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［提要］以團隊為基礎的學習（tbl）教學法作為近年來新興的教育方法，其在以問題為基礎的學習（PBL）教學基礎上進行了改革創新，以其獨特的優勢受到廣大醫學教育工作者的青睞。該文將在回顧TBL概念、提出和發展的基礎上，探討TBL在高等醫學教育中的應用進展，并提出TBL在醫學教育嘗試中存在的問題及改善建議，以期為我國醫學教育事業的發展和壯大做出貢獻。
［關鍵詞］以團隊為基礎的學習；醫學教育；實習；教學
近年來，為響應高等教育深化改革的主流趨勢，廣大醫學教育工作者以輸出“社會化應用型人才”為目標，在優化現有教學資源、提高教育質量等方面進行了積極的探索和努力，并在多方面取得了顯著成效。除了傳統的講座式教學，又出現了情境式、案例式、以問題為基礎的學習（PBL）等多種教學法。近來，以團隊為基礎的學習（TBL）方法又掀起了教學方法改革的新潮。TBL以其在優化教學環節、增加學習趣味性、培養學生團隊協作解決問題等方面的優勢受到了廣大醫學教育工作者的重視，并被多所醫學院校接受和應用。目前，TBL教學法在國際醫學院校獲得了廣泛的應用和一定的成功，我國部分院校也逐漸引入TBL教學法。本文將在回顧TBL概念、提出和發展的基礎上，探討TBL在高等醫學教育中的應用進展，并提出TBL在醫學教育嘗試中存在的問題及改善建議。
1TBL的概念、提出與發展
TBL教學方法是近年來興起的新型教育方法，其根據多個參考因素，將一個大數量班級的學生均衡分成若干個小組，小組經共同學習與磨合后形成一個團隊，以這個團隊為基礎，以問題為導向，在教師的指導下利用團隊優勢學習并解決問題。最近一次關于不同年代學生對學習態度及知識獲取方式的meta分析結果表示，新時代的學生由于在網絡時代獲取知識更加便捷，學習需要更多的反饋，因此更喜歡通過親自實踐和參與來進行學習，而不是僅靠聽講座被動灌輸學習［1］。在TBL教學模式中，教師從知識的傳輸者轉變為管理整個課程的設計者，而學生則由傳統的被動接受者轉變為主動學習的參與者，課程主體由教師變為學生，更有利于學生的課程實踐參與和師生間信息的反饋。在實踐中，TBL分為3個階段。第一階段：課前預習時間，該階段由帶教教師分配給學生預習內容，讓學生自主學習課堂所要求掌握的相關知識。第二階段：小組共同學習階段，并進行測試，評價知識掌握程度。其中，作業應基于“4S”原則，“significant”即準備對學生來說很重要的問題；“same”即所有學生針對相同問題創建共同的話題討論；“specific”即問題需要個人和各團隊小組做出具體選擇；“simultaneous”即所有小組同時進行報告［2］。第三階段：團隊小組成員在帶教教師的指導下解決復雜的臨床問題［3］。TBL教學實踐促使學生在小組討論過程學會利用知識材料解決問題，增強了學生的學習動機和學習興趣，使理論與實踐相結合［4］。TBL教學模式最初是為解決學院學生人數增多、師資不足的問題。其最早應用于商學院和法學院，為適應美國醫學院校擴大招生的現象，該教學模式逐漸被應用到醫學生物教育領域［4］。近年來，TBL以其獨特的優勢被廣大教育工作者認識并接受，受到更多高校的認同。每年，關于TBL的研究文章數量穩步增長，在2011－2016年增長了3倍以上［5］。
2TBL教學模式在醫學教育的應用現狀
目前，全球包括日本［6］、韓國、印度、新加坡、阿曼［7］、美國［8］、黎巴嫩［9］和澳大利亞［10］等多地多所醫學院校采用了TBL教學法，并在多門醫學課程中采用TBL教學模式，且取得了成功，為TBL在醫學教育界的推廣提供了寶貴經驗。
2．1TBL教學模式在醫學課程理論教授的應用效果
