前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的改革下的醫院運營管理模式研究，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
摘要：醫保支付方式的改革使得醫院醫保資金管理更加規范化，醫療衛生標準也得到了提高。醫療保險結合不同的支付方式來實現費用的監控，但若是采用單純一種付款模式則難以達到理想效果，所以如何選擇醫療保險支付方式成為一大問題。對此，醫院運營管理中應當充分運用醫保支付改革政策，合理選擇醫療保險支付方式，保障患者的權益。本文主要圍繞醫院運營管理展開論述，以醫保支付方式改革作為背景，簡要分析醫保支付方式改革的政策背景及對醫院運營管理帶來的影響，就醫保支付方式改革下醫院的運營管理優化提出了有關的對策建議。
關鍵詞：醫療保險；支付方式；醫院；運營管理
隨著社會經濟的快速發展，人們的生活質量得到了顯著提高，這使得人們也更加關注醫療衛生行業和醫療保險。國務院印發了關于醫院醫保支付改革意見，這對我國醫院醫保支付方式的改革提出了明確的要求，也指出了正確的路徑，成為醫院醫保支付方式改革的重要參照。此外，付費模式也變得更加多元化，在保持原有醫保支付方式的條件下，針對醫院醫保支付方式進行了全方位的拓展，以充分保障患者權益。在這一背景下勢必會對醫院的運營管理帶來影響，而事實上醫院運營管理也因此處于機遇與挑戰并存的狀態，只有明確醫保支付方式改革的政策內涵，加快現有運營模式的創新改革，才能實現醫院的長遠發展。
一、醫保支付方式改革的政策背景
據2009—2021年我國醫療保險支付方式改革的政策發展情況分析，目前我國的醫療保險支付政策體系已經較為完善。從改革過程的角度分析，針對不同階段、不同時期、不同區域展開試點工作是探索并不斷完善醫療保險支付方式改革的基本路徑。我國醫療保險支付方式改革從階段上來看可以劃分為三個階段。其一，醫療費用標準體系基本建設完成，醫保目錄、價格收費標準實現統一，并將項目付費作為主要支付手段。項目付費屬于后付方式，這使得醫療機構之間開始爭奪患者與醫療資源，造成了醫療費用不合理上漲的情況。其二，醫療總費用超支的狀況下不斷探索新的付費方式改革路徑，重點控制醫療服務總量，在試點工作中提出了總額預算制度。其三，醫療機構在總額預算政策背景下，貫徹差額不補、結余留用的原則控制醫保支付費用，這使得醫保費用得到了進一步控制，但醫療服務的質量卻并沒有得到有效提高。對此，我國開始引進DRGs（疾病診斷相關組）付費政策，以提高醫療行為規范性，也借此實現了醫療資源的合理配置和應用，醫療服務全過程更加透明化，讓患者更加滿意。從醫保支付方式改革的內容上來看，2009—2011年，醫保支付方式改革從最開始的拓展醫療保險覆蓋面，向優化醫保支付方式的方向轉變；2012—2014年，以醫保支付方式為公立醫院的主要改革要點，結合醫療服務體系建設，加快醫療保險支付方式改革進程；2015—2017年，醫保支付方式改革越來越完善，醫保支付方式改革的基本方向也已經確定。通過醫保支付方式的改革來規范醫療服務行為、提高醫療資源利用率、抑制醫療費用不合理現象等，已經取得了較為理想的成效。
二、醫保支付方式改革對醫院運營管理帶來的影響
（一）對醫院管理工作帶來的影響
醫保支付方式改革對醫院日常管理帶來的影響主要表現在兩點。其一，對醫保管理工作帶來的影響。醫保管理工作者要對相關的政策和法律法規有深入了解，在這一基礎上從事醫保信息管理、醫療保險報銷等工作。針對一些復合型醫療保險支付方式而言，臨床病案的記錄具有較為嚴格的要求，這也為醫院采用DRGs付費模式提供了一定條件，有利于提高醫保管理工作的有效展開，實施全過程動態化的醫保監督與管理工作。其二，對醫療服務質量及醫療效率帶來的影響。醫保支付方式的改革可以從側面提高醫療服務質量、控制醫療服務成本等，提升醫療保險資金利用率等，為患者提供更高質量、更放心的醫療服務。因此醫保管理部門需要對醫保支付方式改革政策具有深刻的認知，不斷優化現有的管理體系與制度，加快醫院運營管理的革新。
