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摘要:了解重癥監護室(icu)病人家屬共享決策參與能力的現狀,并分析其主要影響因素。方法:采用便利抽樣法選取2021年5月—2021年9月入住湖北省武漢市某三級甲等醫院的126名ICU病人家屬為調查對象,采用一般資料調查表、醫院焦慮抑郁量表及參與能力量表對其進行問卷調查。結果:ICU病人家屬共享決策參與能力總分為(80.61±15.73)分,條目均分為(2.60±0.55)分,能力水平偏低。各維度得分中自主決策維度得分最低,為(16.44±3.78)分,條目均分為(2.35±0.54)分,家屬決策類型以被動型為主。多元線性回歸分析結果顯示,病人是否首次進入ICU、病人醫療費用支付方式、家屬焦慮抑郁情況及性別是影響家屬共享決策參與能力的主要因素(P<0.05)。結論:醫護人員應多鼓勵家屬參與共享決策,主動了解其參與決策的需求及影響因素,采取針對性干預措施提高其共享決策參與能力。
關鍵詞:重癥監護室;家屬;共享決策;參與能力;影響因素
臨床決策是重癥監護室(ICU)重癥醫生工作中的核心內容,是體現其專業技術能力的診療行為。然而調查發現,重癥醫生在每天查房過程中會做出超過100個重癥監護決策,平均對每例病人每天做出9個決策,決策負擔較重,病人家屬的滿意度不高[1]。好的臨床決策應在參考循證依據、臨床經驗和病人價值觀及偏好的基礎上做出,是影響病人家屬滿意度的關鍵因素。共享決策在20世紀90年代提出,指醫護人員在充分尊重病人及家屬價值觀及偏好的基礎上,權衡各方案風險利弊而做出最佳決策的過程[2]?？商岣卟∪酥委熞缽男约凹覍贊M意度[3]。許多ICU病人病情嚴重,無法參與決策,醫療決策的負擔通常落在病人家屬身上[4]。受到ICU高風險、高壓力環境影響,病人家屬共享決策參與能力有所不同,而國內對ICU病人家屬共享決策參與能力的調查研究少有報道。本研究通過對ICU病人家屬共享決策參與能力現狀進行調查,探究影響其共享決策參與能力的主要因素,為醫護人員制定針對性改善措施提高病人家屬共享決策參與能力提供參考。
1對象與方法
1.1調查對象
采用便利抽樣法選取2021年5月—2021年9月入住湖北省武漢市某三級甲等醫院的126名ICU病人家屬為調查對象。納入標準:①已簽署了授權委托書;②ICU病人年齡≥20歲;③病人入住ICU時間大于≥5d;④家屬知情同意且自愿參加本次研究。排除標準:①家屬無法自主完成問卷調查;②病人獨立決策;③家屬溝通交流困難。
1.2調查工具
1.2.1一般資料調查表
自制一般資料調查表,內容包括家屬的性別、年齡、受教育程度、職業、與病人的關系、焦慮抑郁情況,病人醫療費用支付方式、是否首次進入ICU、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分[依據《重癥醫學專業醫療質量質控標準(2015)》,將評分≥15分定為危重癥病人,<15分定為輕癥病人]。
1.2.2參與能力量表
該量表為劉琪[5]基于中國情景而研制的決策參與能力測量量表,包括信息獲取、自主決策、溝通和情緒管理4個維度,共31個條目。每個條目采用李克特5級評分,“完全不同意”“不同意”“不能確定”“基本同意”“完全同意”分別計1~5分,總分為31~155分,得分越高表示決策參與能力越強。該量表分量表的Cronbach'sα系數為0.658~0.733。本次調查研究利用該量表對ICU病人家屬的共享決策參與能力進行評估,在正式調查前,對35名病人家屬進行預試驗,測得總Cronbach'sα系數為0.94,量表信效度良好。
1.2.3醫院焦慮與抑郁量表(HADS)
