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鄉鎮衛生院的改革舉措及成效
在政策支持下，全國各地鄉鎮衛生院陸續進行了改革。2010年4月以來，沈陽市于洪區大興鄉衛生院進行了綜合醫改。改革主要集中在財政投入、藥品、公共衛生服務等領域。大興鄉衛生院屬于區屬鄉鎮衛生院，占地1632平方米，地處城鄉結合部，服務轄區內戶籍人口數13711人，服務半徑3公里，綜合醫改后，大興鄉衛生院重新回歸了公益性質，減輕了農民的醫藥負擔，為農民提供了更為完善的公共衛生服務。
（一）加大了對鄉鎮衛生院的財政投入
大興鄉衛生院原屬于差額撥款型事業單位，新醫改前，政府每年撥款金額在40萬元左右，主要用于退休人員全額經費補助、在職人員差額經費補助。而藥品收入，心電圖、化驗等技術性收入作為自身盈利收入。新醫改后，在“堅持公共醫療衛生的公益性質”的指導思想下，按照《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求，政府加大了對農村基層衛生機構的投入力度。從2010年開始，于洪區政府對大興鄉衛生院的財政撥款增加到90萬元左右，2011年財政撥款達118萬元，用于醫護人員的全額工資發放、藥品零差率銷售后的藥品補償、預防免疫等公共衛生服務等方面。作為新農合定點醫療機構的大興鄉衛生院，每年獲得來自政府的穩定的新農合基金支付，使其更好的為參合農民開展醫療服務。綜上，新醫改后，財政全額投入，改變了過去衛生院自主經營、自負盈虧的狀態，衛生院工作人員獲得了穩定的工資待遇，衛生院開展醫療服務也有了長期的經費保障，鄉鎮衛生院回歸公益性質，醫療衛生重新作為公共產品向農村居民提供，為農民送來了福音。
（二）完善藥品采購制度
醫藥負擔過重、農民難以承受，一直以來都是廣大農民“小病扛、大病拖”的主要原因。新醫改方案出臺后，政府舉辦的基層醫療衛生機構全面實施國家基本藥物制度。其使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送，省級人民政府根據招標情況在國家指導價格規定的幅度內確定本地區基本藥物統一采購價格，最終按照購進價格實行零差率銷售。按照《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《沈陽市于洪區基層醫療衛生機構建立國家基本藥物制度實施方案》的要求，2010年4月大興鄉衛生院實施了藥品改革。全部配備和使用國家基本藥物142種和省補充藥物74種，由遼寧省統一招標采購、統一定價、統一配送、全部實行零差價銷售，并納入新農合報銷范圍。此項舉措改變了過去大興鄉衛生院藥品自主采購、加價銷售的狀況。藥品收入由過去占衛生院總收入的60％到目前的零收入，由地方財政全額補助。藥品價格平均下降25％－50％，以頭孢曲松注射液為例，價格由每支10元下降到5．5元。結束了長久以來鄉鎮衛生院“以藥養醫”的困境，減輕了農民的看病負擔。在對大興鄉當地居民做的100份問卷調查中，有95份有效問卷表明，超過50％的鄉民認為新醫改后藥品收費水平低。
（三）規范醫療衛生服務行為
2009年，為配合新醫改，衛生部《國家基本公共衛生服務項目》正式出臺，包括城鄉居民健康檔案管理、預防接種、健康教育等9項內容。其中，建立居民健康檔案管理是重要的創新項目。近年來，遼寧省落實了人均基本公共衛生經費25元的補助政策，同時開展了9類國家基本公共衛生服務項目，農村居民健康檔案規范化電子建檔工作也在開展中。在政策支持下，大興鄉衛生院每年獲得公共衛生補助經費30多萬元，在原有的公共衛生服務項目基礎上，重點開展農村居民健康檔案規范化電子建檔工作。每年為所在轄區的農民進行1次健康體檢，對高血壓患者、糖尿病患者、中老年人、婦女四類重點人群進行跟蹤尋訪，2011年建檔率由上一年的30％達到60％以上。目前，鄉村居民電子化健康檔案的建立還處于起步階段，隨著其深入開展，將會推進醫院的信息化建設，為患者跨地區、跨級別就醫帶來極大的便利。