（二）對績效考核體系帶來的影響
為持續推進醫保支付方式改革，需要將支付方式改革與績效考核體系進行結合，以此來提高績效考核體系的規范性。目前，多數醫院在績效考核方面都選擇收支結余分配為主的方式，付費模式為DRGs模式為主，預付費和復合型支付模式則是改革中的關鍵點，但收支結余分配模式卻難以與其他付費模式充分結合。一般來說，收支結余是將結余為基準，針對各科室績效工資進行最終的總結。而在預付費及DRGs模式下，醫院內部各科室為提升效益都會主動降低醫療成本，這會對醫療服務質量帶來一定影響，嚴重時還可能造成患者權益損失。對此，若醫院未能在績效考核體系上進行改革，可能會造成醫療成本的累加。醫院可以采用平衡計分卡的方法來解決。平衡計分卡以財務指標為中心，將患者和醫療程序等作為評價核心，針對醫院的醫療服務過程展開全過程評價。因為醫療保險支付方式改革期間并沒有建立完整的體系和績效考核指標，所以醫院需要在不斷的探索實踐中累積經驗，在控制醫療費用的同時避免醫療費用不合理增長的現象。
（三）對醫院成本核算帶來的影響
醫保支付方式改革的關鍵在于提高醫療服務的規范性，同時能夠提升醫療服務質量，管控醫療費用不合理增長。在醫保支付方式中，預付費模式可以控制醫療費用不合理增加的現象，監督醫院主動控制醫療服務成本，保證醫保的收支平衡等。醫療成本可以利用項目付費、病種付費等方法來控制，在提高醫療服務規范性的基礎上提高服務質量。所以在醫保支付方式改革的大環境下，醫院可以利用成本控制來實現內部管理的進一步優化。
（四）對財務系統帶來的影響
就醫院的運營管理來說，內部管理系統發揮著關鍵作用，由于醫院面對不同項目時所采用的收費和管理方法存在差異，所以在管理實踐中很容易出現各種問題。在醫保支付方式改革的背景下，醫院需要抓住醫保支付方式改革所帶來的機遇和優勢，探索醫院管理系統和運營模式的緊密聯合。為實現這一目標，醫院需要強化對內部成本和預算管理的控制力，不斷完善成本核算體系。同時醫保支付方式改革對于醫院管理有著更加嚴格的要求，因此醫院需要具備更加精細化的財務核算方法，以保證財務系統進一步優化，并與醫保支付方式改革的要求相契合。醫保支付方式與醫院具有密切聯系，患者和供貨商之間的關系也更加緊密，這使得醫院財務管理工作量也有了一定提高，雖然絕大多數醫院都開始推進信息化建設，但信息化建設的進程卻并不統一，如果對醫保支付方式改革的重視不足、理解不足，也會對財務系統帶來較大壓力。對此醫院需要圍繞醫保支付方式改革的目標，不斷提高運營管理效率，加快財務系統建設與革新，提升整體運營水平。
三、醫保支付方式改革下優化醫院運營管理模式的有關建議
（一）落實病種分值付費政策
加快三庫合一信息化建設進程積極響應按病種分值付費政策，持續調整醫院收治病種的結構體系。根據病種分值付費政策要求及績效改革方法，對病種收治與診療情況進行改進，進一步提高疑難病癥的收治率，提升醫療服務的質量與效率。同時還要進一步規范醫療服務行為，對醫療服務的流程進行調整，對服務過程進行監管，重點監管醫療費用和服務行為等。同時，還要做好政策學習與系統化培訓工作，提高醫院內部全員的安全意識，建立和諧的醫患關系。此外，還要把控好醫療成本，合理計算并控制醫院運營成本，如術中耗材的使用規范、術后藥物占比監督等。按病種分值付費模式的落實還要充分聯系字典庫，包括病種分值庫和臨床診斷庫、國際疾病分類ICD編碼庫，通過三庫合一的實現來推助醫保支付方式改革的順利落實。
