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作者：孛立甲 金明 單位：北京中醫藥大學
宋•嚴用和在《濟生方》中曾引用《內經》來闡述五輪與臟腑的關系。元•危亦林《世醫得效方》對五輪的病因及癥狀論述較詳，并且列有治療方法，比唐、宋時代已見具體。明•李梃《醫學入門》除將五輪分屬五臟外，更進一步將五輪出現的癥狀分為虛、實二類，每類均有方藥，治法更趨于完備。明•王肯堂《證治準繩》對五輪學說有更卓越的見解，如他說：“白睛屬肺金，金為五行中最堅硬者，因此眼的白睛亦較眼部其他四輪堅韌。”血輪為眼的內外眥，據古人的見解均屬于心火；但王肯堂則將兩眥分屬為君火、相火，或實火與虛火。肉輪為胞瞼，屬脾土，土藏萬物而主靜，因而兩眼閉合則思睡之時即為“藏納歸靜”的一種表現。他還說明了瞳神的功能，并且對瞳孔能大能小的原因用陰陽學說來進行解釋。并將眼病增至179種，概括完備，為中醫眼科文獻之典范。明•傅仁宇《審視瑤函》的內容則更系統、更豐富、更完整。書中不僅包括了五輪八廓、陰陽五行、辨證論治、用藥寒熱生熟等理論，而且在病癥描述、治療方法、手術前后處置亦很詳盡，可謂理論與實踐并重。
現代學者對五輪學說的看法各不相同，姚芳蔚〔1〕認為五輪學說既然是在五行學說的指導下，同時又根據五臟與眼的關系發展起來的，就不能離開五行與臟象等觀點，臨床運用也必須與陰陽、五行、臟象等中醫基本理論緊密結合。這不僅說明了眼與內臟的聯系，說明了眼的生理病理現象，而且也為辨證論治提供了參考和依據。肖國士〔2〕曾對五輪學說的命名和淵源做過一些研究，他認為概括起來，五輪學說不足之處主要表現在三個方面：（1）過分強調單一的輪臟關系，忽視了眼與臟腑間的整體關系；（2）完全強調內在因素而忽視了外界因素；（3）對水輪論述不詳、概念不清，對目系又未提及。侯清巖〔3〕按五輪辨證，對上瞼下垂用補中益氣法，胬肉攀睛用清熱祛風法，流淚用補益肝腎法，流行性結膜炎用疏風泄肺清熱法，結膜溢血用清熱散血法，角膜炎用瀉肺清火疏風退翳法，角膜潰瘍用瀉肝清熱法，文迪綜合征用滋補肝腎、固攝腎氣法，中心性視網膜脈絡膜炎用滋陰補腎、疏肝利水法，皆取得較好療效。虞存五〔4〕用萬能電表代替經絡測定儀測試眼病的輪屬、臟腑經絡的失衡狀態，共測258例，陽性率為98％。
眼病愈后、經絡恢復平衡者占89％，與58l例正常人相比，有統計學意義的差異。從而得出五輪與臟腑經絡存在內在聯系的結論。張敬先〔5〕認為五輪學說應該突破自身的局限，接納新概念，特提出眼輪－臟腑辨證彈性框架，橫列以五輪為綱，統屬各解剖層次，并作彈性延伸，以接納房角、睫狀體等；縱列以五臟為綱，分列其癥候，并向下彈性延伸，以接納經絡、氣血等，按實踐調查結果充填框架空白，統計分析，進而使眼與臟腑的內在聯系規范化、客觀化。關于五輪學說的定位，馬一民〔6〕從現代解剖生理的角度做了對比和探討，他對照郭秉寬〔7〕、齊強〔8〕以及1973年上海中醫學院編的《五官科學》、1975年廣東省中醫院編的《中醫眼科》、1977年北京中醫學院編的《五官科講義》五種解剖定位法加以歸納，擇善而從，取長補短，提出了自己的定位意見，對深入認識和不斷完善五輪學說很有啟迪。張震宇〔9〕的觀點則比較新穎，他把眼看作是一個全息元，認為五輪就是人體心、肝、脾、肺、腎五臟的對應部位。
八廓學說