（四）開展新農合支付方式改革
為控制次均醫療費用的過快增長，2011年，《沈陽市鞏固和完善新型農村合作醫療制度的實施意見》強調，“鄉級定點醫療機構實行支付方式改革，按照單病種、按人頭定額或按床日結算的辦法，其中鄉級單病種種類不少于40種。定點醫療機構對農民按比例墊付報銷。”大興鄉衛生院開展新農合支付方式改革以來，單病種的治療費用、住院總費用等被要求限價，有效控制了衛生院開大處方、亂收費的問題。衛生院獲得政府的新農合基金支付金額從2008年的72萬元下降到2011年的32萬元。同時，參合農民在鄉級衛生機構就醫的報銷比例明顯高于市、區、縣級醫療機構，最高報銷比例達80％。這樣的制度設計不僅給農民帶來了實惠，有效減輕了農民看病就醫負擔，也對鄉鎮衛生院的發展起到了很大的促進作用。綜上，大興鄉衛生院從2010年綜合醫改至今，在政策支持下，總收入逐漸增加，醫療費用逐漸降低，公共衛生服務進一步強化，醫療服務總人次逐漸提高。
鄉鎮衛生院存在的問題
實踐證明，綜合醫改是值得肯定的，但是任何一項改革都不可能做到盡善盡美，新醫改后，鄉鎮衛生院的發展依然面臨很多困難與挑戰。
（一）鄉鎮衛生院醫療設備落后、基本設備缺乏
醫療設備落后、基本設備缺乏是我國鄉鎮衛生院一直以來普遍存在的問題。趙琦、趙根明等人（2009）按區域劃分抽取全國54個鄉進行調查指出，“鄉鎮衛生院醫療設備簡陋陳舊，僅僅擁有開展常規檢驗的儀器，缺乏急診急救和簡單手術必備的裝備，一些設備平時利用率較低。”盡管近年來，各級政府開始重視衛生院的設備建設，但是總體而言，設備設施建設的進展比較緩慢，設備簡單且更新慢。同時，上級也沒有根據實際情況對鄉鎮衛生院所需的基本儀器設備進行投入。大興鄉衛生院也面臨上述問題，大興鄉衛生院目前擁有500maX光機、彩色超聲診斷儀、生化分析儀、心電圖機各1臺，其中，X光機、心電圖機分別使用了8年和10年，這些設備長久未進行更新，并且缺少如CT、胃鏡等日常設備以及救護車等急救設備。在對當地鄉民進行訪談中，一位鄉民這樣反映：“鄉鎮衛生院的設備不行，檢查也不準確，我們前往大醫院仍需要重復檢查，所以我們有了小病才到鄉衛生院，大病就直接去市里了”。醫療設備較差的問題直接影響了衛生院的醫療水平，一些患者只能無奈選擇上一級醫院就醫，“看病難”的問題仍未解決。#p#分頁標題#e#
（二）衛生院藥物適用品種少、療效不顯著
新醫改后，全國各地的政府辦鄉鎮衛生院全部配備和使用國家基本藥物，并實行零差率銷售，盡管藥品的價格大幅降低，但是也帶來了藥品種類的缺乏、藥品質量的降低等問題。以大興鄉衛生院為例，在實行新醫改之前，共有250多種藥品，這些藥品全部由醫院自主選購，在按比例加價之后，衛生院的藥品種類、價格與市場上各大藥房售賣的情況基本相同，治療效果較為明顯。新醫改后，大興鄉衛生院必須通過省采購平臺，在網上選購國家基本藥物和省增補藥物，不可通過其他途徑采購其他藥物。2011年，大興鄉衛生院共采購了全國統一基本藥物307種以內的142種，省增補210種以內的74種，共216種藥品。與醫改前相比，大興鄉衛生院藥品種類變化幅度高達80％，藥品種類減少30多種。一位衛生院工作人員這樣反映：“我們的藥品都是通過網上采購的，但是網上出現的藥品種類太少了，一些藥品即使我們想采購可廠家卻不再生產了，網上的這些藥品很多市面上都沒有見過，我覺得療效也不是很好。”在對當地居民做的問卷調查也顯示（表3），盡管大部分人認為鄉鎮衛生院的藥品可以滿足需要，但是仍有近50％的農民認為藥品無法滿足自己需要，可見藥品問題依然嚴峻。
（三）醫療衛生服務質量較差
