高等醫學教育范例

［提要］以團隊為基礎的學習（TBL）教學法作為近年來新興的教育方法，其在以問題為基礎的學習（PBL）教學基礎上進行了改革創新，以其獨特的優勢受到廣大醫學教育工作者的青睞。該文將在回顧TBL概念、提出和發展的基礎上，探討TBL在高等醫學教育中的應用進展，并提出TBL在醫學教育嘗試中存在的問題及改善建議，以期為我國醫學教育事業的發展和壯大做出貢獻。

［關鍵詞］以團隊為基礎的學習；醫學教育；實習；教學

近年來，為響應高等教育深化改革的主流趨勢，廣大醫學教育工作者以輸出“社會化應用型人才”為目標，在優化現有教學資源、提高教育質量等方面進行了積極的探索和努力，并在多方面取得了顯著成效。除了傳統的講座式教學，又出現了情境式、案例式、以問題為基礎的學習（PBL）等多種教學法。近來，以團隊為基礎的學習（TBL）方法又掀起了教學方法改革的新潮。TBL以其在優化教學環節、增加學習趣味性、培養學生團隊協作解決問題等方面的優勢受到了廣大醫學教育工作者的重視，并被多所醫學院校接受和應用。目前，TBL教學法在國際醫學院校獲得了廣泛的應用和一定的成功，我國部分院校也逐漸引入TBL教學法。本文將在回顧TBL概念、提出和發展的基礎上，探討TBL在高等醫學教育中的應用進展，并提出TBL在醫學教育嘗試中存在的問題及改善建議。

1TBL的概念、提出與發展

TBL教學方法是近年來興起的新型教育方法，其根據多個參考因素，將一個大數量班級的學生均衡分成若干個小組，小組經共同學習與磨合后形成一個團隊，以這個團隊為基礎，以問題為導向，在教師的指導下利用團隊優勢學習并解決問題。最近一次關于不同年代學生對學習態度及知識獲取方式的meta分析結果表示，新時代的學生由于在網絡時代獲取知識更加便捷，學習需要更多的反饋，因此更喜歡通過親自實踐和參與來進行學習，而不是僅靠聽講座被動灌輸學習［1］。在TBL教學模式中，教師從知識的傳輸者轉變為管理整個課程的設計者，而學生則由傳統的被動接受者轉變為主動學習的參與者，課程主體由教師變為學生，更有利于學生的課程實踐參與和師生間信息的反饋。在實踐中，TBL分為3個階段。第一階段：課前預習時間，該階段由帶教教師分配給學生預習內容，讓學生自主學習課堂所要求掌握的相關知識。第二階段：小組共同學習階段，并進行測試，評價知識掌握程度。其中，作業應基于“4S”原則，“significant”即準備對學生來說很重要的問題；“same”即所有學生針對相同問題創建共同的話題討論；“specific”即問題需要個人和各團隊小組做出具體選擇；“simultaneous”即所有小組同時進行報告［2］。第三階段：團隊小組成員在帶教教師的指導下解決復雜的臨床問題［3］。TBL教學實踐促使學生在小組討論過程學會利用知識材料解決問題，增強了學生的學習動機和學習興趣，使理論與實踐相結合［4］。TBL教學模式最初是為解決學院學生人數增多、師資不足的問題。其最早應用于商學院和法學院，為適應美國醫學院校擴大招生的現象，該教學模式逐漸被應用到醫學生物教育領域［4］。近年來，TBL以其獨特的優勢被廣大教育工作者認識并接受，受到更多高校的認同。每年，關于TBL的研究文章數量穩步增長，在2011－2016年增長了3倍以上［5］。

2TBL教學模式在醫學教育的應用現狀

目前，全球包括日本［6］、韓國、印度、新加坡、阿曼［7］、美國［8］、黎巴嫩［9］和澳大利亞［10］等多地多所醫學院校采用了TBL教學法，并在多門醫學課程中采用TBL教學模式，且取得了成功，為TBL在醫學教育界的推廣提供了寶貴經驗。