八廓學說與五輪學說都是中醫眼科辨證論治的重要理論組成部分。所謂廓者，是取其有如城廓護衛之意。八廓分別分布于眼的各個解剖部位。其名稱歷代命名繁多。有以自然界八種物質命名的，稱之為：天廓、地廓、風廓、雷廓、澤廓、山廓、火廓、水廓；有以八卦命名的，稱之為：乾廓、坎廓、艮廓、震廓、巽廓、離廓、坤廓、兌廓；還有以臟腑功能命名的，稱之為：傳送廓、會陰廓、清凈廓、關泉廓、養化廓、抱陽廓、水谷廓、津液廓等。“八廓”二字最早見于宋•陳言《三因方》。給八廓首次繪圖的是元•危亦林《世醫得效方》，但在配位上與五輪重疊。明•葆光道人《眼科龍木論》對八廓雖有論述，但無定位。明•王肯堂《證治準繩》一書中，以八卦為思想基礎，以《內經》為理論依據，首創八廓與八卦相結合，用四正（東、南、西、北）、四隅（東南、西南、西北、東北）八方配伍，并與臟腑建立關系，以眼部血脈絲絡變化為辨證依據，創立了“驗廓辨證”之法，從而形成了八廓學說。
現代學者對八廓學說進行了研究。姚芳蔚〔10〕對八廓的存在性，及其在中醫眼科臨床中的實用價值進行了探討。他結合微循環學說，綜述大量近代醫學家對八廓學說的看法和有關資料，提出八廓學說可用于識病、識證，探求病機與治療方法。同時也可判斷病情與預后，對某些疾病可作為早期診斷的參考。因而認為有必要加以深入研究，以冀在存廢問題上作出正確答案。程世明〔11〕用裂隙燈顯微鏡檢查，觀察八廓特定方位上的球結膜微循環情況，取得了可喜的進展。主要分二組進行，一組為全身性疾病39例，中醫辨證與八廓辨證相符者占73％；另一組為73例，相符者占64．4％。認為八廓學說有位有形，血脈病變，明見于外，八廓辨證能較客觀地反映機體對疾病的應激及眼與脈絡、經絡之間的關系，并進行對比觀察。觀察300例的結果表明：后天窄三焦配位圖、后天寬三焦配位圖和眼針寬三焦配位圖的診斷符合率均為82％。先天窄三焦配位圖為77％，先天寬三焦配位圖為75%，且全身性疾病的符合率高于眼病，男性左眼符合率高于右眼，女性右眼高于左眼，在一定程度上顯示出男女左右眼之間的區別?，F代大多數眼科家對這一學說的看法基本上與歷代相同，所出版的多本《中醫眼科學》絕大多數不提八廓學說，或者提出“直接采用八方分屬”等。甚至有人認為該學說為“理論形式之學，非實際經驗之論”，“眾說紛紜，莫衷一是，使人無所適從”等等。成都中醫學院編著的《中醫眼科學》1985年版，強調了八廓學說可作為眼科辨證的一個方法。
肝竅學說
肝竅學說是中醫臟腑學說的—個分支，專論肝與眼目的特殊關系。肝竅學說源于《素問•金匱真言論》所論之“東方青色，入通于肝，開竅于目”，“肝受血而能視”（《素問•五藏生成篇》），說明目能視是肝生理功能正常的表現；《靈樞•經脈》所述“足厥陰之脈……屬肝，絡膽……連目系，上出額”則強調肝與目竅之間存在密切聯系。此后《劉河間傷寒六書》“目得血而能視，其證足厥陰之經所生也”，而《審視瑤函》認為：“五臟六腑之精華，皆為肝膽發源，內有脈道孔竅，皆上通于目而為光明”，說明臟腑之精微物質上行濡養于目，使目發揮其生理功能。肖國士〔12〕在分析了其起源、形成和發展后，認為肝竅學說起源于《內經》，理論形成于唐代，并經歷了病源與病證兩個發展階段，而宋以后醫家對其做出進一步地發揮，奠定了今日眼科的虛證和內障眼病主張肝腎同治的理論基礎。#p#分頁標題#e#
