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摘要：醫療服務新的支付方式改革需要以成本為依據，這就要求醫院要重視成本管理，細化成本核算模式。國家醫療服務價格和成本監測工作的開展，對醫院成本核算工作起到了積極的推進作用，借助成本監測工作發現問題，找到切合醫院實際的提升成本精細化管理的具體做法。
關鍵詞：成本監測；成本精細化；問題；具體做法
引言
基本醫療保障制度是醫藥衛生體系的重要組成部分，涉及誰來支付醫療費用的問題，是醫改的重要領域之一。隨著醫改的不斷深入，醫療服務的補償方式已經逐漸被財政的定向撥款或差額撥款所取代，公立醫院必須參與到市場競爭中，在保證醫療質量提高醫療收入的同時促進醫院成本的精細化管理，不斷提高醫院的經濟效益。但是當前公立醫院的醫療服務價格受國家政策影響，在技術勞務價格方面總體偏低，因此在國家層面進行以成本為依據的支付方式改革需要建立一套全國統一、真實有效的醫療信息系統。國家衛健委財務司在2012年9月開始創建價格成本監測網絡，本文主要對醫院在成本精細化管理方面存在的不足進行分析，借助醫療服務價格和成本監測工作的開展，提出切合醫院實際的提升成本精細化管理的具體做法。
一、醫院成本精細化管理存在的問題
（一）成本數據信息的質量偏低
隨著信息數字化管理的發展，對成本數據的信息質量要求也越來越高，成本數據信息要求在盡可能短的時間內，完成數據的歸集、處理和傳遞，要準確反映成本的消耗水平，首先要保證成本形成各環節的基礎數據完整準確并且可追溯。醫院的成本核算涉及多科室多部門多個環節，一個基礎數據可能由好幾個部門共同填報，或是多個部門分別填報一個基礎數據，數據不唯一，難追溯，成本數據信息的質量總體偏低。
（二）成本核算的費用分攤方法不夠規范
在開展成本監測工作之前，我院的成本核算管理模式較為單一，成本核算的范圍大多僅涉及直接費用，成本只對直接成本核算到科室，對于公用費用并未進行科學合理的分攤，而是直接記入醫療或是管理的其他科室，沒有再做進一步的歸集和分攤，由于費用支出的項目種類較多，沒有制定統一的分配標準和分攤方法，無法準確歸集各項目或各病種消耗的成本。
（三）醫院財務管理信息化水平不高
成本核算數據量多且復雜，在沒有信息系統支持下采取的手工統計核算，耗費大量人力物力和時間成本，得出的成本分析結果還很難追溯產生異常數據的環節。我院的成本核算系統尚不完善，成本核算還沒有貫穿到醫院各科室，因此，為了提高成本核算的質量和效率，需要將各個獨立的信息系統進行整合，加強各子系統和數據庫之間的互聯操作，實現各系統數據之間的共享。
（四）成本分析管理體系不夠完善
成本分析是一個PDCA不斷循環改進的過程，每年在編制預算時即對醫院來年的成本進行預測，預算報銷系統則可以控制執行中的成本，為每個指標設置預警臨界值。對成本的執行結果進行評價，橫向縱向查找成本異常的原因，結合考核機制提出解決辦法，同時優化管理流程，重視成本控制。但由于沒有設置專崗，對成本的分析和考核的重視度不夠高，分析模板比較單一，創新性不夠，切入分析的角度偏少，成本分析和成本控制的隨意性比較大。
二、借助成本監測工作，優化成本精細化管理的具體做法
（一）借助成本監測工作，不斷歸集維護數據的標準體系
監測網絡的各網絡成員單位要按照國家統一的數據信息標準上報數據，首先，確定醫療機構成本核算單位，在《醫療機構診療科目名錄》的基礎上加上醫技科室、管理科室和后勤科室。我院嚴格按照定義要求對成本核算單元進行了重新設置，確保HIS系統、財務賬務系統、物流系統、工資系統里的科室代碼和成本核算單元一致，有效提高了數據之間的對接，實現了統計口徑的標準化。其次，成本監測系統里表6《醫療機構科室成本基本情況年報表》要求填報各科室人員數量、科室面積、收入和直接成本等內容，在開展成本監測工作之前，我院對于科室人員數量、面積等可以提供成本分攤標準系數的數據并未進行歸集和維護。從2014年開始，我院以科室層級為單位，要求相關科室通過各信息系統按月歸集維護日常成本數據，人事科負責維護科室人員，總務處負責科室面積等，日常成本數據的歸集逐步常態化和規范化。同時，對人員庫進行多維度的設置和維護也是我院數據字典里的亮點，為了確保員工工號的唯一性，對人員的工號和工資號進行了統一，統一工號后的人員庫實現了跨系統多維度的查詢引用功能，輸入工號即可查詢工資系統的收入、人事系統的職稱信息等。因此，借助于成本監測上報的數據要求，我院建立完善了一套與財務年報、會計制度、病案首頁相銜接的多維度的科室、人員、資產等數據字典，并持續規范數據的收集工作，不斷加強數據的管理共享和應用，為醫院進一步的成本核算奠定了良好的基礎。
