是公立醫院最重要的特征，它承擔的主要社會責任就是為社會提供最基本的醫療服務。公立醫院管理體制的改革必須確保其公益性質永不變質。因此，對公立醫院工作的每一位員工的職業道德要求會更高、更嚴。為此，必須不斷加強公立醫院的職業道德建設建設。在實際工作中：①要把職業道德建設落實在堅持制度上。職業道德建不只是權宜之計，必須建立長效機制才能落實到位。在用人制度上，引入競爭機制，公開選拔、堅持唯才是舉、杜絕任人唯親，徹底破除“只上不下”的陋習，對技術精湛、職業道德高尚的員工進行破格提拔。對違反職業道德規定的人員，無論級別地位有多高、資格有多老、技術有多硬都要予以相應的處罰，輕則批評教育、教育警告，督促其改正，重則實行降聘、緩聘或解聘制度，造成嚴重后果甚至追究其經濟與刑事責任。真正做到獎罰分明，以此來約束和規范職工的職業道德行為。②要把職業道德建設落實在提高職工素質上。培養良好的職業道德、行業作風不能單方面進行，要將其與員工素質有機結合起來。因此，要采取“雙手抓”“一手抓”提高員工們的思想道德；“一手抓”如何提高員工們業務水平作，“兩手都要硬”，絕不能顧此失彼，將二者作為公立醫院管理工作的基礎性、常規性工作來抓。一是要提高職工的思想道德素質，從思想上強化員工的職業道德，要通過思想道德教育幫助員工樹立正確的人生觀、價值觀，解決職業道德的根本問題，培育全體醫務人員的大局意識、奉獻意識、服務意識，進一步增強他們責任心、事業心、進取心。二是要重視對員工的業務培訓，提高職工的業務素質。要搞好醫療服務，醫務人員除了以良好的服務態度，真誠對待每一位患者以外，還要有過硬的醫療技術，這也是職業道德建設的一個基本要求。總之，醫務人員有了良好的服務態度，同時又具備精湛的醫療技術，對外才能給廣大患者提供優質高效的醫療服務，在內部形成創先爭優的競爭局面。③要把職業道德建設落實在社會效益上。我國的社會主義性質決定了，我國的醫療衛生事業必須是社會公益性和福利性的高度統一，這就決定了我國醫療衛生服務可以依靠市場來搞活，同時又不能完全市場化。公立醫院要在政府的宏觀管理和監管下始終把社會效益放在首位，時刻牢記全心全意為人民服務的宗旨，要堅持救死扶傷、義不容辭、全力以赴，而不能見利忘義、見死不救；要堅持為社會公眾，為患者病人和為弱勢群體提供優質高效的醫療服務，保障人民的健康。當然，加強職業道德建設不是要求大家完全無償服務、只講奉獻，不求回報。只有建立一套有效的激勵機制，才能調動員工的積極性，提高工作效率。現在，雖然政府對公立醫院基本都是采取差額撥款，國家財政撥款在醫院總收入中所占比例很小，公立醫院的生存與發展，主要還是依靠自身積累。但是，公立醫院在制定激勵機制時還是應當將公益性放在第一位，絕不能只追求經濟利益而忘記了公立醫院應當承擔社會基本醫療服務的職責，要在不影響醫院持續發展的前提下，兼顧個人利益，要根據公立醫院的財務情況、財務收入相應地提高廣大醫務人員的收益。當前在進一步完善公立醫院的激勵機制時，首先要有全局觀念，即從醫院整體效益出發，同時兼顧個人利益分配。這樣才能在充分調動職工的工作積極性的同時又提高了醫院的整體效率，保證了公立醫院的持續快速健康發展。
4結語
我國公立醫院管理體制改革是一項長期的系統工程，涉及面十分龐雜，且一些深層次矛盾短期內難以解決。所以仍然需要廣大學者和醫務人員進行長期探索與實踐才有可能找到最佳的解決方案。
作者：陳宏偉 單位：湖南省岳陽市中心血站
[參考文獻]
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