由Zigmond等[6]編制,用于篩查焦慮抑郁的自評量表。該量表包括焦慮和抑郁2個子量表。每個子量表包括7個條目,每個條目采用4級(0~3分)評分法。每個子量表得分為0~21分,得分0~7分為無癥狀;8~10分為輕度;11~14分為中度;>14分為重度,得分越高表示焦慮抑郁程度越重。HADS量表總Cronbach'sα系數為0.91,各子量表的內部一致性較高,敏感性和特異性均≥0.8,焦慮和抑郁子量表重測信度分別為0.91和0.82。
1.3調查方法
ICU病人入住的第5天~第10天對病人家屬進行問卷調查。調查時由同一名調查員采用統一的指導語說明問卷調查目的、意義及注意事項,并對調查過程中家屬的疑問進行及時解答,協助其完成問卷調查,問卷當場檢查回收。本次調查發放問卷126份,回收126份,有效回收率100%。
1.4統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件對調查數據進行統計分析。定量資料采用均數±標準差(x±s)表示,定性資料采用人數、百分比(%)表示。單因素分析采用t檢驗或方差分析。以單因素分析中差異有統計學意義的項目作為自變量,以家屬共享決策參與能力總分為因變量,進行多元線性回歸分析,以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1調查對象一般資料(見表1）
2.2ICU病人家屬共享決策參與能力總分及各維度得分(見表2)
2.3ICU病人家屬共享決策參與能力的單因素分析(見表3)
2.4ICU病人家屬共享決策參與能力的多因素分析
以單因素分析中有統計學意義的項目為自變量,以家屬共享決策參與能力總分為因變量,進行多元線性回歸分析(α入=0.05,α出=0.01)。自變量賦值:家屬焦慮抑郁情況中“無癥狀”=1,“輕度”=2,“中度”=3,“重度”=4;病人是否首次進入ICU中“是”=1,“否”=2;病人醫療費用支付方式中“醫療保險”=1,“商業保險”=2,“自費”=3;家屬性別中“男”=1,“女”=2。
3討論
3.1ICU病人家屬共享決策參與能力處于較低水平,決策類型以被動型為主本次調查結果顯示,ICU病人家屬共享決策參與能力總分為(80.61±15.73)分,條目均分為(2.60±0.55)分,介于“不同意”和“基本確定”之間,表明家屬共享決策參與能力水平偏低。在不同維度得分上,自主決策維度得分最低為(2.35±0.54)分,說明ICU病人家屬的決策類型主要表現為被動型,寄希望于專業的醫護人員來做出決策。這一現狀與吳菲霞等[7]的研究結果一致,其在對杭州市某三級甲等醫院的100名ICU病人家屬進行參與決策現況調查研究時發現,52%的家屬參與決策的類型為被動型。被動型決策是國內ICU病人家屬共同決策的主要類型,家屬參與決策程度普遍不高[8]。然而在一些歐美國家的相關研究中,病人家屬參與決策的主動類型人數卻明顯高于被動類型[9],導致這一差異的主要原因:一是醫療資源相對不足。相較于歐美國家,我國的人均醫療資源緊缺,醫護人員工作負荷大,再加上ICU緊張的醫療環境,病人家屬沒有充足的時間來參與決策,導致臨床ICU的決策模式以醫護人員家長式決策模式為主。二是傳統觀念影響。歐美國家的病人家屬受其宗教信仰及其價值觀影響,相信宗教信仰具有特殊的力量,能對病人的生死抉擇產生重大影響[10],在共享決策中更加主動,對病人的預后也更加樂觀[11]。而受到我國傳統文化觀念影響,ICU病人家屬出于對死亡的擔憂和恐懼,受限于自身醫學專業知識和經驗的匱乏,本能地認為醫護人員的決策是最好的,自己參與決策只會給醫生帶來干擾而影響救治病人,進而更多依賴醫護人員做出決策[12]。為此,醫護人員應鼓勵家屬多參與共享決策,了解其參與決策的需求及影響因素,采取針對性措施為病人提供決策支持,提高家屬共享決策參與能力及治療護理滿意度。
3.2ICU病人家屬共享決策參與能力的影響因素
3.2.1家屬焦慮抑郁情況