1政治性要素

講臺上教師既要向學生傳授醫學知識，又要對學生進行愛祖國愛人民的政治思想教育;既是學生接受醫學知識的啟蒙者，又應成為學生思想品德的塑造者;不僅使學生掌握一定的理論和技能，培養和發展學生的能力和智慧，同時還要逐步地培養他們的人生觀和良好的品德修養。無論在課堂內外主動地與學生聯系、接觸，談人生、理想、學習，不要造成學生對教師敬而遠之的現象。教師本身須注意自己的言談舉止、氣質風度、品德修養，這是因為教師無時不在學生的嚴格監督之下。

2知識性要素

高等醫學院校有三寶:人才、圖書和儀器。其中人才至關重要。當今社會知識信息倍增，據統計全世界每年有500萬篇科學，有30萬項發明創造專利申請，科學知識每年的增長率已由60年代的9.5%增至90年代的12.5%。因此，醫學院校教師應充分利用圖書的優勢，無止境的向專業知識縱深發展。只有具備寬厚的專業基礎和廣博的文化素養，才能精通業務，跟上知識更新的速度。

3開拓性要素

現代醫學院校的教學改革目標之一，就是要建立培養學生的創新能力的教學體系。創新性學習與其說是醫學生創造性勞動和創新能力的發揮，不如說是教師創造性勞動和創新能力的發揮。教師的創造性勞動絕非是單純性傳播前人的勞動成果，它是一種科學的發展的具有創新性腦力勞動。創新性思維便是開拓性要素中的法寶。思維要具有敏捷性，要在傳遞迅速和大量的反饋科學技術、信息中經常地進行科學論文的交流，參加必要的會議，從中迅速捕捉最新信息。善于觀察、思考、分析、綜合教學和科學實踐中潛藏的科學知識。只有開拓性教師，才可能造出銳意創新、有所作為的人才。

4組織性要素

一、目前成人高等醫學教育發展現狀

（一）成人醫學生的特點

采用自編問卷對南京醫科大學成人醫學教育學生進行調查。本研究的調查對象為成人教育學院臨床、護理、影像、檢驗、口腔各專業，調查時間為2013年12月，對被試者實行無記名問卷調查，問卷在15分鐘內完成，要求被試者當場答卷，研究者當場收回、核查，發現漏填、錯填，及時更正。共發放問卷280份，收回280份，經核查，有效問卷280份，有效率100％。對數據統一編碼后，錄入Excel數據庫，采用SPSS10．0進行統計分析。

1．年齡普遍較大

66．1％的成人醫學生年齡在25～40歲。25歲以下的學生占總人數的30．7％，40歲以上的學生占總人數的3．2％。其中年齡最大的53歲，最小的20歲。和普通大學生不同的是，他們社會閱歷較多，實踐經驗較豐富，在學習中普遍表現為理解能力、實踐能力強，而基礎知識、識記能力較弱，學習精力不足。

2．女生所占比重大

根據南京醫科大學2012、2013、2014級校本部成教醫學生數據信息統計，女生約占75％，她們有韌性，意志力強；全部學生中近一半已婚，已婚學生中79．4％已有小孩，是家中的頂梁柱，上有老人需要贍養，下有孩子需要照顧，來自家庭的責任和負擔必定會對學習產生影響，只有42．1％的學生每天能學習1小時或以上，大部分學生的學習時間根本無法保證。

一、高等醫學院校開展大學生藝術素養培養的必要性

(一)藝術素養培養是關注醫學生心理健康的必然需求

根據《中國高等醫藥教育課程指南》統計，我國醫學院校的必修課最多竟然達到75門，必修課的總學時數平均高達4250學時，其中理論課學時數占總學時數的3/4，在加上醫學就業標準和專業化程度不斷提高，學科人才流動性差等因素，使得目前醫學生的學業壓力激增，醫學生心理問題突出成為了高等醫學院校面臨的普遍問題。對此，藝術素養培養在促進醫學生心理健康方面顯示出無可比擬的優勢。“藝術教育的特點就在于它不是強迫的，而是通過藝術活動調動人的興趣，打動人的感情，讓你愉快地受到教育。”作為非藝術專業的醫學生能夠主動參加藝術素養培養活動，絕大部分是出于對藝術的憧憬和向往，其主動性和自發性可以使在學習和生活中積壓的心理困惑得到良好的釋放。根據筆者多年的實踐經驗，積極參加各種藝術素養培養活動的學生性格更加開朗、自信，善于與人交流，心理問題極少。

