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[摘要]基于預算的公立醫院成本費用目標管理，兼具年度預算的資金管控與月度目標的執行進度管控，其信息系統設計的關鍵點是數據信息抓取、傳遞、回饋、監督，形成事前預算、事中分析執行、事后反饋的成本費用管控模式，實現提質、增效、降耗的管控目的，使公立醫院的發展由“規模擴張”型的成長階段平穩過渡到精細化、質量效益型的成本管理階段。
[關鍵詞]全面預算；成本費用；公立醫院；目標管理
2015年5月，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號），提出要強化公立醫院精細化管理。2018年9月，《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》對創新預算管理方式提出了“更加注重結果導向、強調成本效益、硬化責任約束”的總體要求。隨著醫藥衛生體制改革的持續深入，加強成本費用精細化管理，保持成本費用地區性優勢，是公立醫院持續、穩定、健康發展的必由之路。本文基于全面預算管理，搭建預算與成本費用核算的橋梁，提出成本費用目標管理的方法，形成以年度預算為上限的結果管控和以月度目標為標準的過程管理相結合的管理模式，強化成本費用預算的約束力。
1全面預算管理
20世紀70年代，美國的威爾士教授提出，“計劃職能、控制職能、調整職能，是全面預算管理的三大職能”[1]。目前，對全面預算管理的職能，理論界普遍認同的是———規劃、溝通與協調、監控、評估。對公立醫院而言，全面預算管理覆蓋人、財、物全部資源，可以為決策層制定發展戰略提供量化依據，為業財融合提供平臺，為績效考核提供標準[2]。根據《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》（國衛財務發〔2020〕30號），公立醫院的全面預算管理組織架構包括：預算管理委員會、預算管理辦公室、預算歸口部門和預算科室（見圖1）。預算管理委員會負責審議相關政策、制度、程序，年度預算編制、調整方案，預算執行報告、決算報告等重大事項；預算管理辦公室牽頭負責全面預算管理日常工作；預算歸口部門負責歸口項目的預算審核、匯總、執行監控等；預算科室負責本科室預算的編制、執行、分析、控制等。
2成本費用目標管理的方法及流程
成本費用的預算編制是全面預算管理的一部分，是一種事前規劃；成本費用的實際執行數據是一種事后結果，成本費用目標管理就是兩者的橋梁。通過成本費用目標管理，建立橫縱結合且全過程的內部控制管控體系，兼具約束力與調整彈性?？v向維度包括成本費用事項的預測、執行進度計劃、核算、分析、考核與獎懲；橫向維度要依據事項的執行進度將年度預算分解為月度預算，即以年度預算為資金管控上限、以月度預算為執行目標值，與實際成本費用比較分析，查找差異原因，或擬定管控方案，改善現狀，或進行預算調整，修改目標值（見圖2）。
2.1設定成本費用管制項目
對公立醫院的成本費用，依據必要性、重要性原則，可劃分為管制項目、不實施成本費用管制項目。管制項目按管理職能，可劃分為各部門管制項目、歸口部門管制項目；按內容性質，可劃分為人力成本、物資消耗及日常事務費用。其中，人力成本包括薪資、加班工資、外包服務費等，物資消耗包括衛生耗材、藥品，日常事務費用包括境內外出差旅費、維修（護）費、文具用品、紙張費、市內車費、工作餐費等。
2.2設置成本費用管制基準檔
2.2.1成本費用管制的部門層級設定
按照管理職能、管轄范圍建立分層級的成本費用管理模式，設定部門層級成本費用管制基準檔，既能實現最小核算單元的數據歸集及呈現，又能實現部處（科）層級、醫院層級的匯總呈現。
2.2.2成本費用管制的目標值設定
成本費用的月度及年度目標值即為醫院各管制項目的月度及年度預算，一般在當年11月之前完成下一年度預算編制工作。
2.2.3成本費用管制的異常基準設定
人力成本、物資消耗及日常事務費用的目標值與實際成本費用的差異率或差異額在一定標準以上，需進行分析檢討，解釋說明差異原因。對此，既可制定適用于全部管制項目的統一標準，也可分別制定各管制項目的不同標準。
2.3分析成本費用管制項目差異
成本費用目標管理作業可實現各管制項目的實際成本費用與本年度目標值、上一年同期實際值的差異對比。對差異率或差異額在一定標準以上的管制項目，醫院主責部門應進行分析檢討，查找差異原因，落實整改，或考慮必要性、緊急性原則，依照簽準流程進行預算調整，修改目標值。
