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摘要：深化醫改以來，各地基層醫療衛生工作取得長足進步，基層醫療衛生機構績效管理作用不斷彰顯。本文以筆者所在區基層醫療單位為研究對象，針對目前績效管理的公益性和盈利性有效平衡不夠、單位考核到員工考核完整承接不夠、績效考核與薪酬激勵關聯不夠、貧富單位統籌調控力度不夠的難點，提出完善單位績效管理體系、細分績效指標到科室和個人、建立健全調動員工積極性的薪酬體系、全區基層醫療機構共同富裕機制的對策，希望為此類具有公益性質的事業單位的績效管理提供參考。
關鍵詞：基層醫療衛生機構；績效管理；績效考核
1引言
深化醫改以來，各地基層醫療衛生工作取得長足進步，群眾的獲得感和滿意度不斷增強，基層醫療衛生機構績效管理作用不斷彰顯。本文以筆者所在區基層醫療單位為研究對象，希望為此類具有公益性質的事業單位的績效管理提供參考。
2基層醫療衛生機構績效管理的背景和意義
2.1基層醫療衛生機構績效管理的背景
為適應社會政治和經濟發展的需要，國家對基層醫療機構進行了機構改革。由于既承擔公益性質的基本公共衛生服務，又按照政府確定的公益服務價格提供基本醫療服務，所以基層醫療衛生機構被確定為公益二類事業單位。2020年8月，國家層面出臺了基層醫療機構績效考核的指導意見，省市級相關部門結合實際進行相應細化完善，區縣級相關部門組織實施。以筆者所在區為例，全區共有11個公辦社區衛生服務中心，都是差額撥款的公益二類事業單位，基本參照指導意見開展績效管理工作。
2.2基層醫療衛生機構績效管理的意義
指導意見中明確了基層醫療機構績效評價指標體系包括服務提供、綜合管理、可持續發展和滿意度評價等4個方面42項指標。通過服務提供績效評價可以使基層醫療機構更加明確其功能定位、提升服務效率、保障醫療質量；通過綜合管理績效評價可以提高基層醫療機構經濟管理和信息化管理水平；通過可持續發展績效評價可以使基層醫療機構的人力配置和人員結構更加合理，使員工行為更加積極主動；通過滿意度績效評價可以改善醫患關系，增強老百姓的獲得感。
3基層醫療衛生機構績效管理現狀及難點
3.1基層醫療衛生機構績效管理的現狀
筆者所在區基層醫療機構的績效是以國家指導意見為基礎，按照省市區績效考核方案執行。以基本公共衛生經費為例，省市區根據績效考核方案對下一層級考核，績效評價結果直接影響相關經費的撥付。一般單位層面的績效指標和科室層面的績效指標，基本對照區績效考核方案執行，不會單獨根據單位的具體情況再次制定具有自己特色的績效指標體系。員工績效層面，一般參照事業單位編制人員的管理方式，采取民主測評的方式評價員工工作業績。員工的薪酬雖然按照崗位設置，但是獎金的發放與基層醫療機構的單位層面、科室層面、員工自身層面績效評價結果聯系不是特別緊密。
3.2基層醫療衛生機構績效管理的難點
3.2.1公益性和盈利性有效平衡不夠
基層醫療衛生機構具有基本醫療服務和基本公共衛生服務兩項職能。基本醫療服務滿足人民群眾各種小病基礎檢查、治療、療養的需求，這是基層醫療機構盈利的基礎。基本公共衛生服務是國家針對當前人民群眾尤其是婦幼、老人、慢性病患者等重點人群存在的主要健康問題提供的免費公共衛生服務，具有公益性的特點?；鶎俞t療衛生機構要在保證盈利的基礎上實現基本公衛的公益性社會功能。目前基層醫療機構的單位績效都是以指導意見中的42項指標作為其績效管理的最高層績效目標。指導意見中財務指標主要體現在經濟管理指標的門診次均費用、住院次均費用、醫療收入變化情況、醫療服務收入占比、收支結余、人員支出占業務支出比例。這些財務指標側重點主要在收入方面，對單位償債能力、運營效率等沒有涉及。所以，一些盈利不佳、現金流不充足的單位，為了保證正常運營和粉飾年底財務績效指標，會拖欠大量應付賬款和挪用專項資金的情況。盡管部分單位負債率高，但收入指標可能還可以。長此以往，公益性和盈利性指標之間平衡不夠，極有可能出現基層醫療單位無法持續運營和難以健康發展的情況。