(二)藝術素養培養是關注醫學生智能培養的必然需求

著名學者霍華德•加登納認為:人的智能存在一個結構，其中至少包括八個方面的智能，即語言智能、數學和邏輯智能、空間智能、音樂智能、身體運動智能、人際關系智能、自我認知智能和自然觀察智能。實踐證明，上述每一種智能在人類認識世界和改造世界的過程中都發揮著同等重要的作用，而且我們可以發現，以上八種智能都可以通過不同的藝術形式加以展現。因此，藝術素養培養過程中“以美啟真”的原則有利于調動醫學生的學習興趣，使其更快更好地掌握事物內在規律。此外，每一部偉大藝術作品的創作過程都能夠體現出嚴謹的科學思維和濃重的構建主義色彩，這對醫學生主動改變被動接受知識灌輸，不斷加強自主學習意識和創新思維有著積極的促進作用。

二、藝術素養培養對高等醫學教育發揮促進作用的主要途徑

(一)藝術素養培育者自身素質的提高

摘要：我國自1978年以來，已經進行過五次醫療改革，每一階段各有相關內容，到目前為止，醫療改革已經取得了一定的成績，包括農村合作醫療、城市醫保等。從醫院的角度看上，由于相當一部分醫院本身不再是單純的事業單位，也在尋求經營利潤，從學校的角度上看，醫療改革也給臨床醫學教學管理帶來新的變化，探究如何進行管理有利于下一步工作的開展。

關鍵詞：醫療改革;高等醫學教育;臨床教學管理

高等醫學教育是培養醫學人才的重要平臺和基地，我國公共醫療衛生事業在建國后、改革開放以來取得了很大的進步，為求更好的滿足時代需求，先后進行了五次改革，現階段第五次改革已經得到大面積推行，在此背景下，高等醫院教育的臨床教學管理也應作出適應時代的變化。

一、高等醫學教育臨床教學管理的問題

1.教師隊伍方面的問題

教師是高等醫學教育臨床教學的關鍵，目前來看，教師方面的管理相對滯后于教學需求。主要集中于教師數量、教師教學內容兩個方面。由于我國醫療系統建設漸漸完善，在醫療改革環境下，對醫務人員的需求也會不斷加大，目前的高等醫學教育臨床教學，對教師的依賴性很強，教師數量的不足影響了整體教學體系和人才的培養。同時，教學內容方面的管理也存在問題，即教學內容中理論知識比例較大，實踐內容依然不夠豐富，還是要依靠學生在實踐乃至工作后自己緩慢積累，這一定程度上影響了人才的成長速度。

2.教學體系方面的問題

【摘要】繼續醫學教育作為醫學教育連續統一體的有機組成部分，是面向衛生技術人員的終身教育，旨在提高衛生隊伍素質和衛生服務水平，推動衛生事業改革與發展。在醫學科技飛速發展、國家政策重大改革、滿足國家更高的健康需求的新時期，高校如何適應國家及自身繼續醫學教育發展的需求值得探討。

【關鍵詞】高等學校；醫學教育；辦學思路

繼續醫學教育作為醫學教育連續統一體的有機組成部分，是面向衛生技術人員的終身教育，旨在提高衛生隊伍素質和衛生服務水平，推動衛生事業改革與發展。黨的十八大以來，醫學教育改革取得重大進展，住院醫師規范化培訓制度啟動建立，院校教育、畢業后教育、繼續教育三階段連續統一的醫學教育模式逐步健全，人才培養體系基本建立，高等學校（以下簡稱高校）在保障人民健康、培養大批醫學人才的同時，也成為我國繼續醫學教育實踐與發展的主要力量。在醫學科技飛速發展、國家政策重大改革、滿足國家更高的健康需求的新時期，高校如何適應國家及自身繼續醫學教育發展需求的問題值得探討。