2.4建立逾期跟催機制
每月初財務報表出具完成后，醫院應設定成本費用管制項目差異分析的完成時限，對逾期的具體業務人員及主責部門，落實逐級跟催機制，例如逾期10天，跟催至具體業務人員，逾期20天，持續跟催至主責部門主管，逾期一個月，持續跟催至分管院級領導，從而保證作業時效。
3信息系統設計的關鍵點
3.1數據信息抓取
醫院成本費用目標管理的信息系統，以明確管制項目類型為前提，設計數據信息抓取原則。數據信息中各管制項目附帶的部門屬性層級不同，要實現數據歸集、匯總功能，就需建立部門層級基礎檔，維護管制項目與部門之間多對多的關系；然后根據管制項目、部門屬性，從人力資源系統-薪資作業、物資管理系統-物資領用、財務管理系統-一般費用報銷作業中分別抓取人力成本、物資消耗、日常事務費用等數據信息，實現人、財、物信息的閉環控制與精細管理。
3.2數據傳遞流程
建立數據傳遞流程，設置授權人基準檔，實現信息系統的逐級核簽、退回及逾期跟催機制。一般情況下，醫院授權人基準檔應授權一名部門業務人員、部門主管及分管的院級領導，以維護部門與各層級授權人之間一對一的關系，明確數據傳遞路徑。如設計核簽流程：部門業務人員作分析檢討、說明差異原因后，呈簽至部門主管復核；部門主管確認無誤后，呈簽至分管的院級領導審核。
3.3數據回饋、監督機制
為形成有效的閉環管理，需要建立數據回饋、監督機制。一方面，在成本費用數據呈現時需根據部門權限提供管制項目實際執行數據的相關原始明細，供主責部門查詢、下載，作為差異原因說明的數據基礎。另一方面，主責部門根據原始明細數據，對財務管理系統的數據處理結果進行查驗，從而實現醫院內部的相互監督、相互稽核，形成良性循環（見圖3）。
4成本費用目標管理的成效
4.1符合行業績效考核要求
為深化公立醫院改革，推進現代醫院管理制度建設，2019年國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號），在全國范圍內啟動三級公立醫院績效考核。2020年國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合相關部門，對全國2398家三級公立醫院開展了績效考核監測分析，以不斷提升公立醫院的醫療服務和運營管理能力。成本費用目標管理呈現的直觀量化數據，最終與行業績效考核要求相契合[3]，能有效促進公立醫院優化內部流程，降低成本費用，提供優質診療服務，提高業務水平及患者滿意度。
4.2樹立成本費用控制理念，人人參與成本費用管理
提高醫療質量及效率、降低成本費用，是市場經濟體制下現代醫院管理的重中之重。通過成本費用目標管理，強化了全員節約和控制成本費用的管理理念，醫院員工既是成本費用的消耗者，也是成本費用的管理者[4]，比如：因加班工資差異，主動去關注部門內人員的工作量是否飽和、是否需要調整，以提高工作效率；因計算機耗材差異，主動去關注打印機墨盒的使用，思考是否可簡化部分紙質文件，實現無紙化辦公；因市內車費的差異，主動去思考是否可建立鼓勵綠色出行的政策及獎勵機制，等等。人人參與成本費用管理，使醫院的發展由“規模擴張”的成長階段平穩過渡到“質量效益”的成本時代。
4.3形成結果與過程雙管理模式，提高醫院的經濟運行效益
隨著全面預算管理的鋪開，大型公立醫院越來越重視預算的整合性和全面控制約束力。基于全面預算的成本費用目標管理，兼具年度預算的資金管控與月度目標的執行進度管控，形成結果與過程的雙管理模式[5]，有助于提高醫院的經濟運行效益。如我院物資倉儲實行主庫、二級庫兩級庫房模式，分為計價材料/藥品、不計價材料/藥品兩類進行核算，通過成本費用目標管理，逐漸理順了內部流轉流程，對高值衛生耗材實行追蹤管理，2020年百元醫療收入（不含藥品收入）衛生材料支出較2019年下降2.17元，降幅4.68%。
4.4為醫院精細化管理提供有力的數據支持
基于全面預算的成本費用目標管理，不僅集數據信息的歸集、分攤、核算、匯總等功能于一體，還能及時反饋給業務部門，供其查詢、檢討。同時，管理數據來源于財務數據，業務部門可監督稽核財務核算的完整性與準確性，形成“業務數據-財務數據-管理數據”的閉環管理，建立了一套相互監督、相互稽核的數據傳遞模式，為醫院精細化管理和戰略決策提供有力的數據支持。
作者：楊艷 沈際勇 單位：北京清華長庚醫院