3.2.2單位考核到員工考核完整承接不夠
單位層面的績效考核是以基層醫療機構整體為對象進行的績效評價。科室層面的績效是單位整體績效評價的分解和細化。每個科室基本能從單位績效指標中找到屬于自己科室的績效指標，以及單位績效貢獻的來源和績效管理需要努力的方向和目標。員工層面的績效考核和單位層面、科室層面的績效考核有較大差異。員工層面的績效考核分為領導和一般員工兩個層次。單位負責人與單位層面的整體績效考核能實現基本對照。盡管科室負責人應該對整個科室的績效考核負責，但是科室負責人和其科室一般員工的績效考核一般流于形式，沒有設計具體明確的績效指標。一般員工都知道單位績效考核的重要性，也能了解與自己相關的指標內容，但在具體應該如何實施、要達到什么程度、由誰擔當負責等方面都不是特別清楚明確。所以，員工層面的考核沒有完整全面的承接單位層面的考核，整個單位的績效考核目標無法準確執行到位，績效管理作用得不到有效發揮。
3.2.3績效考核與薪酬激勵關聯不夠
早在2018年，為切實保障和改善基層醫療機構工作人員的工資待遇，建立和完善長效激勵機制，提供基層醫療衛生公益服務水平，筆者所在區結合實際情況，參照事業單位工作人員收入分配制度改的要求制定了基層醫療機構工作人員收入分配方案。員工的工資分為基本工資和績效工資兩部分。基本工資包括崗位工資、工齡工資、津貼別和其他，績效工資包括基礎性績效和獎勵性績效。單位季度績效評價結果會影響員工基礎性績效工資發放，但影響幅度很小。年度績效評價結果影響年終獎勵性績效工資的發放。獎勵性績效工資包括目標管理考核獎和醫療績效。年終目標考核獎參照行政單位的分配方案執行，基本按照職務崗位類別統一發放。醫療績效工資是按照一定的比例的收入結余數確定發放總額，單位層面績效評價結果影響單位負責人分配系數，員工層面的績效評價結果影響員工的分配系數。員工的績效評價結果對醫療績效工資數影響很小，直接取決于單位負責人的管理風格。單位負責人為保證人員穩定性，員工醫療績效的差距不會很大，所以員工的績效評價結果與員工的收入關聯不夠緊密，員工做多做少一個樣，優不優秀一個樣，崗位重不重要一個樣，造成員工工作缺乏積極主動性。
3.2.4貧富單位統籌調控力度不夠
由于每個基層醫療機構的地理位置、經營業務、醫療水平各不相同，所以其運營能力和財務狀況良莠不齊。以筆者所在區來看，位于市中心的基層醫療機構，由于流動人口多常住人口少，且周邊三甲醫院等醫療資源豐富，其經營狀況一般都處于收支基本平衡狀態。位于郊區或鄉村地區的基層醫療機構，覆蓋常住居民多，周邊醫療資源較少且交通不便利，很多居民都會選擇就近就醫，所以其經營狀況一般會有所盈余。因此整個行政區域內，基層醫療機構之間貧富不均，當某些年份經營差的單位入不敷出時，只能通過向其他中心借款的方式度過危機，這種方式會一定程度上造成虧損單位不積極主動尋找改善方法和解決辦法。再者，為了防止貪污腐敗滋生，區衛生健康部門會在定期對基層醫療機構的單位負責人進行調動，這樣會造成盈利單位負責人不想到時給他人做嫁衣，當下該花就花，所以此類基層醫療機構平時費用支出不謹慎不節約，大手大腳?？偠灾?，由于區衛生健康部門對不同基層醫療機構的統籌調控不夠有力，造成全區基層醫療機構相互幫扶不夠，無法走向共同富裕的可持續發展的道路。
4基層醫療衛生機構加強績效管理的對策
4.1完善單位績效管理體系
首先，組建單位薪酬與考核管理領導小組。領導小組以單位負責人為組長、各科室負責人為成員，主要職能包括制定本單位績效管理的政策和制度、年度績效計劃和激勵計劃的制定，組織計劃執行與實施，年度績效評價結果與薪酬激勵的確定，協調解決日?？冃Ч芾韱栴}。其次，建立健全單位績效管理制度體系。以區衛生健康部門對基層醫療單位的各方面考核為主，同時結合自身單位的實際情況，明確本單位的績效管理的工作目標、工作程序、工具方法、信息報告等內容。針對最重要的績效評價指標設計，從單位、科室、個人三個層面，從上至下層層分解。單位層面的績效評價指標，從國家政府的對基層醫療機構的績效考核指標可知，更加強調的是其公益性的社會功能，對財務指標設計還可以進一步優化，增加償債能力指標、營運能力指標、盈利能力指標等。通過完善財務指標，可以了解企業的現金流、盈利、運營情況、償債情況等，有利于單位負責人和上級衛生健康部門評價單位的財務現狀和運營業績，同時還能更加客觀的評價單位負責人的工作成果，保證單位的更加健康的運行。最后，將設計的財務指標融入年度財務預算中，將其他指標有效的分解到科室和個人績效評價指標中。