TBL已經廣泛應用于醫學課程的理論教授中。在我國的醫學教育中，理論課往往教學時間最長，在期末考試所占比例最大。魏紅蕾［11］就TBL在我國醫學教育的應用現狀meta分析中表明，不論是基礎醫學課程還是臨床醫學課程，TBL教學法在我國主要應用于課堂理論授課［11］。TBL最初的提出是為了解決學生突增、師資短缺的問題，而面臨同樣問題的非洲多所醫學院校在采用TBL教學方法后，不僅成功地解決了師資、教學設備不足的教學危機，還發現學生對TBL教學的態度非常積極［12］。悉尼醫學院以基于PBL的TBL教學方法實施醫學項目研究，結果表明學生對TBL教學展現出更強大的興趣［8］。應用TBL，原則上意味著醫學課程不依賴于較大的師生比例，可改善PBL的弊端，適應高等教育中學生數量增加、學術人員減少的挑戰。TBL不僅能夠允許較小的師生比例，還能夠創造活躍的學習環境，從而提高學生的積極性。美國新澤西州醫學院VASAN等［13］在解剖與組織胚胎學的教學中應用TBL教學方法，發現TBL教學方法為學生創造了活躍的學習環境，提高了學生的學習積極性，最終提高了學習成績和課堂表現。GOLDBERG等［14］在組織學教學的研究中亦得出同樣的結論。STEEL［15］在微生物疾病的課程教學中采用TBL方法，進行微生物病原體犯罪現場模擬教學項目，取得了巨大成功，TBL教學豐富了教學內容，增加了學生的學習興趣，有利于學生對微生物疾病中病原體的學習及認識，值得在中學到大學過程中各種生物學、微生物學或健康級別的課程進行廣泛推廣。除此之外，TBL對于增強學生的批判性思維能力具有優勢。美國的PILEGGI等［12］將TBL教學模式運用于診斷學教學中，發現TBL增強了學生的批判性分析能力，有利于培養學生的診斷技巧和臨床思維能力。TBL廣泛運用于西方醫學理論課程的教授中，并積累了相對成熟的經驗，但在我國，TBL正處于初步應用階段，有醫學院校在基礎和臨床課程中開始引入TBL教學模式，但使用TBL教學的醫學院校和課程還相對較局限。TBL是一種積極的教學方法，它允許學生和教師的比例較大［16］，這在很大程度上適應了中國醫學教育的現狀［17］。山西醫科大學［18］、天津醫科大學亦在醫學理論課程教授中使用TBL并取得成功，為TBL教學在我國醫學教育中的使用提供了寶貴的經驗。
2．2TBL教學模式在實習和見習中的應用效果
在醫學教育理論課程中運用自主學習和主動學習的多次成功試點后，許多醫學院校［19－20］正將TBL納入臨床前教育課程教學，但現有文獻中對于TBL運用于臨床前教育的試驗證據相對較少。見習和實習階段是醫學生向醫生轉變的重要過渡階段。醫學生通過臨床的學習掌握臨床工作的基本技能、工作方法、工作原則，順利通過這個階段，完成由醫學生到醫生的角色轉變。TBL教學法在理論課中所體現的優勢，在見習及實習過程中也同樣得到了實踐與認可。WARRIER等［21］在密歇根醫學院進行了為期3年的TBL教學，分別在兒童發熱、腹痛、貧血、肺炎、營養、哮喘等6個模塊的實習中使用TBL教學，該項目的成功實施強調了TBL允許學生批判性地對待學習材料的益處，且論證了TBL能夠提高學生課堂參與度和課程滿意度。除此之外，該項目是第一個證明使用TBL教學有利于知識保留并延伸到下一學年的試驗，這與后期ZGHEIB等［22］在美國貝魯特大學醫學院進行的TBL縱向隨訪研究結果相似。VASAN等［13］、TAN等［23］的試驗亦得出同樣的結論。ALIMOGLU等［24］在阿卡德尼滋大學神經病學見習中采用TBL試點教學，從知識保留、課堂內學習者參與、學習者反應等3個方面對LBL教學法與TBL教學法進行比較，證明TBL能夠獲得更好的長期知識保留有效性，且認為TBL教學也能學習能力較弱的學生展現出更大的教學效果。