許多醫家還試圖利用現代研究手段，進一步驗證肝與目之間的獨特聯系和傳統理論的科學性。蔚遲靜〔13〕選擇8例患急、慢性病的經絡敏感人作為觀察對象，令患者取坐位，用0.5寸毫針針刺足厥陰肝經的井穴，入針1分，對所引起的刺激感傳進行密切的追蹤觀察，并將感覺所經過的路線，用文字加以敘述說明。結果針刺足厥陰肝經的大敦穴所激發的刺激感傳，循本經上行至人中穴后，由此分出兩支微經絡感傳：一支沿兩側禾髎穴、迎香穴至兩側睛明穴，繞眼瞼外側運行；另支由人中穴直上，經素髎穴抵山根穴，折向兩側瞳子髎穴，由此深入眼內，繞眼內各組織運行，而抵眼底，越視神經，并循原路返回瞳子髎。這表明肝與目之間確實存在著內在聯系，其主要是依靠經絡為之貫通的。俞德葆〔14〕通過對144例傳染性肝炎與47例健康人的對比觀察發現：傳染性肝炎患者在球結膜3～4時方位，毛細血管充血擴張，淡青色，且這些改變可隨肝炎活動情況而消長。陳耀真〔15〕、姚勇〔16〕等人通過觀察發現：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等均可并發眼部疾患，如視物模糊、視力疲勞、眼球脹痛、眼內干澀、復視、夜盲等自覺癥狀和球結膜血管擴張、鞏膜黃染、角膜知覺減退、瞳孔大小不等、視網膜靜脈擴張、視神經乳頭水腫、視網膜出血、生理盲點擴大等。彭清華〔17〕從血流動力學角度，以眼、肝、肺血流圖為觀察指標，采用分組對照的方法，對肝與目的關系進行了探索。結果說明“肝開竅于目”的理論是有其客觀依據和現代病理學基礎的，肝臟血流狀況與同“肝”的病理變化有關的眼病有密切關系，而與同“肝”的病理變化無關的眼病的關系較小。張建軍等〔18〕觀察了64例肝病患者甲皺及球結膜微循環變化后，發現其各項指標均高于非肝病組，由此證明中醫學中“肝主目，其華在爪”理論具有科學依據。都旭〔19〕在測試了53例中風患者視覺誘發電位（VEP）后，發現其中肝陽上亢組VEP異常率顯著高于其他類型組，也證明“肝開竅于目”具有科學性。
玄府學說
玄府學說理論源于《素問•水熱穴論》所論之“所謂玄府者，汗空也”，以及《靈樞•小針解》之“玄府者，汗孔也”。首見于金元時期劉完素所著之《素問玄機原病式》，書中云：“玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛、肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世間萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為用者，皆升降出入之通利也。”明初醫家樓英在《醫學綱目》中論述目病時指出：“誠哉河間斯言也，目盲耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運用者，皆由玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通利。”晚明醫家王肯堂在《證治準繩》中對青盲癥有如下論述：“目內外并無障翳氣色等病。只自不見者是，乃玄府幽邃之源，郁遏不得發此靈明耳。”并指出：“玄府有傷，絡間精液耗澀，郁滯清純之氣，而為內障之證。”清末眼科名醫劉耀先所編《眼科金鏡》把小兒青盲的病因病機歸結為“熱留經絡，壅閉玄府”。《中國醫學百科全書•中醫眼科學》對眼科玄府學說明確定義為：“眼中玄府為精、氣、血等升運出入之通道門戶，若玄府郁滯，則目失滋養而減明，若玄府閉塞，則目無滋養而三光絕”。近年來，對玄府學說的研究是中醫眼科領域的重點與熱點，現代中醫眼科工作者針對玄府學說從理論與臨床應用各方面開展了許多研究，理論研究涵蓋病因病機探討以及玄府的定位，而臨床應用則多集中于研究風藥在開通玄府中的作用、及時祛除病理產物并隨證治療的方法。