一、辦學形勢

1.國家政策層面

（1）2011年2月12日，國家衛生部衛人發〔2011〕15號關于印發《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011-2020年）》的通知提出國家繼續醫學教育發展目標：“全國衛生技術人員繼續醫學教育覆蓋率達到80%，人才綜合素質、專業技術水平和服務能力全面提高。”（2）2017年7月3日，國務院辦公廳國辦發〔2017〕63號《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》的相關精神及要求：①健全繼續醫學教育制度。強化全員繼續醫學教育，健全終身教育學習體系。將繼續醫學教育合格作為醫療衛生人員崗位聘用和定期考核的重要依據，作為聘任專業技術職務或申報評定上一級資格的重要條件；②強化醫學教育質量評估。建立健全醫學教育質量評估與認證制度，到2020年建立起具有中國特色、國際實質等效的院校醫學教育專業認證制度。建立預警和退出機制，對高校和承擔培訓任務的醫療衛生機構實施動態管理，質量評估與專業認證不合格者限期整改，整改后不達標者取消招生（收）資格。

2.繼續醫學教育需求層面

摘  要：隨著社會的進步，醫學的日新月異，對醫學高素質人才的需求也在不斷的提高，當前高等醫學教育如何適時改革是很嚴峻的問題。目前許多國家的教育學者倡導在高等醫學教育階段采用基于問題的學習方(Problem-based Learning,簡稱PBL，也稱作問題式學習) 來指導學生學習。在此種模式中，教師和學生的地位都發生了很大的變化。其精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，有利于調動學生的學習積極性和主動性，是針對傳統教學方法的弊端、順應教學改革潮流發展起來的一種新的教學模式。在解讀PBL教學模式內涵的基礎上，針對其特點進行了全面探討。

關鍵詞：醫學高等教育；PBL教學模式；教育改革；

    一、PBL內涵解讀

    1.PBL是以問題為導向的學習方法。

    它是一種基于現實世界，以學生為中心的教學方式[1-2]。PBL醫學教育是以問題為基礎，以醫學生為主體，以小組討論為形式，在指導教師參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL強調以學生的自主式或互動式學習為主，而不是傳統教學中以授課為基礎（lecture-based learning, LBL）的單向教學方法；PBL將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入問題中；PBL設計真實性任務，強調把學習設置到復雜而有意義的問題情境中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，掌握解決問題的技巧和自主學習能力[3-4]。

    2.PBL歷史回顧

    PBL最早起源于20世紀50年代美國西余大學；1969年美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯大學首先把PBL引入到醫學教育領域；1984年Schmidt詳細論證了PBL的優點，倡導在醫學教育中使用PBL作為傳統教學的補充。從此，PBL的研究與實踐在世界醫學教育領域大規模展開。1991年，美國70%的醫學院已不同程度地采用PBL教學；1993年在愛丁堡世界醫學教育高峰會議上PBL得到了大會推薦；1994年英國曼徹斯特醫學院在1~4年級的教學中全面采用了PBL模式；1997年香港大學醫學院正式開始實施，目前，采用此種方法教學已占該校全部醫學教育的60%以上；日本全國80所醫學院校中，已有39所院校（48%）引入了PBL教學模式，另有14所院校（18%）已決定引入。據WTO報告，全球目前大約有1700余所醫學院校采用PBL教學模式，而這個數字還在不斷增加。¬¬¬¬