對醫生來說，理解和反思自己及團隊成員的情緒，可能對患者的護理和安全產生影響。當團隊成員能夠在團隊環境中意識并控制自己的情緒，同時還能識別和管理團隊成員情緒時，這個高效運作的醫療團隊就很可能提高患者治療結果的成功率。因此，團隊情商是醫生一項必備的素質。BORGES等［25］在精神病學實習生的對照研究中，建議醫學院在臨床訓練期間應考慮TBL策略。因為TBL不僅能使團隊能獲得與患者護理相關的知識和技能，還可能對團隊情商及團隊互動質量的提高帶來額外的好處［25］。重癥醫學科的病例復雜危重，需要多學科合作，要求醫學生應能進行知識橫向比較和構建系統化知識體系。TBL教學在重癥醫學科見習和實習中仍可體現出獨特優勢。澳大利亞某醫院分析參與TBL研究的32名重癥專業護士對TBL看法，認為團隊學習促進了重癥護理人員專業屬性的培養，而專業實踐知識能使護士提高對重癥患者護理安全的信心［26－27］。CURREY等［26］采用前瞻性設計方法，在澳大利亞墨爾本市某醫院急診實施TBL方法，其認為TBL為參與者提供了積極的學習經驗，即使臨時團隊，使用TBL仍能產生優異的臨床效果，并建立團隊合作、團隊。目前，在中國的重癥醫學領域，亦有少數學者在部分危重病種的教學中嘗試應用TBL教學模式，且大多數取得了教學成功。首都醫科大學通過探索TBL教學方法在腦血管危重癥合并急性肺損傷綜合征患者教學中的應用，發現TBL教學法有利于復雜病例的學習，在學習討論的同時還能幫助學生進行知識的橫向比較，構建系統化知識體系［28］。中山大學［29］、復旦大學［30］、新疆醫科大學［31］都將TBL應用于見習及實習的教學中，亦取得了理想的效果。由上可見，在實習階段，TBL對醫學生進入臨床具有助益。
3TBL教學模式在醫學教育嘗試中存在的問題
雖然TBL教學模式在國內外醫學院校獲得了廣泛的應用和一定的成功，但由于TBL尚處于初步應用階段，還存在各種問題。首先，由于以教師為主體的“填鴨式”灌輸教育觀念根深蒂固，使得學習自主性較差的學生難以適應要求較高的TBL教學，更有學生表示TBL教學使學習時間緊張、學習壓力大，對課程的跟進顯得力不從心。這需要帶教教師在TBL教學模式下的課程比例設置要科學合理，兼顧傳統課程；教師在課程引導上加以關鍵性的指導，使學生能夠適應角色轉變和能力培養方式。TBL教學發揮其作用的關鍵在于有效發揮團隊的作用［32］，合理分組是TBL教學的有效保障，故教師應不單單僅考慮成績進行分組，還應充分考慮學生的性別、性格、愛好等多因素。TBL教學不易保證講授知識的系統性和完整性，這要求授課教師在應用性練習和精講總結這2個階段中，注意掌控和把握，尤其在總結時應注意完善授課內容的深度和廣度。在這方面，可以考慮結合LBL教學法的部分模式進行［33］。另外，在TBL教學中，教師作為一個指導者，需要貫穿整個教學任務，教師在專業領域應具有相當的實踐經驗和一定的專業成就，是該領域的熟手、專家，即“雙師型”教師。在確定TBL教學后，應對帶教教師進行科學的培訓，甚至需要整個教研團隊的合作與配合。綜上所述，TBL教學模式作為一種新興醫學教學方法，在國內外的教學實踐中都取得了顯著成效。其在激發學生學習興趣、培養臨床思維方面有極大的促進作用，對重癥醫學教學中的團隊協作、理論基礎、操作技術方面有促進作用［4］。TBL教學模式還有待完善和改進，需要廣大教育工作者刻苦鉆研、精誠合作，為我國教育事業的發展和壯大添磚加瓦、奉獻心力。
作者:董蜜蘭 李靜 單位:重慶醫科大學附屬兒童醫院重癥醫學科 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學重慶市重點實驗室 兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地