1病因病機玄府功能正常與否對精氣能否正常上輸和神光能否發越自如有著十分重要的作用，玄府閉塞是引起許多眼病的重要病理機制〔20〕。從病因的角度看，熱氣怫郁，氣血郁滯，寒邪直中，精血虧竭，氣血虛弱等原因均可使目中玄府閉塞，導致多種眼病的發生〔21〕。也有人將玄府學說與現代病理認識結合起來說明眼病的發病機制，如李國新等〔22〕認為眼部微血管及房水循環障礙、免疫功能紊亂均與中醫眼科理論中“玄府淤滯”、“玄府閉塞”所致疾病極其相似；肖志正〔23〕認為房水引流不暢所引起的高眼壓，血液循環障礙、營養代謝障礙等引起的眼科相關萎縮及退行性改變，均可能與玄府閉塞有關。此外，高健生等〔24〕從生理病理多個角度系統闡述了“玄府學說”的內涵及對溫病、瘟疫防治的臨床意義，并且指出其對中醫眼科學內障眼病理論的創立和發展具有劃時代的意義。
2玄府的定位部分醫家也試圖對玄府作出具體定位。如吳伯樂〔25〕認為玄府與眼底的氣血津液之升降出入及脈絡膜、視網膜健康與否存在密切關系。目能視萬物，離不開精、氣、血、津液的濡養，即視網膜、脈絡膜功能正常也離不開精氣血津液的濡養。梁鳳鳴〔26〕則認為眼球無處無玄府，其言：“眼瞼有玄府，宣泄郁熱，亦為汗竅，推陳出新；黑睛、晶珠、神膏有玄府，透光視萬物，以通神光；黃仁黑睛交界濾簾有玄府，運神水，養目竅；目系有玄府，通神光入腦中，玄府通利則目視精明”。周信華〔27〕認為眼之玄府是雙目精明的竅道，人之眼目之所以能視萬物，必賴玄府暢達，先天性色覺異常，系玄府不和所致，包含現代醫學的“生物電荷障礙”。芮云清〔28〕認為目中玄府不但是精氣血津液等升運出入之道路門戶，而且對上注于目的五臟六腑之精氣起著調節作用，這種作用靠玄府的升降出入功能來完成。并列舉玄府郁閉、玄府不和、玄府大開、玄府不通、玄府枯澀等的不同致病特點。
3臨床應用玄府學說與現代醫學領域中的微循環、離子通道、房水循環學說、眼科免疫學說具有不同程度的相關性。玄府無物不有，無處不在，無論六淫、七情、飲食、勞倦、痰飲、瘀血、臟腑和氣血筋精失調所致眼病，其病變部位均是玄府。玄府為病，關鍵在于郁閉，因導致原因不同，治療方法各異。但總的治則在于解郁通閉，辛溫開通是通利玄府的重要法則〔29〕。玄府閉塞所產生的病變可歸納為氣滯、血瘀、水停、精閉、神阻五個方面，五者為病，既各有偏重，又密切相關〔30〕。但值得注意的是，玄府閉塞必須到一定程度后方可顯現出明顯的病理狀態〔31〕。因此古今眼科醫家臨證多用辛溫開竅之風藥，風藥是一類具有類似風作用的特性藥物，現代多指臨床用于祛風或治療風病的藥物。但風藥的功用遠不限于治風或解表，其在調節人體臟腑經絡、暢達氣血津液等方面有著重要的意義〔32〕。風藥的性能可以概括為“升、散、透、竄、通、燥、動”，其在臨床上的功用歸納為五點：調暢氣機、開發郁結、祛邪外出、引經報使、配伍增效〔33〕。由玄府學說來指導臨床治療，多從調理著手。氣郁不調，雖然虛實互見，寒熱錯雜，但總有一方居于主導地位。抓住主證，酌情施治。在此基礎上再結合其它辨證，玄府學說運用于眼科臨床的要領即在其中〔34〕。原則上外障眼病要酌情加辛溫解表開竅藥，以開腠理，通玄府，引邪從表從外而解。內障眼病多同時存在玄府痿閉情況，宜用辛溫解表通竅兼能補肝潤腎藥〔29，35〕。雖然如此，但開通玄府也要全身辨證，辛溫之品宜適量，以防耗傷正氣〔36〕，或針對病因配合理氣、散寒、化痰、化濕、解毒、滋陰、活血、益氣等不同治法，通過宣通氣血津液的運行而間接起到開通玄府的作用〔37〕。#p#分頁標題#e#