本研究的多元線性回歸分析結果顯示,焦慮抑郁影響家屬共享決策參與能力,焦慮抑郁水平越高,家屬共享決策的參與能力越弱。不同于其他普通病房,ICU是一個高風險、高壓力的治療環境,病人病情危重且面臨潛在死亡風險,家屬經常被要求就病人維持生命的重癥治療做出高風險決策。這些治療決策極易導致家屬出現急性應激、焦慮、抑郁和創傷后應激障礙等心理疾病。有研究表明,家屬經受的決策壓力及焦慮抑郁會降低其認知功能及判斷力,產生決策疲勞,進而影響家屬共享決策的參與能力[13]。為此,醫護人員應關注家屬的應激障礙、焦慮抑郁等心理問題,對于焦慮抑郁程度較重的家屬,應及時給予心理疏導,緩解其心理壓力,提高其共享決策的參與能力。
3.2.2病人是否首次進入ICU
本研究多元線性回歸分析結果顯示,病人是否首次進入ICU影響家屬共享決策的參與能力,首次進入ICU的病人家屬,其共享決策的參與能力低于非首次進入ICU的病人家屬。分析其原因:一方面首次進入ICU的病人家屬面對高壓治療環境及陌生診療流程,短時間內需做大量重大治療決策,所承受的壓力水平比非首次進入ICU的病人家屬更高[14],影響家屬共享決策的參與能力;另一方面首次進入ICU的病人家屬需要更多的來自醫護人員不同形式的支持來應對壓力,以便其更好地參與共同決策。然而,醫護人員往往低估了病人家屬的實際支持需求[15],被忽視的家屬由于無法獲得及時的支持,進而降低了其共享決策的參與能力。因此,醫護人員應對首次進入ICU的病人家屬給予更多的關注,主動與其溝通,耐心講解,對其疑問進行及時解答。在分享疾病知識及治療技術等信息時,要盡量避免使用專業術語,并注意溝通技巧及方法,采用通俗易懂語言,便于其理解及掌握,緩解其承受壓力,提高其共享決策參與能力。
3.2.3病人醫療費用支付方式
本研究的多元線性回歸分析結果顯示,病人醫療費用支付方式影響家屬共享決策的參與能力,醫療費用支付方式為商業保險的病人家屬其共享決策的參與能力高于醫療費用支付方式為自費或醫療保險病人家屬。ICU病房中醫療費用較高,對于自費的家屬在進行醫療決策時,其決策依據通常不是依靠其掌握的醫學知識或對疾病的了解,而是以費用數額、家庭經濟條件、主觀性價比來權衡決策,干擾因素多,決策效率低,共享決策參與能力弱。而對于使用商業保險支付醫療費用的家屬,其在做醫療決策時經濟負擔相對較小,更多考慮的是是否有利于病人的治療康復,在決策效率、治療方案選擇等方面優于自費家屬,共享決策參與能力更強。因此,對于自費家屬,醫護人員在臨床治療方案選擇上應適當考慮家屬的實際經濟承受能力,對實際治療用處不大的檢查、化驗、護理等可不開,盡量降低家屬的經濟壓力。此外,在與家屬進行溝通時,應注重溝通技巧,不要使用帶歧視性的語言加重家屬心理負擔。
3.2.4家屬性別
本研究的多元線性回歸分析結果顯示,家屬性別影響其共享決策的參與能力,男性家屬其共享決策的參與能力高于女性家屬。原因可能是相較于男性家屬,女性家屬的理性思維和心理承受力較弱,在ICU高壓環境下易煩躁、焦慮抑郁,影響其分析、判斷及決策能力[16],導致其共同決策參與能力較弱。為此,護理人員應根據家屬的性別采取針對性的宣傳策略,尤其對于女性家屬應注重情緒安撫,并提供必要的決策支持,提高其決策參與能力。
3.3局限性
本次調查研究的樣本來源于一家醫院,且數量偏少,未對病人的疾病數量及類別進行分類,相關調查結果可能存在一定的偏倚,有待進一步驗證。在今后的研究中建議擴大調查范圍,增大樣本量,進一步探索相關影響因素,為ICU共享決策的發展提供數據支撐。
4小結
本研究通過對ICU病人家屬共享決策參與能力進行調查研究,發現家屬共享決策參與能力水平較低,決策類型以被動型為主。病人是否首次進入ICU、病人醫療費用支付方式、家屬焦慮抑郁情況及性別是影響家屬共享決策參與能力的主要因素(P<0.05)。醫護人員應多鼓勵家屬參與共享決策,主動了解其參與決策的需求,采取針對性的干預措施為病人提供決策支持,減少家屬的決策壓力,提高家屬共享決策參與能力及決策質量。
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作者:黃桃英