（二）借助成本監測工作，規范細化成本分攤方法
開展成本監測工作以來，我院逐步建立完善起來的數據庫為成本數據的歸集提供了更多的分攤標準。在完成數據的收集準備工作后，要對收入和成本的數據進行歸集。通過HIS系統，不同的收費項目歸屬不同的科室，如手術治療收入對應到執行科室，檢查化驗收入按比例匹配開單科室和執行科室。在成本的數據歸集方面，直接成本在科室物資申領、維修申請、工資發放等環節在各個系統中直接生成，在財務人員編制會計憑證時直接對應到相關科室。固定按月開支的成本采用先預提再沖銷的方法提高成本核算的準確性和可比性。公用費用支出則采取先歸集再分攤的方法，編制《成本費用分攤標準表》，明確分攤標準。例如水電費按照科室面積分攤，洗滌費按照科室醫護人員數量確定分攤參數等。確定標準化的分攤方法后，進一步細化了我院的成本核算，月均分攤物業費、水電費、洗滌費等各類費用可達四五百萬，明顯提高了成本核算的精細化水平。同時，我院的科室成本是門診和住院合并記賬，監測系統里的表6要求按照人員比例對各項成本進行分攤計算后確定門診和住院成本，這又進一步細化了我院的科室成本核算工作。
（三）借助成本監測工作，加快推進醫院信息化建設
監測網絡要求上報的7張報表數據幾乎都來源于信息系統，因此，醫院信息化的建設水平對于上報報表的數據質量發揮著重要的作用。近年來，我院不斷加大對信息建設的投入，2015年上線HRP系統，集成了固定資產、物流管理、工資系統等各模塊，財務信息系統在集成系統的基礎上又涵蓋了預算、財務、成本等各系統，財務信息平臺逐漸實現多維度一體化。2018年又開始對HIS系統進行全面的升級更新，信息化水平得到明顯提升，財務部門可以對所有相關責任科室的成本數據進行直接的采集，對醫院的成本控制情況進行實時監控，成本核算實現了信息化高效管理。
（四）借助成本監測工作，建立健全成本分析管理體系
在形成全國統一的數據信息標準后，監測網絡創建了全國統一的成本核算體系，其生成的成本監測報告可以為全國醫療服務價格和成本政策的制定提供依據。報告以數據分析為載體，對醫院的資源配置情況、醫療服務價格項目使用頻次情況、醫院工作量、醫藥費用情況和收入成本進行分析，從多個維度對數據和結果然后進行分析排序，既有本院歷年數據的縱向對比，也有本院和本省、全國同等級醫院數據的橫向對比，拓寬了我院分析的方法和思維，改進了我院的成本分析報告。利用監測報告的數據，可以為項目成本和病種成本的核算打下基礎，在科室成本核算的基礎上，根據考核指標細化科室的績效目標，例如對于平均住院日的考核，我院從按科室考核，逐步細化到按病種考核。結合監測報告三年的數據，制作出趨勢圖，對標全國、全省先進的指標，找出差異，如在對比全國、全省數據上，發現我院手術例數少于全國和全省平均，促使我院加大了對外科系統的支持力度，近幾年我院胃腸外科、脊柱外科、心胸外科等外科系列科室在醫院的支持下，業務水平和業務量均得到了較大幅度的提升。同時對于高出全國和全省平均水平的成本項目，我院也采取各種措施進行控制。我院逐步建立了一套科學有效的橫向管理和制約機制，不斷尋找成本控制的有效途徑，提高醫院的運營效率。
結語
醫療服務支付制度從按項目付費為主逐漸向按DRG多元復合型的支付方式轉變，醫療服務的定價越來越需要精準的成本分攤和核算。在醫療服務價格不可調控的前提下，提高醫院的運營效率除了增加醫院的收入外，更為重要的是對成本進行控制，而成本的精細化核算是進行成本控制的前提和基礎。在開展成本監測工作的幾年里，我院充分利用監測數據的全面性和準確性，不斷加大醫院信息化建設的投入，把成本核算和精細化管理結合起來，構建成本評價和考核體系，努力為群眾提供醫療服務價格更低、服務水平更優的醫療服務。
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作者：陳翠芬 單位：福建省龍巖市第一醫院