（二）加快醫保供給側改革
提高醫院醫保質量在醫保支付方式改革下，醫院需要在日常運營管理中關注醫保的供給側結構性改革，醫保供給側改革可以實現醫療成本控制，并且補足醫療服務的短板，醫保供給結構和供給方式也能得到優化，提高醫院醫保管理質量。醫院還需要發揮對醫務人員的績效考核的導向作用，利用績效考核體系的優化來指導各科室人員提高自身的專業水平，提高醫務人員的醫療服務水平。在提高醫院醫保管理質量的基礎上，醫院還可以引進更多的新技術和新設備，探索新的項目，提高醫院的醫療服務內涵，并做好醫療費用增長的控制。醫院還要關注自身內部醫保運營管理模式的優化，關注醫保管理的關鍵環節，控制醫院運營風險。
（三）加快醫院管理模式轉型
控制醫保運行成本醫院管理模式的轉型需要迎合社會醫療主流發展趨勢，同時還要立足于醫院自身的醫保管理現狀，對現有的管理模式進行改革與轉型。在醫保支付方式改革期間，醫院醫保成本核算改革尤為重要，醫院應當轉變傳統的粗放化醫療服務模式，提高醫療服務的精細化水平。在醫院管理模式轉型過程中，還要推進醫院和科室的成本核算規格，引進全新的醫院醫保核算成本模式，控制個體醫療科室成本核算轉變為整體醫療成本核算，面對整體醫療成本采取覆蓋式成本模式。在醫院醫保支付方式改革的背景下，還要節制一些非必要的醫療服務費用支出，從短期的角度來看可以控制醫院醫保的運行成本，從長遠發展的方向來看，可以幫助醫院實現經濟效益最大化的目標。
（四）完善財務管理體系
完整可靠的財務管理體系能夠幫助醫院實現醫?；鸬娜^程監控，所以醫院需要充分結合醫保支付方式改革背景及有關的法律法規，對財務支付結算程序進行改進。醫院需要與醫保部門加深合作和溝通，建立完善的返還制度，在明確醫保支付方式的同時避免讓患者承擔較多的醫療費用，減輕患者的醫療經濟壓力。建立資金專項化管理制度，可以提高醫院財務系統和醫保支付方式下的資金安全性，提升醫院的財務管理力度，同時還可以提高醫院財務管理及運營管理質量。醫院財務核算是決定財務管理整體質量的關鍵點，因此還要優化成本核算管理，及時發現潛在性風險，做好風險防范工作。
（五）推進臨床路徑建設
提高醫療服務質量醫保支付方式改革本身與醫院臨床路徑發展有著密切聯系，醫保支付方式改革使得醫院臨床路徑也在進一步推進，醫院經營管理水平也得到了提高，從多個角度促進醫療效率與醫療質量的提升。臨床路徑的實施能夠讓醫院在新政策的背景下持續受益，并且減緩政策變化對醫院運營帶來的影響。臨床路徑屬于現代化的醫療管理模式，利用臨床路徑也可以規范醫療服務行為，提高醫院管理效率。此外臨床路徑在提高患者滿意度、縮減平均住院時間、病種管理等方面都能起到理想效果，醫院應根據自身的管理現狀科學選擇技術病種，設定病種臨床路徑，拓展臨床路徑的管理覆蓋范圍，提高臨床路徑的完成率等。此外還要建設臨床路徑管理的信息化平臺，將其與醫院的電子病歷系統結合，降低臨床工作壓力。
（六）做好醫保事后分析
強化績效管理從病種分值付費的要求來看，醫院在數據管理方面需要關注以下幾點：其一，臨床醫務人員需要保證所填寫的診療信息正確且完整，確保診斷零誤差，手術操作無遺漏；其二，病案編碼人員需要準確理解診療信息，并且根據診療信息的基本情況完成病案編碼工作；其三，財務收費人員需要對費用情況具有較為深入的了解，保證分類正確；其四，信息技術人員需要確保接口標準的一致性、數據傳遞的效率性等，并運用信息技術對醫保數據展開事后分析，圍繞醫保病人的醫療費用、醫保費用等進行全方位的把握，從而實現醫?？刭M。在發現病種分值不當或超額等問題時需要及時提醒醫務人員和管理人員，超標問題需要經過醫保部門進行監督。選擇部分指標納入每月科室和個人考核指標之中，構建完善的考核評價制度，通過醫保事后分析數據來全程評價科室和醫務人員個人的綜合水平。結合醫院的運營管理戰略來優化績效考核管理方法，將按病種分值付費模式與績效考核指標結合，面對不同管理領域完成績效方案的細化管理，包括成本效益、病種績效、臨床路徑管理等多個方面，結合醫院發展戰略展開專項評測拓展。
