前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的新醫改下公立醫院全成本核算探析，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
摘要：隨著醫療衛生改革的不斷深入，建立以服務質量和患者滿意度為重要內容的新型全民醫療是公立醫院面臨的重大課題。新的醫療改革方案將著力拓寬醫療衛生投資渠道，鼓勵社會團體和個人辦醫，實現全覆蓋、多元化的醫療服務體系。這些政策必將導致民營醫院的數量逐年增加，對公立醫院的長期可持續發展構成極大的挑戰。建立了基于RBRVS評價工作量和DRGs評價醫療服務能力的綜合績效管理模式，結合全成本核算對加強公立醫院的長期可持續發展具有重要意義。
關鍵詞：公立醫院；疾病診斷相關分組；資源消耗為基礎價值尺度；全成本核算
我國醫療衛生改革的目標明確提出要通過建立現代醫院管理制度、取消藥品加成、提高醫事服務費、加大政府補償力度等一系列舉措，將服務質量和患者滿意度作為醫院改革的重要內容，進一步體現公立醫院的公益性質。報告提出的“支持社會辦醫，發展健康產業”將成為未來我國醫療衛生事業發展的最鮮明特征。在此背景下，民營醫院的數量會逐年增加，而民營醫院依賴其低成本、低收費、優質服務等優勢將得到迅猛發展，公立醫院將面臨更多的機遇和挑戰。要在日益激烈的市場競爭中求得生存和發展，公立醫院就必須提高醫院績效管理水平、完善醫院績效考核評價體系、改進醫療成本核算的方法。建立以資源為基礎的相對價值尺度（resource-basedrela⁃tivevaluescale，RBRVS）和疾病診斷相關分組（diagnosisrelatedgroups，DRGs）相結合的全成本核算績效管理體系對醫院的長期可持續發展具有重要意義［1-5］。本文以廣西壯族自治區G醫院實施全成本核算的實踐為依據，針對全成本核算中存在的問題，對公立醫院全成本核算的方法和對策加以分析，探討公立醫院全成本核算在醫院績效管理中的作用。
一、全成本核算的方法
全成本核算是公立醫院有效控制醫院全部成本的重要手段，加強對全成本核算的精細化管理既為醫院制定科學管理決策提供循證依據，又是降低醫院經營成本的有力保障，對合理分配醫療資源、動態調整醫療服務價格、改革醫療費用支付方式以及強化醫院內部經濟管理具有引導作用。全成本核算滲透在醫院的眾多部門及經濟運行過程中的各個環節，具有全要素性、全程性和全員性的特點。因此，根據成本核算的對象不同，核算內容和方法也不盡相同。常用的成本核算方法包括。
（一）科室成本核算法
科室成本核算是以科室為單位，對醫院各科室中的醫療服務、設備采購以及醫療物資費用的支出進行核算，其核算成本的準確性直接影響醫院其他成本數據的準確性?？剖页杀局兄苯映杀镜臍w集與分攤主要包括人力成本、衛生材料費、藥品費用、固定資產折舊費和公攤費用等［6］。
（二）醫療服務項目核算法
醫療服務項目核算是以醫院的某一項目為核算對象，將醫院所有科室與該服務項目相關的所有成本進行統一歸集和分攤，計算出該服務項目的具體成本。醫療服務項目成本一般按照收入比、工作量、耗時等進行歸集和分攤［7］。
（三）病種成本核算法
病種成本核算是將某一病種作為核算對象，按照一定方法進行歸集和分類，把與該病種相關的所有費用進行集中核算。病種成本核算是新一輪醫療衛生改革背景下對醫院成本核算工作的精細化，可以實現對單病種診斷、檢查和治療全過程進行監控，對優化醫療資源配置具有指導作用。
（四）床日、診次成本核算法
床日、診次成本核算是以科室成本作為基礎，把為患者提供一次完整的門診服務或病人每一天所耗費的成本以床日或診次為核算對象進行統計分析。診次和床日成本不論是采用何種核算口徑，如醫囑流水號、掛號流水號或是住院流水號，都會對核算結果產生一定影響。因此在實際操作中，應結合醫院實際情況進行選擇。
二、DRGs和RBRVS績效評價模式