針對具體的臨床病證治療，現代學者也做出了相關的研究，涉及的疾病不僅包括疑難內障眼病，一些外障眼病應用玄府學說來指導臨床同樣能起到很好的效果。張殷建〔38〕根據眼科玄府學說理論來治療淚腺分泌減少的干燥性角結膜炎，獲得較好療效；朱華英〔39〕采用具有“宣通玄府、解郁生津”作用的中藥湯劑（桂枝、西河柳、浮萍、南沙參、北沙參、云母石、黃精、何首烏、淡芩、葛根、升麻），治療有干眼癥狀的患者共30例，收效頗佳。在內障眼病治療中，矯紅與羅再瓊均強調風藥具有開啟玄府、活血化瘀的作用，應用于眼底出血性疾病，能夠改善眼部血液微循環、促進出血及滲出吸收，恢復視力〔40-41〕。高輝與孫艷紅分別在治療糖尿病視網膜病變和小兒急性熱病后視神經萎縮過程中，認為應依據不同病期確定治則，提倡補虛解郁與開玄府相合，寒溫并用〔42-43〕；黎小妮認為治療痰濕眼病有兩大途徑，一是直接清除痰濕，二是通過加強或改善肺脾腎調節水液的功能，使痰濕消除，且均宜兼顧理氣與開通玄府〔44〕。此外，有學者發現某些單味中藥，通過開通目中玄府，以暢達精氣，發越神光，發揮對眼病的治療作用，如全蝎借助其走竄鉆透之性暢通玄府，在改善視疲勞癥狀，提高近視眼、視神經萎縮患者視力方面具有良好的效果〔45〕。
從前述研究結合現代眼科臨床，筆者認為玄府郁閉非單純陽熱怫郁，朱丹溪創著名的六郁論，即“氣郁而生濕，濕滯而生熱，熱郁而生痰，痰滯而血不行，血不行而食不化"，由氣郁而產生濕郁、熱郁、痰郁、血郁、火郁，此六郁均可互結玄府，而致玄府郁閉目暗不明。在臨床上也有不少學者，如樓英在《醫學綱目》所言：“血盛能使玄府通利而目明，血虛使玄府無以出入升降而昏”。玄府是以通利為用的一種功能活動，要維持其功能發揮，有賴于氣的推動和激發，津血的濡養和滋潤。郁和虛是使玄府功能失調的主要原因，病初多郁少虛，久病多虛少郁，郁虛相互夾雜，互為因果，共同導致玄府郁閉這一病理結果。臨床所用補氣、養陰、養血都是在開玄府的基礎上，玄府雖然宣通，但無氣血津液滋養目竅，那么眼睛不能正常發揮它的視物功能。反之，因玄府郁閉而致氣血津液無法達到其滋養部位，即使不虛亦使其功能不能正常發揮。由此可見，玄府郁閉既是產生許多眼病的病理基礎，同時也是其致病的中介環節。而郁和虛是使玄府功能失調的主要病機，眼科臨床據此辨證施治，均可收到滿意療效。
綜上所述，近年來關于中醫眼科傳統理論的研究多傾向于玄府學說，其它幾種理論的現代研究相對較少且很多停留在理論探討階段，而玄府作為客觀存在的具體結構，其正常與否只是臟腑、經絡、氣血津液等整體功能的具體反映，是病理結果，而不是本質，不能用來解釋眼各部分功能特點、與整體之間的關系及疾病發生、發展的普遍規律〔46〕，故以“玄府學說”來指導眼部辨證是否全面尚無定論；有部分學者對中醫眼科傳統理論進行了機理的研究，從這些研究中我們可以看出，中醫眼科傳統理論是有一定的現代科學基礎的，但由于受到研究思路、研究方法與手段的限制，導致選取的指標單一，結果缺乏特異性。令人欣喜的是，現代中醫眼科工作者越來越重視中醫眼科理論的研究，這與中醫學首重“理、法”，后立“方、藥”的學科特點是吻合的，今后我們應積極吸取現代科學成果，多學科協同研究，以期能闡明各種理論學說的科學內涵，促進中醫眼科學術的發展。