4.2細分績效指標到科室和個人
單位薪酬與考核管理領導小組在制定年度績效計劃時，不僅要考慮到科室和崗位不同而導致考核指標的不同，而且可以合理使用關鍵績效指標法、平衡積分卡等工具來設計差異化的科室和個人績效指標。首先，根據業務性質和職能職責不同，將員工劃分至基本醫療類、基本公衛類、管理后勤類三種類型?；踞t療類按照崗位和職稱不同，可以分為各級各類醫生和護士?；竟l類按照服務內容不同可以分為婦保專干、兒保專干、慢病專干、流病專干等。管理后勤類包括辦公室、財務、藥房、食堂、保潔等。按照三種類型的不同，分別承接單位績效指標的不同模塊，制定不同的針對性的績效指標。其次，將三大類型的績效指標體系按照崗位職能不同細化分解到每個員工的年度績效指標計劃中，同時結合工作量大小、工作質量、出勤情況、綜合表現，嚴格制定考核辦法。單位制定的績效管理考核辦法要廣泛征求員工意見、經員工代表大會，薪酬與考核管理領導小組討論通過且公示，保證所有員工對自己的年度績效指標清晰明確。
4.3建立健全調動員工積極性的薪酬體系
目前筆者所在區的基層醫療單位的整個薪酬體系應用到績效管理評價結果的就是績效工資。績效工資中基礎性績效是為了保證整個基層醫療機構的人員穩定性，所以激勵效果不明顯。獎勵性績效工資設置的目的應該為了強化崗位，突出業績，注重向優秀人才及高技術含量、高風險和關鍵崗位傾斜，向醫務水平強、醫德醫風好、患者滿意度高的家庭醫生或醫務團隊傾斜，促進單位的健康發展。一方面，整個行政區域內的基層醫療機構應該建立統一標準的獎勵性績效工資分配方案，合理設置制定各類崗位各類職稱的績效考核加權系數，適當拉開差距，調動員工工作積極性。整個績效考核加權系數還要設置獎勵性績效調整系數，每年可以根據員工的評優評先等考核情況進行增減控制。只有設置統一的系數標準，才會避免出現同一崗位同一表現水平的員工在不同基層醫療單位收入差距大從而影響工作積極性。另一方面，將基層醫療機構的獎勵性績效發放總額與單位績效考核結果緊密關聯。獎勵性績效發放總額的確定按照不同類別人均標準從績效獎勵基金池中提取，人均標準按照單位績效考核結果分成一類、二類、三類分別設置。
4.4建立健全區基層醫療機構共同富裕機制
由于整個行政區域內各基層醫療機構經營情況各不相同，區衛生健康部門對不同基層醫療機構的加強統籌調控，建立區域性績效獎勵基金池，促進全區基層醫療機構相互幫扶走向共同富裕。首先，建立區域績效獎勵基金賬戶，規定每年各基層醫療單位按照當年收支結余數乘以一定百分比提取績效獎勵基金至區統籌賬戶。在設計之初，提取百分比應該是高比例，然后逐年遞減最后趨于平穩，這樣保證前期不穿底且在經濟形勢不好的年份薪酬發放平穩。其次，每年根據單位績效考核結果確定每個單位績效考核檔次，根據獎勵基金池可分配總額和全區基層醫療機構總員工數確定當年人均標準?？冃Э己嗽u價結果確定考核檔次不僅要看絕對數，還要考慮變化相對數如今年與去年的增長變化情況，這樣才能有效激勵經營現狀不好的單位努力改善。最后根據單位績效獎金標準和各員工的績效考核加權系數，確定各員工的獎勵性績效獎金。
5結語
綜上所述，基層醫療機構績效考核管理需要隨著經濟環境的變化而不斷完善改進。不管是整個行政區域的衛生健康管理部門還是基層醫療機構本身都需要定期回顧和分析績效管理整個過程，檢查評估績效評價和薪酬激勵的實施效果。這樣才能確?？冃Ч芾磉@個科學系統工具在整個基層醫療單位的管理中發揮它應有的價值，實現基層醫療機構的社會服務功能，且使其持續健康發展。
作者：肖姣芝 單位：長沙市天心區衛生健康局社區衛生指導中心