一、形成性評價對醫學實習教學的促進作用

培訓中教導代教教師注意幾方面：（1）帶教老師自身扎實的理論基礎。帶教老師只有具備扎實的理論基礎和淵博的知識儲備，才能及時檢驗和了解實習生理論掌握情況，并在臨床實踐中準確地解答實習生提出的問題，用臨床實際問題對照理論知識，幫助實習生更及時、更全面地把理論與實踐有機結合，完成學生向醫生的轉化；（2）能正確根據患者病史、癥狀、體格檢查和輔助檢查，做出正確診斷。帶教教員能根據患者病情制定正確治療方案；（3）良好的溝通能力。良好的溝通技巧是臨床工作中必不可少的一項能力，特別是在強調“以人為本”的臨床理念下，良好的溝通技巧是建立和諧醫患關系的重要橋梁，是保證醫療質量、維護醫護人員自身形象的重要工具。帶教老師應在帶教過程中注重向實習生傳授溝通技巧，指導實習生如何在當今復雜的醫療實際中得當地與患者及家屬溝通，建立和諧的醫患關系。自進入高校工作以來，在不斷強化教學管理研究的過程中，結合各種先進的理論知識，結合醫學生實習實踐活動的自身特點，筆者對形成性評價的有效方式進行了總結，包括以下幾點：（1）鼓勵法。可以激發學生的內在潛能，也是形成學生持續性、發展性能力的重要途徑，樹立學生學習信心。代教老師要善于對學生進行贊揚和鼓勵，在帶教中用語言和體態進行鼓勵性評價。教學過程中，恰當運用體態語言向學生傳遞關愛的信息，對引起學生的求知欲望、調節課堂氣氛、創設溫馨的學習環境等起到積極的輔助作用。（2）分組法。“分組法”以小組為主，培養協作精神，在醫學實習中采用分組教學，即把學生分成若干個小組，以小組為單位開展實習。（3）延遲法。在醫學實習教學中，經常會看到學生的錯誤，如果能適當地延遲評價，即有意想不到的收獲。延遲對錯誤信息的評價，改善學生所處的精神環境，提高了學生對醫學實習活動的興趣和對自己的要求，學會主動而有效地與他人合作的技巧。

二、形成性評價對醫學生就業的促進作用

20世紀初的英國經濟學家貝弗里奇（Beveridge）提出就業力（Employability），是指個體獲得和保持工作的能力。20世紀80年代后期，美國的一些學者對此進行了修訂，認為就業力是獲得最初就業、維持就業和重新選擇、獲取新崗位的動態過程，在強調就業者就業能力的同時，加入了就業市場、國家經濟政策等宏觀方面，更全面地闡釋了就業力的整體概念。醫學應屆畢業生這一特殊群體，面臨著從校園到醫院的轉變，從學生到醫生的轉變，從學習到工作的延展。如何應對醫療的壓力與醫患關系的挑戰是高等醫學教學的一大重點。教育部、國家中醫藥管理局近日聯合印發了《本科醫學教育標準》(以下簡稱《標準》)?！稑藴省穬热莅ó厴I生應達到的30項基本要求和10個領域的辦學標準2部分，《標準》明確提出了中醫學專業畢業生應達到的基本要求，即具備良好的人文、科學與職業素養，較為深厚的中國傳統文化底蘊，較為系統的中醫基礎理論與基本知識，較強的中醫思維與臨床實踐能力，較強的傳承能力與創新精神；掌握相應的科學方法，具有自主學習和終身學習的能力。最終達到知識、能力、素質協調發展。形成性評價是一種動態的、實時的、比頻繁的測驗更豐富的評價過程。形成性評價除了評價醫學生的知識、技能等各種量化方面外，還適合于評價道德、創新意識、團隊協作、策略等無法量化的品質。這些品質對于一個高校醫學畢業生而言尤為重要。形成性評價，可以促進醫學生以下幾方面能力的提高。

1、主動學習能力

與終結性評價相比，形成性評價的形式靈活多樣、內容豐富，貫穿于教學全過程，涉及到教學過程的各個方面，有利于醫學生從被動接受評價轉變為評價的主體和積極參與者，能激發學生學習的熱情、興趣和動機，變被動學習為主動學習，從而加強對醫學理論知識的學習。

2、創新能力