建立RBRVS績效評價體系的關鍵環節是確定各醫療服務項目的績點值，其設計原則首先是按照醫療服務項目的技術難度和風險大小制定不同的績點值，即技術含量高、風險大以及單位工作量耗費資源多的項目賦予高的績點值，反之則績點值低。然后，參照現行醫療收費項目和價格按一定比率推算出“單點價格”，再扣除科室績效成本后得出科室績效。RBRVS以工作量考核為基礎，體現了醫療服務的效率，但是忽略了疾病的復雜程度和風險。DRGs的核心思想是根據病人的年齡、性別、臨床診斷、合并癥與并發癥、手術、操作、轉歸、住院天數等因素把具有相似病癥的患者歸為一組，并按照疾病組的復雜程度和消耗資源的程度賦予相對權重（RW值）。DRGs在績效方案中主要用于評價醫療服務的診斷能力和核心能力績效［8］。疾病越嚴重、手術難度越大，則權重分值越高。因此，科室DRGs績效可以按照以下公式計算，即科室績效＝Σ（相應的DRGs疾病組RW值×出院人數×單價）。DRGs可以用于評價臨床科室的工作量，包括獨立評價醫生的工作量，不能用于評價醫技部門的工作量。通過對RBRVS和DRGs兩種績效評價工具的特點分析可以看出，RBRVS績效考核體系從醫療服務人員的角度反映了不同勞動強度、技術難度和執業風險程度下的醫療資源消耗情況；更加適合評價手術科室、護理和醫技科室，不適用于質量績效評價；而DRGs績效評價方法從患者的角度反映了同組病種的病情復雜程度及醫療資源消耗情況，更適合評價非手術臨床科室，不適用于門診。因此，在績效方案設計中，科學設置RBRVS中體現醫師技術指標和DRGs系統中體現患者疾病嚴重程度指標的權重，合理地制定績點值，體現績效分配的公平性。
三、G醫院全成本核算存在的問題
G醫院是一所集醫療、預防保健、教學和科研為一體的綜合性三級甲等醫院。2017年以前，醫院成本核算存在諸多問題。首先，由于考核分配方案的不合理，績效工資難以體現職工的個人價值。其次，儀器設備折舊費用、衛生材料消耗費用等支出明顯過高，使得科室勞務費普遍較低，各臨床科室常常以降低檢查項目收入、提高藥品收入來達到平衡。這種現象成為人民群眾“看病貴”、“看病難”主要因素之一。2018年，G醫院在施行科室全成本核算和醫療服務項目全成本核算的基礎上開展以病種成本核算為主的DRGs績效評價模式，明確規定藥品收入必須控制在35%左右、各科室需提高輔助檢查費用在收入中的比例、降低折舊費和耗材費、著力提高門診人次量、提高病床利用率及住院周轉率等一系列有力措施；同時，醫院實行超額補貼、日間治療門診以及周末手術補貼等補償機制。在這些措施的推動下，G醫院全年總收入逐年增加，通過大處方提高科室收入的不良現象得到顯著改觀；衛生材料等消耗品成本降低，輔助檢查收入比例增加。G醫院全成本核算的實踐表明有效的成本控制對促進醫院優化資源配置、增強醫院在市場中核心競爭力具有重要作用。然而，由于G醫院實施全成本核算的時間較短，缺乏經驗，目前操作層面的標準不清晰，針對醫院病種成本核算的標準不完善，全成本核算的方法比較陳舊和粗化，加之尚未施行DRGs與RBRVS相結合的全成本核算模式，在實踐中仍然存在一些局限性。主要表現在全成本核算和成本控制的意識薄弱、醫院各部門缺乏協作、全成本核算實施未與績效考核相掛鉤以及全成本核算的信息化水平低等方面。
四、加強G醫院全成本核算的對策
（一）健全醫院全成本核算精細化管理體系
把規范全成本核算作為成本核算工作的重中之重。成立涉及各成本核算單元的成本管理領導小組，對成本核算的具體工作進行有效監督和指導，將醫院全部經濟活動納入成本核算體系，嚴格把控數據收集、整理、錄入、分析和核算，確保數據能真實反映醫院實際支出。
（二）加強財務核算系統信息化建設
進一步加強成本核算信息化建設，實現財務信息系統與醫療業務信息系統有機融合，整合基礎財務數據以及其他成本核算相關數據，建立系統的成本信息數據庫。還應借助信息化網絡平臺開展多點支付結算，可以應用互聯網金融，通過與運營商、銀行、軟件開發商的深度合作，開通微信、支付寶等多種支付方式，既減少患者排隊等候時間，使患者就醫更便捷，同時也提高了醫院的運行效率和服務品質，降低醫院綜合管理成本。
