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摘要：目的探討消化內鏡微創治療患者的護理風險管理效果。方法選取護理風險管理實施前后不同階段的消化內鏡微創治療患者分別作為對照組和干預組。對照組960例實施常規護理；干預組2040例實施護理風險管理，包括護理風險識別、評估、處理和評價4個階段的管理。比較兩組患者不良事件及隱患事件發生率、住院患者及醫生對護理工作滿意度。結果風險管理實施后護理不良事件及隱患事件顯著少于實施前，患者的護理滿意率顯著提高（均P＜0．01）。結論對消化內鏡微創治療患者實施護理風險管理，能夠有效預防和減少風險事件發生，提高護理質量和患者滿意度。
關鍵詞：消化內鏡；微創治療；護理風險；風險管理
消化內鏡微創技術已逐步成為消化內科獨特且成熟的治療手段，以其創傷小、花費少、效果好，深受廣大醫生和患者的歡迎。但隨著診斷性內鏡“多樣化”、治療性內鏡“擴大化”，內鏡診療技術的風險也隨之增加［1－2］。護理風險管理是對現有和潛在的護理風險的識別、評估、評價和處理，有組織、系統地消除或減少護理風險事件的發生及風險對患者和醫院的危害及經濟損失，以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法［3］，近年來應用于各科臨床護理中并取得滿意的效果。我科通過對消化內鏡微創治療患者實施護理風險管理，早期發現和處置護理工作中存在的安全隱患，取得較好效果，報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料。我院主院區消化內科共有病床140張，護士75人（含護士長5人），年齡22～49（29．6±6．3）歲。學歷：碩士2人，本科73人。職稱：副主任護師以上2人，主管護師16人，護師39人，護士18人。其中11人在消化內鏡中心工作。每年在我科住院行消化內鏡微創治療的患者3000余例。本研究將實施護理風險管理前（2018年7～12月）的960例消化內鏡微創治療患者作為對照組，實施后（2019年1～6月）2040例作為干預組。兩組患者一般資料比較，見表1。
1．2方法。1．2．1管理方法對照組按常規管理，內容包括：落實患者的基本評估工作，如生活自理能力、疼痛、跌倒／墜床高危因素評估等；根據醫囑對癥治療及護理，包括飲食護理、病情觀察及健康宣教；用藥治療及護理等；患者發生病情變化時及時通知醫生處理并書寫護理記錄；出院前做好出院指導工作。干預組實施護理風險管理，包括護理風險識別、評估、處理和評價4個階段［4］，具體如下。1．2．1．1風險識別組建科室護理風險管理小組，由1名?？谱o士長（任組長）、3名護士長及4名高年資護士組成。通過查閱文獻和對以往發生的風險事件進行回顧性分析［5－7］，確定消化內鏡微創治療的高危事件、高發時段、高危人群和關鍵環節。高危事件包括：誤吸、低氧血癥、出血、穿孔、異位栓塞、跌倒、壓瘡、交叉感染等。高危時段包括：術前準備12h、術后48h、術后5～7d等。高危人群包括：高齡患者及兒童、合并癥多者、遵醫行為差、四級手術、易過敏體質者等。關鍵環節包括：術前準備期、麻醉蘇醒期、術后轉運途中、病情變化時等。1．2．1．2風險評估通過頭腦風暴法，小組成員系統分析風險產生的原因，進行魚骨圖分析，見圖1。1．2．1．3風險處理制定以下護理風險管理策略：①健全護理工作制度、護理常規、工作流程、應急預案。如護理交接班制度、查對制度、手術核查制度、身份識別制度、危重患者轉運制度、危重患者護理查房制度、儀器管理制度、藥物管理制度、消毒隔離制度、護理人員培訓考核制度；誤吸急救流程，心肺復蘇流程，呼吸機、監護儀、除顫儀操作流程，壓瘡管理流程，消化道大出血、過敏性休克急救流程；停水、停電、停氣、跌倒／墜床等緊急預案。制定風險預警上報制度，落實三級質控體系，做好科室一級質控。質控護士每周檢查，護士長每個月不定期抽查及定期檢查，每個月1次全體護士集中評估、討論、分析，找出存在的護理風險問題，提出整改措施，并將結果及時反饋給當事人。②注重醫護人員的溝通能力培養。采用CICARE溝通模式，提高醫務人員溝通交流技巧。及時履行告知義務，落實好健康教育。術前醫護人員要將消化內鏡微創治療的目的、注意事項、大致費用及需使用的自費耗材、藥品情況、風險等告知患者及家屬，使患者充分了解，確定并簽署知情同意書。③制定風險評估表，科學評估高風險患者。針對消化內鏡微創治療的特點，采用Morse跌倒評分、Braden壓瘡評估、數字疼痛評分、腸道準備清潔度評估、消化道出血患者的Rockall及AIMS65評估量表、肝硬化患者Child－Pugh肝功能分級評估表、膽源性急性胰腺炎患者改良Marshall評分、危重患者NEWS早期預警評分量表等評定風險等級，早期識別高風險患者，提前做好預防。④規范護理文件記錄。