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摘要：2009年，新一輪醫改正式施行，醫藥衛生體制改革持續推進，至2017年公立醫院綜合改革全面推開。2021年，兩會出臺“十四五”規劃，其中明確指出深化醫藥衛生體制改革的具體內容，以公立醫療機構為主體，加快建立現代醫院管理制度，深入推進改革進程。成本控制是新醫改背景下公立醫院的必然選擇，而在諸多因素的影響下，目前醫院成本控制仍不盡人意，為此必須加強醫院成本精細化管理。本文對公立醫院成本精細化管理以及其實施必要性進行概述，分析了新醫改對醫院成本管理帶來的影響以及存在的問題，從多個方面討論實踐策略，旨在為各醫院加強成本管理提供借鑒與參考。
關鍵詞：新醫改；公立醫院；成本精細化管理；問題；策略
公立醫院是我國醫療衛生體制改革的先鋒，在新一輪醫改逐步深化的今天，醫院傳統經營模式顯然已無法滿足醫改提出的各種新要求?，F如今，公立醫院重點關注如何落實新醫改政策、如何降低成本實現“開源節流”、如何在合理控制成本的同時提升醫療服務水平。本文基于這樣的背景，以新醫改政策為指導，重點研究公立醫院成本精細化管理，通過加強成本管理，將有限的資源集中整合、合理分配，確保資源使用效益并提高醫院運營效益，提出改進成本管理的建議與策略，以期幫助并指導各醫院進一步完善成本管理，有序達成醫院經營目標。
一、公立醫院成本精細化管理概述與實施必要性
（一）公立醫院成本精細化管理概述成本精細化管理，是堅持細化成本理念，以財務管理技術為主，采取一系列可行措施，優化資源配置，達到成本最低化的目的。公立醫院成本精細化管理覆蓋范圍廣泛，涉及內容繁多，具有全員性、過程性、規范化等特點，只有自上而下推廣，強化醫院管理層到基層醫務人員的成本意識，將精細化理念貫穿于醫療服務項目始終，建立規范化的管理標準，才能將其作用與優勢充分體現出來。
（二）公立醫院成本精細化管理的必要性
1.改革醫院運行機制的必然需要公立醫院實行成本精細化管理，打破傳統思維禁錮，創新成本管理模式，在豐富精細化實踐經驗的前提下，建立科學的分配制度，優化資源配置，提高資源使用效率與工作完成效率，促使醫院運營機制的進一步改革。
2.新醫改對成本管理的硬性要求新醫改背景下，國務院多次召開會議，針對醫療保障制度改革出臺政策文件，對醫院預算管理、成本控制等要求嚴格。對公立醫院而言，因本身屬于特殊事業單位，加上全面實施政府會計制度，都對醫院成本管理提出硬性要求，必須積極提升成本管理的精細化成本，提高成本運行效率。［1］
3.新政策對成本管理造成影響支付方式大變革，新政策陸續出臺，公立醫院正面臨嚴峻挑戰。支付方式已經發生變化，建立適用不同疾病的多元化支付方式，充分考慮醫療服務成本，結合病種確定支付標準，避免費用轉嫁，減輕個人負擔，規范醫院醫療行為。新醫保政策下，支付方式改革對固有盈利模式造成直接沖擊，也對醫院成本管理造成直接影響，公立醫院必須跟隨改革進程，準確計算成本，同步提升醫療服務質量并降低成本投入，逐步解決群眾“看病難、看病貴”的難題，基于此健全成本管理體系。
二、公立醫院成本精細化管理存在的問題
（一）成本費用核算不準確
醫院財務科室工作繁雜，具有經濟管理職能。為了加強成本核算，公立醫院組建專門的核算小組，引入雙層核算模式，按照科室劃分核算單位，但仍存在成本費用核算不準確的問題，原因主要是因成本核算制度過于滯后，核算方法單一，部分核算項目未細化，導致核算結果可用性與參考價值偏低。在成本分攤方面，有的醫院僅以患者數量、公攤面積或收入比例等為標準，無法確保成本分攤的真實性與合理性。還有部分醫院按照成本發生地進行成本歸集，忽略成本收益性，導致科室成本虛高（低）現象普遍存在。另醫院財務科室并未對成本費用展開全過程的控制與監管，只是完成簡單的成本數據歸集工作，成本分析深度不夠，更是未能探究成本因素。
（二）缺失成本預算管理
預算管理是成本控制的重要方法之一，全面預算是確定成本指標的根本依據，有助于實現節省開支、降低成本的目的。但目前部分醫院卻缺失成本預算管理，主要是因對成本預算的認知不清晰，未能貫徹全面預算理念，僅由財務相關人員參與預算管理工作，導致預算編制不科學、成本預算制度建設松散、預算事中控制與執行不力，無預算或者超預算的情況時有發生，且無法及時處理預算與實際相脫節的問題，影響到醫院的整體運營。［2］
（三）成本考評機制不完善