鄉鎮衛生院的醫療衛生服務包括基本醫療服務及公共衛生服務兩部分，然而，在實際開展基本醫療服務工作中，鄉鎮衛生院普遍存在醫療技術薄弱，醫療衛生服務質量較差等問題，尤其是外科手術、婦產科保健、急診搶救等方面。“個別衛生院由于技術力量薄弱，連最常見的闌尾炎、疝氣、剖腹產等都不能開展，一些內、兒科，常見的急、危、重癥病人的搶救更難以勝任，滿足不了當地人民群眾的醫療保健需求”。對大興鄉當地居民的調查也顯示，48．4％的鄉民認為衛生院的醫護人員技術水平高，病情可以得到好的醫治；42．1％的鄉民認為衛生院醫護人員技術水平一般，病情可以得到基本醫治；9．5％的鄉民認為衛生院醫護人員技術水平差，病情無法得到醫治?？梢姡薪?0％的鄉民認為衛生院的醫護人員技術水平一般或落后，病情無法醫治或僅得到基本醫治。同時，在開展公共衛生服務領域，大興鄉衛生院醫護人員工作往往流于形式。農村居民健康檔案電子化建檔工作中，雖然建檔率有了很大提高，但是關于村民的身體健康情況信息的準確度還不高。一位衛生院管理人員反映：“我們的醫生護士下到各個村為村民做體檢，比如身高、體重、血壓這些數據，就簡單的填上了，也沒好好的去測量，一些數據是不準確的。”鄉鎮衛生院醫療衛生服務質量較差的問題與農村居民日益增長的醫療衛生服務需求不相適應，還是不爭的事實。
鄉鎮衛生院存在問題的原因分析
通過實證調研發現鄉鎮衛生院在醫療設備、醫療衛生服務、藥品等領域存在諸多問題，產生上述問題的主要原因在于：
（一）財政投入仍然不足
“農村公共醫療衛生服務具有較典型的公共物品特征，僅依靠市場機制難以實現資源的優化配置、最大限度的增進社會福利，政府對農村醫療衛生服務的提供負有不可推卸的責任。”新醫改后，鄉鎮衛生院獲得了政府的全額撥款，開展醫療衛生服務工作有了穩定的、充足的經費支持，但是，作為外溢性強、效益不明顯的準公共物品的農村醫療衛生服務，對經濟增長的貢獻不明顯。在市場經濟體制下，地方政府受盲目政績觀的影響，加之長久以來形成的“重城市、輕農村；重縣城、輕鄉村”的觀念，財政對于農村醫療衛生的投入依然不足，這些也制約了鄉鎮衛生院硬件水平的提高，以及醫療衛生服務工作的順利開展。數據表明，“2009年全國衛生總費用達17541．9億元，其中，城市11783．0億元，占67．2％；農村5758．9億元，僅占32．8％；人均衛生費用1314．3元，其中，城市2176．6元，農村僅為562．0元。”同時，農村醫療衛生的硬件設施投入往往會占政府財政預算的很大比重，地方政府作為理性經濟人，在沒有強制政策的約束下，自然也不會將資金投入到衛生設備的更新、醫療設施的改善上。政府對農村醫療衛生服務投入不足，長期形成的城鄉醫療資源分配不合理，成為農村基層醫療衛生水平難以得到提高的主要原因之一。
（二）基層醫護人才隊伍建設落后
在基層醫護人才質量建設上，由于缺乏相應政策支持，長久以來，鄉鎮衛生院醫護人員無論在工作環境，還是在工資福利方面都與市級醫院差別較大，很多本科生或優秀人才不愿意下到基層衛生院工作，而有一定知名度、專業技術較強的骨干力量，也想辦法調離，衛生院難以留住優秀的人才。數據顯示，“2009年全國鄉鎮衛生院的衛生技術人員中，具有本科學歷的只有5．3％、大專學歷占33．4％、中專學歷占52．7％、高中及以下學歷占8．6％，而研究生學歷為0％”。同時，我國針對鄉鎮衛生院醫護人員的專業培訓較少，開展的培訓也缺乏計劃性、針對性，流于形式。很多鄉鎮衛生院也沒有上級醫院的對口支援，無法形成“一幫一”、“一幫多”的良性互動，衛生院醫護人員的技術水平難以提高。在基層醫護人才數量上，由于我國缺少擴大農村醫護人員數量的約束性政策，鄉鎮衛生院普遍存在編制不足、人員流失、基層醫護人員整體數量匱乏的問題，導致了衛生院人手不足，制約了鄉鎮衛生院醫療服務質量的提高。數據表明，在衛生技術人員的數量上，“2010年全國平均每千人口的衛生技術人員數為4．37人，其中，城市7．62人，農村僅為3．04人；全國平均每千人口職業（助理）醫師1．79人，其中，城市2．97人，農村僅為1．32人；全國平均每千人口注冊護士1．52人，其中，城市3．09人，農村僅為0．89人。”
（三）基本藥物制度處于起步階段，且不完善