（三）積極推行按病種診斷相關分組定額預付（DRGs-PPS）模式
以DRGs為基礎的按定額預先支付（ProspectivePaymentsystem，PPS）的方式不僅能有效控制醫藥費用不合理增長、提高醫療服務效率和質量，而且能反映醫療資源配置的均衡性。主要體現在以下幾個方面：DRGs-PPS通過標準的住院病人診療流程，規范醫生的診療行為，提高患者醫療服務安全；DRGs-PPS可有效控制藥品、高值耗材的使用，降低病人的診療費用，減少不必要的檢查項目，遏制了過度醫療，提高醫療服務效率；DRGs-PPS有助于加強醫療質量管理、加強成本核算，保證病人在費率限額內完成治療，提高醫療服務能力［9］。
（四）臨床路徑與病種成本核算相融合
DRGs以臨床路徑為基礎，在反映病種嚴重程度、治療難度的同時把患者的個體特征考慮在內，大大提高了醫療行為的可比性［10］。制定合理的臨床路徑流程，可以有效地對醫療成本費用進行管控。建立以臨床路徑為依托，以單病種成本核算為目標的醫療業務與財務融合模式，通過細化成本核算單元、建立成本核算模型、實施成本運行管控，推行精細化的成本管理。
（五）推行RBRVS和DRGs相結合的績效評價體系
RBRVS績效管理模式可將醫療服務效率、勞動強度、技術難度、醫療風險、成本控制等考核指標進行量化，能夠較好地通過內部定價調節機制促使醫生專注于提升醫療服務能力和水平。然而，RBRVS方法在實際應用中的主要不足是以衡量工作量為核心，重點關注的是勞動強度和技術難度，而忽視了醫療服務的質量和診療結局，沒有將患者滿意度納入考核體系。相反，DRGs績效評價方法從患者的角度反映了同組病種的病情復雜程度及醫療資源消耗情況。因此，可以將RBRVS和DRGs相結合，對醫療服務人員和服務質量和效率給予科學全面地綜合評價。
（六）開展醫院大數據建設
隨著大數據時代的到來，結構化數據的比例趨于減少，而碎片化信息數據比例日趨增加，超大量的數據使得成本核算更加復雜和精細化。建立將醫院信息管理系統、醫療業務系統和財務系統等數據融為一體的大數據，有利于整合醫院每個部門的成本數據，以便更加真實、全面地的反應整個醫院的經營狀況。綜上所述，醫療衛生改革的大背景下，公立醫院應該積極開展全成本核算，以績效考核為主要手段，著力提高醫院成本管理的信息化水平，既要重視全成本核算，還要有效地進行成本控制；既要改變成本管理和成本控制的方式方法，還要完善醫院的戰略規劃和經營策略，實現公立醫院的長期可持續性發展。
參考文獻
［1］張?，王雁，葉英姿.公立醫院精細化全成本核算管理信息平臺建設策略［J］.現代醫院，2019（5）.
［2］廣少芬.新醫改形勢下公立醫院經濟管理面臨的問題及對策［J］.經濟縱橫，2019（13）.
［3］董雪，郭夢，魏震，等.基于RBRVS和DRGs的醫院績效管理體系建立及運行效果評價［J］.中國醫院，2019（12）.
［4］王志剛，潘莉，蔡靜.RBRVS和DRGs與醫院常用績效評價方法的比較研究［J］.中國醫療管理科學，2016（1）.
［5］李慧博，郭彬，蘇勇，等.基于RBRVS和DRGs的公立醫院績點制績效改革公平性探討［J］.現代醫院，2018（5）.
［6］張曉煒.醫改大背景下公立醫院實施醫療服務項目成本、病種成本的探索［J］.經濟師，2019（1）.
［7］郭淑巖，韓剛，李萌，等.醫院成本核算方法現狀及分析［J］.中國醫療管理科學，2018（1）.
［8］唐曉璇，魏仁敏.基于RBRVS和DRGs的公立醫院“績點制”績效改革探討［J］.現代醫院管理，2018（3）.
［9］蔚娟.公立醫院成本控制的研究——以DRGs為例［J］.中國集體經濟，2019（29）.
［10］崔媛媛.DRG成本核算在我國公立醫院中的應用研究［J］.中國總會計師，2018（10）.
作者:郝冬梅 單位:桂林醫學院附屬醫院績效管理科