內鏡微創治療前需有術前準備的健康宣教及患者有無不適主訴、靜脈留置針穿刺、生命體征、血糖等的記錄；術中麻醉、蘇醒情況及評估有無術中并發癥；術后記錄患者微創治療方式、生命體征、主訴、病情觀察、并發癥識別及飲食休息的宣教等，在記錄過程中要體現出及時、客觀和準確。尤其要注意高值耗材條碼張貼單需妥善保管。⑤落實患者病房與消化內鏡中心之間的安全轉運。制定內鏡診療患者轉運交接記錄本，根據患者的病情評估采取分級轉運。術中出現嚴重并發癥伴生命體征不穩定者需由管床主治醫生及護士同時轉運，攜帶好急救藥品及儀器設備，采用平車或病床轉運；無并發癥，病情穩定的患者由支助中心工作人員使用輪椅轉運，確保全程無縫隙管理，保證患者轉運途中管道、用藥、臥位的安全，做好每個轉運環節之間的交接班。⑥加強對醫護人員培訓。培訓方式包括病房護士與內鏡室護士相互輪轉學習、責任護士跟臺手術現場觀摩、手把手操作指導、醫生授課、教學查房、情景模擬演示、病區晨間小講課等多種形式。培訓內容有：消化道大出血的急救配合、消化內鏡新技術臨床應用進展、內鏡微創治療并發癥的處理、消化內鏡微創治療操作方法及配合、不同內鏡治療術后健康教育、不同內鏡治療方法及護理觀察要點等。根據護士技術水平及業務能力不同分層管理，層級不同的護士安排在不同級別內鏡微創手術中配合，以保證內鏡微創手術順利。⑦做好規范的隨訪管理。建立消化內鏡微創治療患者規范的出院隨訪登記本，登記出院診斷、內鏡治療方式、有無并發癥、病檢結果等。根據患者的疾病特點，采取電話回訪，將隨訪時間定為出院后第3、7、30d。對部分有特殊要求（如肝硬化序貫治療）的患者實行居家隨訪。隨訪內容為了解患者及家屬對疾病自我管理知識的掌握情況、疾病恢復程度等，出現護理問題實時解決?？剖以O專用電話，供出院患者電話咨詢，盡最大努力滿足出院患者的護理需求。滿意度。采用我院自行設計的滿意度調查表，每個月隨機抽取30例消化內鏡微創治療出院當日或1個月內的患者及3名不同資歷的醫生進行問卷調查。調查表包括護士對患者病情熟悉情況、服務態度、服務內容及服務質量等10個單項；滿分50分，評分≥45分為滿意。由專職護士在患者出院當日發放或出院1月內通過電話回訪，患者根據自身感受進行客觀、真實評分；醫生對護士的滿意度采用病區自行設計的問卷每月由護士長調查獲得，滿分50分，評分≥45分為滿意。1．2．3統計學方法采用SPSS18．0軟件進行統計分析，行t檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α＝0．05。
2結果
2．1兩組護理質量評分、護理不良事件與護理隱患事件發生率比較。實施前護理質量88．72分，實施后95．76分。兩組護理不良事件及隱患事件發生率比較見表2。
2．2管理前后患者及醫生對護理工作滿意率比較。見表3。
3討論
3．1護理風險管理能有效提高消化內鏡微創治療患者護理安全。本研究結果顯示，觀察組患者護理質量評分高于對照組，護理不良事件及隱患事件發生率顯著低于對照組（均P＜0．01），說明通過護理風險管理提高了護理質量，有效降低護理不良事件和隱患事件的發生率，與相關研究結果一致［8－9］。護理風險管理以預防為主，系統、連續地評估現存或潛在的危險因素，采取積極有效措施，降低護理風險事件的發生率，并減少護理風險產生的危害。本研究通過加強醫護人員風險意識教育，完善并落實護理制度、操作規程及應急預案；加強不同層次護士有關消化內鏡護理知識的學習，拓展專業理論深度。通過分層次、多形式、有計劃的培訓，病房及內鏡中心護士輪轉學習，有效提高護士的理論知識、技能水平；通過頭腦風暴，分析風險發生的原因，析出高風險環節，采用科學的評估量表，通過及時有效評估，提高醫護人員對高危患者的識別，做到有針對性的預見性護理；根據內鏡手術分級管理原則，醫護人員均采取培訓考核取得相應資質；關注病房與內鏡中心轉運環節，根據病情分級轉運，強化無縫隙管理，保證了醫療護理質量，降低了不良事件的發生。
3．2護理風險管理有效提高了消化內鏡微創治療患。者對護士工作的滿意率表3結果顯示，管理前后患者對護士工作滿意率比較，差異有統計學意義（P＜0．01），醫生對護士的滿意度也顯著提高。消化內鏡微創治療患者一般在院治療時間短，住院期間需醫護人員密切配合，保證各環節良好的銜接，需良好而暢通的溝通。術前的飲食及腸道準備、術中配合及轉運；術后休息、飲食、病情觀察及并發癥的識別，均需分階段給患者做好健康宣教；大多數患者出院后1～2周在飲食、運動、用藥、并發癥的識別及復查時間上，有較多的困惑或問題。通過護士院內規范化的溝通模式，分階段健康教育；出院后規范的隨訪，及時解答患者的疑問，使護理服務從醫院延伸到家庭康復中，使患者感受到護士無微不至的人文關懷，從而提高了患者滿意度。綜上所述，對消化內鏡微創治療患者實施護理風險管理，可提高護士的風險管理意識，增強對風險的識別能力，減少護理不良事件發生，提高患者滿意度，提升醫院管理效能。
作者:朱秀琴 鄭娜 李榮香 單位:華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院消化內科
