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本文主要從“第一輪醫改”這一制度背景著手分析原因，旨在探索“新一輪醫改”環境下的醫院戰略選擇及醫改具體措施的制定所要考慮的產業結構因素。
1.醫療行業基本競爭態勢分析
“第一輪醫改”的主要措施就是將公立醫院推向市場，取消了公立醫院的人員經費撥款與日常運營經費撥款，公立醫院基本上靠自收自支解決生存與發展的問題。本文用五力分析模型表明醫療行業內所有醫院都必然面對的外部環境威脅力量：潛在的新進入者的威脅、行業內其他機構的威脅、替代品的威脅、供應商的威脅、買方的威脅。這些威脅力量不是一成不變的，會隨著外部環境的變化而變化[5]。這個階段，醫療行業的波特五力分析如圖
(1)潛在的新進入者威脅較低
首先，醫療行業的政策壁壘較高。綜合性醫院的牌照（醫療機構執行許可證）難以取得，增發的醫療機構執行許可證以民營的診所、?？漆t院為主，數量也有限；允許外資、港澳臺資進入醫療行業提了多年，在“第一輪醫改”中未見有實質性進展。其次，規模經濟形成高進入壁壘。綜合性醫院的固定投入（專用設備、特殊裝修的房屋、人員配置）金額巨大，回收期長，故新進入的民營資本基本從小診所、小專科醫院做起，不敢輕易涉足綜合醫院。少有的幾個民營綜合醫院的例子，如東莞康華醫院、深圳恒生醫院成立初期均是慘淡經營。其三，產品差異性帶來進入壁壘。各醫院幾乎都有不同的優勢專科，有的大型公立醫院在自己的優勢?？苾?，在省城甚至全國范圍內占有壟斷競爭甚至寡頭競爭地位。
(2)行業競爭威脅中等，大型醫院的競爭威脅較低
不同規模的醫院所面臨的競爭威脅是不一樣的，中、小型醫院所面對的競爭威脅較高，大型醫院相對則低得多。
(3)一個地區內，大型醫院數量有限，往往處于壟斷競爭的地位。出于衛生資源合理配置的目的，每個地區的三級甲等醫院是有限制的。而作為服務業，醫院提供醫療服務需要顧客參與，醫療機構所在地與消費市場是很接近的，也就是說，醫院的服務半徑是地區性的，絕大多數病人來自于當地。故對于一個地區而言，不管是技術還是品牌，大型醫院往往處于壟斷競爭的地位，其所面對的競爭威脅是較低的。
醫療行業的快速增長，降低了大型公立醫院的競爭激烈度。改革開放后，人口持續增長、人口結構老齡化、疾病譜變化、群眾生活水平和教育水平提高等經濟、社會因素都促使醫療需求快速增長，近年來社會醫療保險覆蓋面的增加也刺激了更多醫療需求的釋放，整個醫療行業增長較快。2010年，全國醫療衛生機構入院人數14174萬人次，是1980年（2247萬人次）的6.31倍；總診療人次58.4億人次，是1980年（25.53億人次）的2.29倍[6]。在收費標準沒有拉開差距的情況下，價格杠桿的調節作用很弱，增加的就醫人次很自然大部分流向了大型公立醫院。
衛生資源配置不均，優質醫療資源稀缺，故代表優質醫療資源的大型公立醫院擴大的產能很快就能填滿。醫療服務質量與總費用難以在不同醫院間對比，緩解了業內的競爭。疾病的種類太多，且醫療服務是按項目累加的，每個病人享受的服務組合都不同，導致非專業人士很難對比醫院間的醫療質量差異，大型公立醫院更易給人可信賴感。醫療總費用也是按項目累加收費，數千種服務項目的組合，無法進行價格對比。定點醫院模式降低了業內的競爭程度。公費醫療病人、部分為員工報銷醫藥費用的公司，都有定點醫院，只有在定點醫院就醫才能記賬或報銷。
2.替代品威脅較弱
醫療服務的實質是健康管理，藥房、診所、體檢中心可分流少部分業務，但絕大多數疾病的診斷、治療只能去醫院尋求專業幫助，尤其是急危重癥、?？萍膊≈荒苋メt院就診。供應商威脅較強，但對大型公立醫院的威脅低些中國醫療行業所使用的設備、藥品、高值耗材對國外品牌的依賴程度很高。少數供應商壟斷整個產業，如正電子發射計算機斷層顯像儀（PET-CT）由西門子、GE等少數公司壟斷整個產業；心臟起搏器沒有國產的，在中國市場上完全由美敦力（美國）、百多力（德國）、圣猶達（美國）這3個品牌占領。不少品牌有獨特或高度差異化的產品。從配送商的角度，藥品、衛生材料、試劑占大型公立醫院成本60%以上，絕大部分實行政府集中采購。這兩點決定了單家醫院難以成為供應商的關鍵客戶。大型公立醫院因采購量較大，行業號召力強，相對擁有高一些的談判能力。
3.買方威脅較低