“美國戰略與國際問題研究中心報告指出，在中國實施基本藥物制度是一項制度創新，實施地區基本藥物價格下降，居民獲得實惠”。然而，我國的基本藥物制度還處于起步階段，基本藥物在遴選、供應、配送、采購等環節出現的矛盾逐漸凸顯，成為鄉鎮衛生院配備的基本藥物品種較少、療效不顯著的主要原因。在藥物品種遴選方面，“《國家基本藥物目錄•基層醫療衛生機構配備使用部分（2009版）》共有307種，品種數遠低于2009年各鄉鎮衛生院臨床應用600個日常用藥種類”，而且，由于各方利益驅動，尋租等行為出現，一些療效不理想的藥物品種也被遴選在內，并出現品種壟斷現象。在藥物供應、配送、采購等環節，在國家嚴格限價政策下，一些利潤微薄的藥物逐漸失去生存空間，生產企業以各種理由拒絕生產中標的基本藥物，同時，部分質優價廉的基本藥物，配送商認為沒有利潤也不愿意配送，并且各鄉鎮衛生院采購的藥品必須進入省級招標采購平臺，藥品的品種及生產商、配送商所選范圍大大變窄。最終造成了鄉鎮衛生院無法配備醫療常規用藥，藥品的質量大打折扣，影響了用藥人群的用藥方式。#p#分頁標題#e#
新醫改背景下加快鄉鎮衛生院發展的建議
針對新醫改后鄉鎮衛生院發展存在的突出問題，結合調查實際及國家宏觀情況，提出以下六點建議，旨在加快鄉鎮衛生院的發展，使其更好的服務于廣大農民，并推動農村醫療衛生事業的發展，為新醫改的不斷深化奠定基礎。
（一）加大政府的財政投入，完善投入機制
鄉鎮衛生院的發展離不開政府的財政支持，尤其是在新醫改后，衛生院各方面的資金基本都來源于政府撥款，因此，政府應該明確自身的責任，根據各衛生院的實際需求，有針對性的增加對衛生院的財政投入。首先，加大對衛生院基礎設施、基本設備的投入。各級政府可將衛生院基本建設補助項目納入財政預算，保證衛生院每年有固定的經費用于增添及更新醫療設備、改善基礎設施等。其次，加大對衛生院人員經費的投入。國家應適當提高鄉鎮衛生院醫護人員的工資待遇與福利水平，使其與城市同級醫院的基本工資大致持平，保證衛生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共衛生經費投入。各地區應從實際出發，考慮鄉鎮衛生院所在轄區的人口、實際工作量，按照人均基本公共衛生服務經費不低于20元的標準，逐步增加衛生院公共衛生服務經費。在增加財政投入的基礎上，可適當放寬社會資本投資辦鄉鎮衛生院的門檻，擴大和豐富農村醫療資源。在保證每個鄉鎮有一所政府辦的公益性質的衛生院的基礎上，鼓勵社會有實力的企業、基金會、商業保險機構等社會力量投資非公益性質的鄉鎮衛生院，使其與政府辦鄉鎮衛生院形成一定的競爭，調動政府辦鄉鎮衛生院的積極性，使其更好的開展醫療衛生工作。
（二）提高鄉鎮衛生院的硬件水平
政府應通過增加硬件設施的投入，保證每個鄉鎮衛生院擁有開展日常醫療診斷的設備，如：彩色超聲診斷儀、生化分析儀等，重點為鄉鎮衛生院配備救護車等急救設備，并支持鄉鎮衛生院改善門診室、觀察室、病房等的基礎設施，從而提供病人舒適的就醫環境。同時，在鄉鎮衛生院硬件條件改善上，應注意走“小而全”的發展道路。鄉鎮衛生院的設備更新、購置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，應最大限度地避免“貪大貪尖”、“貪大求洋”的攀比情況的出現。小而全，意味著鄉鎮衛生院在提高硬件條件的同時，注意不要向大醫院的模式發展，立足于鄉鎮衛生院以解決農民常見病、多發病為主的功能，配備先進的、小而實用的醫療設備。
（三）加強衛生院人才隊伍建設
醫護人員的素質高低直接影響著衛生院服務能力與水平，因此，需要采取多種措施，培養優秀的衛生技術人才，加強人才隊伍建設。第一，通過政策法規保障人才建設。國家應制定相關的政策鼓勵院校畢業生到基層工作，為農村服務；建立并完善縣區級及以上醫院定點幫扶鄉鎮衛生院工作制度；對于長期在鄉鎮衛生院工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策上給予傾斜。第二，衛生院組織開展多種形式培訓。衛生院應通過統一規劃，對衛生技術人員進行專業培訓，加快培養培訓全科醫生，并加強現有職工的繼續教育，提供其進修深造的機會，尤其是選送一批年輕醫護人員到縣級以上醫院學習，并邀請專家坐診、帶教，指導衛生院醫務人員開展醫療活動。從而提高衛生院整體的醫療水平。