建立成本考評機制的主要目的是提升醫院醫務人員的工作積極性，端正醫務人員工作態度，將考評與激勵建成相對接，引導醫院全體職工為實現預算目標而奮斗。然而實際上，部分醫院的成本考評機制并不完善，歸根結底是因對成本控制不夠重視，成本考核意識薄弱，成本數據運用不足，將考核標準與義務人員個人負擔成本相連，體現出商業性質，與醫院自身屬性不相符。有的醫院考核方式偏重于經濟效益，考核指標單一，導致某些人員為達成業績指標而做出違規違紀行為。以A公立醫院為例，雖及時將成本核算納入考評體系，但所設置的成本指標過于模糊，占比偏低，未能將科室成本公開，根本無法將考評的激勵與約束作用發揮出來。
（四）成本管理體系不健全
從本質上分析，公立醫院成本管理是一項系統性、綜合性的工作，所涉及的內容眾多，因此醫院應建立健全成本管理體系，涵蓋成本預測至成本考核的每一環節。但是據實際調查可知，如今醫院成本管理體系還存在漏洞，并未考慮多種因素，成本管理效果不佳。分析具體成因，在展開成本管理相關工作時，多數醫院將重心放在成本核算，未能形成事前、事中、事后的管理體系，難以對各環節實行全方位的控制與監管，最終導致成本管理的實際效用不能得以體現。除此以外，源于公立醫院具有公益性，承擔社會服務職能，由于國家政策與財政資金的支持，使得醫院財務人員對成本管理的認知有失偏頗，更是不利于全面成本管理體系的構建。
（五）信息化建設有待加強
“互聯網+”時代，大數據、人工智能等數字技術在各個領域得以應用，智能財務也成為傳統財務改革的必然趨向。新時期，公立醫院陸續搭建信息化系統，初步實現財務信息化與智能化。然而在成本管理信息系統搭建與應用方面，還是陷入信息化建設不足的困境中，這主要是因為醫院本身組織結構龐大，收支體系極為復雜，將其中各項內容納入到成本管理當中是無法在短期內完成的工程。而醫院目前的信息化系統多是獨立存在，各系統之間銜接不足，信息共享不到位，對不同系統項目收支情況的匯總工作耗時長，工作效率低，同時數據信息的時效性也不能保證［3］。成本數據收集多以財務記賬憑證與各科室提供信息為主，對信息技術、信息系統應用不足，制約醫院成本精細化管理的具體實施。
（六）缺乏成本管理專業人才
成本精細化管理需要以高素養、高水平的專業人才為根本支撐。但當前公立醫院缺失成本管理方面的專業人員，一方面現有財務工作人員思維方式局限于傳統財務會計，僅熟練于以歷史成本為核心的會計實務，對新知識、新理念、新方法的接受程度不足；另一方面，少數醫務人員具有強烈的成本意識，從整體層面分析醫院還未能上下統一支持意見，成本管理工作還是由財會人員負責。以S公立醫院為例，該醫院正處于由二級甲等向三甲醫院升級的關鍵階段，積極推進成本管理改革，卻沒有配置足夠的專業成本管理人力資源，具體實踐中改革進程緩慢，主觀認知程度偏低。是因S醫院忽略專項培訓，未能配置專職成本管理人才，成本核算工作水準低，無法實施成本精細化管理。
三、新醫改背景下公立醫院成本精細化管理實踐策略
（一）精細成本核算制度，構建核算管理體系
針對成本核算不準確的問題，公立醫院應當分析具體原因，從實際出發，精細成本核算制度，構建核算管理體系，確保各項制度的貫徹實施，體現成本核算的準確性，優化成本核算方法。例如，某醫院引入分類管理模式，建立資產明細表、定期盤點、清查，及時發現其中是否存在問題，經上報與審批后加以處理。該醫院完善職能部門，明確細化各個核算項目，并以嚴謹的管理制度為保障，規范從采購到處置報廢的整個流程，加強成本管控，降低成本支出，逐漸營造良好的制度環境。重新梳理醫療活動，分析其與成本費用間的關系，展開動因分析，規范成本核算方式。根據細微到細小的核算單位進行成本核算，如人力成本核算、藥品核算、水電費核算、折舊核算等。細化病種，引入DRGs思維，按照不同病種進行精準化成本核算，詳細記錄患者信息，上傳至資料庫，完善就診策略，為成本精細化管理打牢基礎。此外，該院在長期的實踐中不斷創新，構建了四級核算體系，精準核算成本費用消耗，最大限度降低科室成本。
（二）重視成本預算管理，貫徹全面預算理念