因醫患間專業知識不對稱，在醫療行為中，病人幾乎沒有話事權。結論：“第一輪醫改”階段，與中小型醫院相比，大型公立醫院有很強的競爭力，在一個地區中占有壟斷競爭的地位。在醫療需求快速增長的環境下，對大型公立醫院而言，規模擴張，搶占市場份額，這種從外到內的發展方式是最容易見效的經濟利益最大化的戰略模式。根據行業組織理論的SCP模型，在這樣的市場結構下，大型公立醫院會傾向于采取同樣的市場行為———規模擴張，通過不斷地提高進入壁壘來實現持續競爭優勢。
大型公立醫院擴張型戰略模式實證研究
上述分析說明，大型公立醫院采取擴張型戰略更易獲得競爭優勢。那么事實情況如何呢？本文將筆者所在地———廣州地區醫院中500張床位以上的22家大型醫院（全是公立醫院）作為樣本，研究擴張型戰略模式的有效性。2009年，22個樣本醫院在數量上占廣州地區總數（253家）的8.70%，床位數（26364張）占廣州地區醫院總床位數（51690張）的51%。從各種指標看，無論是床位數，還是入院人次、總診療人次和醫療業務收入，22個樣本醫院的規模發展速度均快于地區的總體水平（表1，表略）進而用SPSS軟件分析22個樣本醫院的數據，發現醫院床位數（規模）與業務收入均呈高度相關：從2002年到2009年，床位數與業務收入的相關系數分布在0.877到0.947間。樣本地區實證研究結果表明，“第一輪醫改”階段，大型公立醫院在廣州地區占有壟斷競爭的地位。大型公立醫院廣州地區的市場份額的增加，主要是靠規模擴張取得的。在醫療需求快速增長的“第一輪醫改”環境下，規模擴張、搶占市場份額這種從外到內的發展方式，對大型公立醫院而言確實是明顯見效的。
“第一輪醫改”時大型公立醫院規模擴張的內在驅動力#p#分頁標題#e#
在“第一輪醫改”中，在文字表述上，政府對公立醫院的定位并未變化：醫院是承擔一定福利職能的社會公益事業單位，不以營利為目的。但是具體的政策就像一只只“看得見的手”將公立醫院推向市場，所以在公立醫院的行為上，實際上是市場機制這只“看不見的手”在發揮作用。
(1)財政投入杯水車薪，公立醫院基本上自負盈虧、自我籌資發展
在醫院享受全額財政撥款的時期，公立醫院的行為是不一樣的，經濟目標并不重要。在要求醫院自負盈虧、取消所有人員經費撥款的政策環境下，毋庸置疑，醫院的經濟效益直接影響到醫院的生存和發展，影響到醫院從業人員的生活水平、家庭幸福，因而經濟目標就會被提上重要的位置。在前述分析的競爭環境下，大型公立醫院占有壟斷競爭地位，醫療市場又在快速增長，大型公立醫院自然會通過規模擴張的方式去實現經濟目標。
(2)醫藥費結算方式是服務越多越有利
在醫療服務按項目累加收費的制度下，開出越多的檢查、化驗和藥品等，醫院的經濟利益就越大。這種制度，對那些替病人節約費用的醫院是不會嘉獎的；不斷地擴大產能，為病人提供更多的醫療服務，是受到制度鼓勵的。
(3)定價方式是項目邊際貢獻率很低，需要規模經濟來消化巨額的固定成本
藥品、衛生材料的定價政策是加成制，按進價最高加成分別是15%、10%；勞務性收費極其低廉，每住院床日支付醫生、護士的勞務費僅數元……作為服務業，大型公立醫院的直接材料成本逾60%，可媲美制造業。這種定價方式，只能通過規模經濟來消化巨額的固定成本。
(4)規模擴張也有利于醫院實現其專業目標及管理者的個人目標
對醫院管理者的績效考核，往往是收治病人數、手術例數、醫療業務收入、固定資產總額這些與規模直接相關的指標。從社會地位的角度看，一個2000張床位的醫院院長顯然比200張床位醫院的院長更有分量。而從?？平ㄔO的角度，某個?？圃跇I內是否有影響力，除了有過硬的技術，規模也是個重要因素。這可能是雖已有不少學者提出醫院有最適規模、超過這個規模醫院的效率會下降，但是大型公立醫院的床位數記錄仍被不斷地刷新的原因之一。
結語
1985年醫改后，大型公立醫院普遍采用了規模擴張的發展方式，用行業組織理論分析，這種戰略模式在“第一輪醫改”中是有道理的，也是有效的。2006年以后啟動的“新一輪醫改”政策不鼓勵大型公立醫院規模繼續擴大，政府投向以基層醫療衛生機構為主，規模擴張的發展模式可能已不再適應新的環境。大型公立醫院是繼續采用眼睛向外的擴張戰略，還是考慮其他的戰略模式，這對每一家大型公立醫院是至關重要的。新醫改具體措施的制定，能否改變現有的醫療行業結構，從制度上改變大型公立醫院更易從規模擴張中獲得競爭優勢的環境，從而實現醫療資源的均衡分布。這是政府需考慮的問題，也是筆者將持續關注、研究的內容。
本文作者：鄭陽暉