（四）完善基本藥物配備使用制度，滿足農民的用藥需求
鄉鎮衛生院的藥品問題與廣大農民的切身利益密切相關，為此，應完善國家的基本藥物制度，切實滿足農民的用藥需求。首先，國家應適度擴大基本藥物品種，建立一個更大的基本藥物目錄，使各地區針對自身的用藥習慣、用藥需求，選擇一定數量的藥品作為衛生院的基本藥物。其次，在基本藥物遴選中，國家應該對基本藥品的質量進行嚴格審核，選擇質量合格、療效顯著、價格合理的藥品選入基本藥物目錄，杜絕權力尋租的問題，防止藥品品種的壟斷。再次，藥品監管部門加強監管，使藥品在招標、生產、供應、配送等環節全部處于藥品監督部門的監管之下，使鄉鎮衛生院可以配備質優價廉的基本藥物。最后，建議實行允許非基本藥物進入衛生院藥房，“實行目錄內藥品100％報銷，非目錄內藥品報銷比例降低或自費。”的政策，擴大衛生院藥品種類，保證農民日常用藥需求。
（五）創新醫療服務模式，探索雙向轉診模式
鄉鎮衛生院要樹立大衛生、大服務觀念，探索創建“鄉村一體”、“六位一體”、“雙向轉診”的新型服務模式。在政府支持下，各村建立起標準高、設施齊全的衛生服務站，鄉鎮衛生院與各村衛生服務站相互聯動，密切配合，定期組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療，對行動不便的患者實行上門服務、主動服務，使醫護人員在時間和空間上與農民融合在一起。在此基礎上，鄉鎮衛生院應積極探索集預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導等“六位一體”的服務模式，改變過去以醫療為主體的服務模式，認真開展全方位的醫療衛生服務。同時，鄉鎮衛生院應著力創建雙向轉診的醫療服務模式。由于鄉鎮衛生院在醫療設備和技術條件方面的限制，可以將一些無法確診及重病的患者轉移到縣、區及以上的醫療機構進行治療；上一級醫院對診斷明確、經過治療病情穩定轉入恢復期的病人，重新讓患者返回所在轄區鄉鎮衛生院進行繼續治療和康復，從而保證農民“小病不出門、大病及時治、病后有康復”。
（六）加強衛生院的內部管理與監督
加強鄉鎮衛生院的內部管理與監督，保障其良性運行與發展，需要做到以下三點。第一，強化衛生院人事管理制度。建立以聘用制和崗位管理為基礎的用人機制，引入競爭機制，所有人員在核定資質后實行雙向選擇、競爭上崗、全員聘用。院長的選拔要做到公開、公平、競爭，擇優聘任作風好、懂技術、善管理的人員擔任院長。第二，建立激勵性的分配制度。鄉鎮衛生院應認真貫徹落實以崗位責任與績效為基礎的分配制度，使衛生院人員收入與技術水平、服務態度、勞動貢獻等掛鉤，充分調動廣大醫務人員工作積極性。第三，加強醫療質量管理與監督。鄉鎮衛生院應該把提高自身醫療質量作為首要任務，加強醫德醫風建設，規范醫護人員的醫療行為，注重培養醫護人員高尚的職業道德，提高技術水平。政府也應盡快完善衛生法律法規，建立健全農村基層醫療衛生標準體系，完善藥品監管、公共衛生服務等規范，使鄉鎮衛生院開展日常工作處于國家法律法規的嚴格監管之下。#p#分頁標題#e#
綜上，未來鄉鎮衛生院的良性發展，要在財政投入、硬件、人員、藥品、服務模式、內部管理等領域逐步完善，立足于常見病、多發病等基本醫療，不可向大醫院發展。鄉鎮衛生院應發揮中樞的作用，與縣級醫院開展雙向轉診的服務模式，與村衛生室合作承擔起轄區內公共衛生服務，最終形成完善的農村醫療衛生服務網絡，這不僅是政府的責任，更需要社會及廣大群眾的積極參與配合。總體而言，過去的三年醫改，我國農村醫療衛生事業取得了階段性進展，盡管在實踐中還存在著一些亟待解決的問題，但是應堅信，醫改總體方向、惠民舉措的正確性。2013年，我國醫療衛生體制改革進入下一階段，農村醫療衛生事業的發展還需要我們共同努力，未來還有較漫長的路要走。
本文作者：楊嘉瑩 單位：北京大學