（七）病種結構優化，管理維度下沉
首先，需要不斷強化思想建設工作，調整醫院管理思路與方法，主管人員需要對病種轉型投以高度關注，同時利用相關的激勵措施，配合績效改革向職稱和編制等方面傾斜，重點表揚優秀科室與個人，激勵醫務人員的進步；其次，需要調整臨床路徑，以滿足分值付費需求為基礎，制定更加科學可行的臨床路徑；再次，持續深化目標責任管理，采用主任負責制，將各個病種目標值與月度考核結合；最后，加快信息化建設，組織各個科室協同管理，針對不同病種的采集口徑和采集編碼進行規范，在主管部門和臨床科室確認之后編制為病種信息報表。
（八）將DRGs為著手點，推進病種管理
其一，構建醫院內部DRGs核算機制，完善醫療服務價格、工作量、成本方面的數據中心，建設DRGs分組和權重賦值體系、分組模型體系等，為DRGs模式的落實提供必要條件。根據DRGs分組來完善醫院醫療費用指標和醫療成本指標、醫療質量指標等目標值，為臨床工作提供指導。其二，加快病種管理建設進程，提高臨床診斷規范性，將專業科室為單位，針對收治的病患疾病診斷名稱，實施標準化管理，同一類型的疾病診斷若出現不同的書面名稱則需要進行統一。構建?？圃\斷庫，統一醫學編碼，自動匹配ICD碼。利用系統的三級質控功能來提升病案質量。其三，根據DRGs來完善醫院運營管理標準體系，根據臨床業務提高醫療服務水平，構建醫院內部統一的管理標準，對醫療費用制定明確的預警值。以權重為中心優化考核體系，根據傳統的評價標準展開全過程考評和計算工作，調整臨床科室質量控制與考核指標體系，和臨床科室、醫技科室的績效考核相關聯，進一步深化指標建設，加快指標庫建設，在DRGs分析的同時實現個性化指標建設。
（九）探索技術創新，提高醫院
綜合競爭能力對醫院來說，醫療技術通常包含醫療藥品、醫療設備、醫療方案、手術操作、后勤系統等多個方面，這些對于醫院的綜合服務水平來說發揮著關鍵作用。技術創新作為醫院運營與發展的首要任務，可以提高醫院的影響力與醫療服務質量，加強醫院的核心競爭能力。醫院應當通過臨床轉化的方式，將醫學基礎研究成果轉化為臨床疾病診療技術、公共衛生預防技術等，充分轉變基礎研究和臨床研究相互脫軌等問題，加快研究成果的轉化與應用。還要建設危急病癥救急體系，建立急診和住院的一體化醫療救治體系，完善現有的ICU體系，以重癥患者為中心，建立更完善的專業診療和護理體系。
四、結束語
如今，我國的醫療保險體系越來越成熟，并在醫保支付方式改革的基礎上建設了完善的籌資體系，這使得更多的醫院和醫務人員對于醫療保險政策有了深入了解。醫保與醫療服務體系的同步發展使得醫院運營管理、成本管理也得到了改善，醫保支付方式改革得到了有效落實。
參考文獻：
[1]高樂.醫保支付方式改革下醫院運營管理分析[J].財富生活,2022(2):193-195.
[2]倪子龍,王滌非,姜麗艷,等.醫保支付方式改革對醫院經濟的影響與管理對策研究[J].中國醫院,2021,25(6):32-33.
[3]魏漢波,吳震天,王毅,等.醫保支付方式改革下的醫院醫療管理優化策略[J].現代醫院,2020,20(11):1575-1577,1589.
[4]何茜.醫院醫保支付方式改革的對策[J].智庫時代,2019(22):112,126.
[5]程亮.醫保支付方式改革對醫院控費管理的影響和對策[J].商訊,2019(5):48-49.
作者:吳芳單位：佛山市第一人民醫院