公立醫院應強化醫院全體職工對預算的認知，將全面預算理念貫徹至所有科室、所有醫療服務項目中，建立全面預算管理體系，更加重視成本預算管理。新醫改下，實現“開源節流”是公立醫院的關注重心，通過實施全面預算管理，可將有限的資源集中整合、優化配置，提高資源使用效益。醫院應從以下幾點做起，進一步優化成本預算管理：第一，遵循“上下結合”的原則，建立全面預算管理制度，加大內部宣傳力度，將涵蓋預算編制、預算調整、預算執行等的管理制度手冊下發至各科室；第二，完善治理結構，重新優化預算編制流程，實行“兩上兩下”，層層遞進、多級審批，經審議通過之后下達正式預算至各責任主體；第三，加強預算調整控制，嚴格按照《內控規定》的相關條例，不得隨意調整，由于客觀因素影響而不得不調整的按程序報批，切勿出現越級審批等類似現象；第四，重視事中控制與事后考核，規范審核環節，對預算執行過程進行全方位的跟蹤監控，及時發現是否存在預算與實際相脫節的問題，同時針對事后考核加強管控，逐步落實獎懲措施［4］。
（三）完善成本考評機制，強化成本控制意識
公立醫院在建立成本考核機制時，必須結合自身特殊屬性與現實情況，從多維度出發，強化成本控制意識，使得醫院由上至下都明確個人成本管理責任。成本考評中，應將科室成本核算結果納入考評體系，設置針對性的考核指標，將此類指標在整個指標體系的比重提高，以此促使醫院更加重視成本控制與管理。構建有效的考評制度，績效考核應覆蓋成本管理的各個環節，將成本管理與醫院業務相整合，加強精細化控制，創新激勵手段，對接考評與薪資獎勵、職位晉升等，鼓勵醫院職工加強成本控制的積極性。
（四）健全成本管理體系，提高成本管理效率
健全成本管理體系，是有序展開成本相關工作的前提與基礎。公立醫院應以精細化理念為核心，健全成本管理體系，提高成本管理效率。以某三甲公立醫院為例，該院設立成本精細化管理組織，由各科室負責人組成，是成本管理的權威機構，負責制定規章制度、確定管理目標、監督執行進度等。該院立足于本院實際，根據運營特點，調整原有的成本管理制度，在此基礎上增設成本超支預警機制、成本風險評估機制等，關注全過程、全周期，事前完成預測成本、分析內外影響因素、制定決策與實施計劃等工作；事中完成跟蹤監督、指導、發現問題、及時整頓等工作；事后完成考核評價、獎優罰劣、總結分析漏洞與短板、提出改進方案等工作，逐漸形成PDCA循環模式，持續優化成本精細化管理。
（五）加強信息化建設，搭建綜合信息平臺
公立醫院應加強信息化建設，搭建綜合信息平臺，注重各系統之間的相互對接與信息資源共享，以信息技術為主要依托，作為實現成本精細化管理的基本工具。醫院可構建數據信息中心，整合財務系統、HIS系統等，打通系統之間的信息與溝通，實現數據共享與高效傳遞，消除“信息孤島”現象。并利用大數據全面收集成本相關數據，減輕工作壓力，提高工作效率，同時避免再出現因信息不準確、傳遞效率慢等引發的問題，將所有信息集中反饋，便于動態了解收支情況，有序展開成本核算、成本審計等工作，達到成本精細化管理的要求。為進一步進行成本精細化管理，醫院可引入SPD管理平臺，采用先進的技術架構，實現對耗材的實時跟蹤、查詢、信息反饋、統計與追溯等功能，并在醫院的支持下，實現與醫院HIS、HRP等系統對接，實施全程自動化、可視化、可追溯的精益化管理閉環。除此以外，借助信息技術的高效率、高質量分析，準確判別工作量，基于此合理調配資產、資源等。
（六）培養復合型成本精細化管理人才
知識經濟時代，公立醫院應當加大培訓力度，培養高素養的復合型成本精細化管理人員，組建一支更加專業的管理團隊，不僅熟悉醫療業務，精通財務，而且還要熟知管理學、經濟學等，熟練操作各種信息軟件，繼而提升醫院成本管理效果［5］。首先，公立醫院建立長效培訓機制，與時俱進，更新培訓方案、擴充培訓內容，引進新型成本管理理念、技能以及方法，通過培訓提高醫院相關人員的綜合水平，提升成本核算精細化程度，同步促使醫院運營管理達到更高水準。其次，明確職能劃分與橫向、縱向協作，將成本精細化理念貫徹至實際行動中，增強醫院職工的責任意識、團隊意識。再次，崗位設置時，考慮醫院戰略發展目標以及新醫改對成本管理的影響，從前瞻性視角，制定長遠規劃，培養均衡性人才，確保他們可勝任本職崗位，并可從專業角度針對本院成本管理提出更多建議。
四、結語
綜上所述，新醫改背景下，實施成本精細化管理是我國公立醫院最為主要的一項任務。本文從基本概念著手，對成本管理的必要性加以探究，分析了新醫改帶來的影響，提出成本精細化管理的問題主要有成本費用核算不準確、缺失成本預算管理、成本考評機制不完善等，積極探尋可行的完善策略，建議從精細成本核算制度、重視成本預算管理、完善成本考評機制等方面做起，貫徹實施成本精細化管理，優化資源配置，發揮醫療資源的實際價值，增強醫院核心競爭力，履行社會服務職能，從而進一步推動醫院的可持續發展。
作者：鄧禮儀 單位：中山市三角醫院