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本文作者：楊魯民 胡波 李培杰 馬紅 單位：青島市市立醫院
由國際醫學教育專門委員會（InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME）制定的《全球醫學教育最低基本要求》（以下簡稱《要求》）于2002年首先在我國高等醫學院校試行，現已成為醫學教育改革的綱領性文獻[1]?！兑蟆樊a生于現代醫學倫理學觀念和生物-心理-社會醫學模式已深入人心、而循證醫學正迅速傳播的醫學變革時期，具有典型的時代特征。《要求》明確提出本科醫學生的“敬業精神和倫理行為是醫療實踐的核心，而醫療實踐有賴于最新的有效的知識和信息。”根據《要求》的精神，筆者改變傳統的教學方法，從2009年5月開始嘗試對在院實習醫生進行循證醫學教學的同時，闡述其內涵的現代醫學倫理觀念和臨床意義，試圖通過臨床實習這種非正式的倫理學教育方式來強化醫學生的倫理意識。在2010年實習醫生進入臨床的崗前教育中正式加入“循證醫學及其倫理觀”等專題講座，使其在入科之前就植入“循證與倫理實習”的理念。
筆者所在醫院實習醫生分別來自青島大學醫學院、南京醫科大學、濰坊醫學院和泰山醫學院等，雖然各院校教學內容不盡相同，但醫學倫理學均是必修課。為了解實習醫生對倫理學和循證醫學的認知現狀，入院培訓時筆者針對性做了調查，結果顯示醫學倫理學淡忘者幾乎為半數。進一步詢問原因可知各醫學院校的倫理學教育大都采用傳統的、簡單的、刻板的說教方式，學生普遍感到抽象而乏味，考試結束便束之高閣，進入臨床的大多數實習醫師對醫學倫理學只停留在模糊的醫德規范的概念上。對實習醫生開展循證醫學臨床教學時闡述其醫學倫理意義是一種教學嘗試，對于剛入臨床的實習醫生，將倫理學與循證醫學教育結合起來，有助于理解兩者在醫療行為中的作用和價值?，F從多方面論述這種結合的優勢和意義。
1教學的支撐點——從臨床實際剖析循證醫學的倫理內涵
1.1從病人的角度和價值出發
循證醫學從病人的角度和價值出發，客觀地理解病人的內心感受和需求，主動維護病人的醫療選擇權和決定權。這種仁愛之心和同理態度是醫務從業者不可缺少的美德，也是醫術進步所必需的精神動力。
1.2體現平等和公正原則
循證醫學的信息交流體現了資源共享的平等和公正原則，有利于縮小現行醫療體制下不同級別的醫院和不同水平從業者的差距。
1.3以試驗數據為依據
循證醫學強調以大規模、前瞻性、隨機、雙盲對照試驗數據為依據，最大程度地減少臨床不確定性，有利于提高醫療質量，實現追求卓越的醫德意愿。
1.4核心是為病人服務
循證醫學的核心是為病人選擇當前最新、最可靠、最合理的診療證據。減少醫療干預的失誤，促進醫療決策科學化，以求達到一種至善的境界。
1.5可使從業者自覺轉變為追求終身教育
循證醫學可使從業者由階段性受教育者自覺轉變為追尋終身教育，發揮出求知的積極性，不斷提高專業素質，實現職業行為的最優化。“這也是當代醫學道德進步即實現當代醫學的道德本質的一個充分必要條件。”[2]
2教學形式——提高了規格，有利于教學相長
循證醫學從簡單解決醫療問題上升為探討倫理問題，或為了解決倫理問題而爭論如何處理醫療問題。這種輔車相依的復雜現象在臨床隨處可見，也正是臨床實習醫師的困惑之一。多學科交叉尤其是循證依據和倫理依據的綜合評述是現代醫學的特征，也是臨床教學的難點，需要臨床教師有較高專業和醫學哲學的素養，同樣也要求學生迅速脫離單一的書本教育和獨立思考問題的習慣。教學過程中教師的嘉言懿行與學生的感悟會產生心靈上的互動，增強彼此的互信和對各自職責的承諾。
3教學內容——擴大了視野，貫通了倫理與醫療之橋
實習醫生需要學會用“用道德價值和原則檢驗此范圍內人的行為”[3]。密切聯系實習場景所處的醫患關系、醫患心理及社會輿論等，但在淡忘或輕視的情況下，即使一如既往進行了入院前醫德醫風教育，大多數實習醫生也不會將所學倫理學知識與臨床實踐結合起來。將循證醫學與倫理學并重地進行探討，使現實中的價值判斷和因果剖析更加豐富直觀，筆者并不摒棄曾經的教材，相反，是讓實習醫師重溫這些教材的重要概念，在老師的指導下主動結合臨床現實，在實踐循證醫學中領悟其倫理蘊意，并做出正確的道德選擇。
4教學方式——增加了授課的生動性
近年的本科實習醫生基礎知識扎實而聯系實際不足，求知欲和自主意識均較強，面對擇業、考研等競爭，學業上多有偏重，有利于自身發展的教學活動會積極參與，對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態度。如何讓他們同時對兩門看起來“無關又無用”課程感興趣，甚至要主動地學習和使用，教師的態度和方法起到決定性的作用。拮取和剖析循證醫學和醫學倫理學的核心內容，并采用邏輯推理對兩者進行鏈接，闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學的特征。一個拔新領異、鞭辟入里的講壇才能激發好奇心，滿足求知欲。實踐循證醫學的步驟是提出問題-查詢證據-解決問題，在教學中筆者也循此方法，即“循證教學”，講課中時常面對醫療措施提出針對性倫理問題，師生共同討論。“教師在醫德教育中的作用就是體現在其問題設計要擊中矛盾的要害，并產生碰撞，激發學生的思考興趣。”[4]對初學者來說，臨床倫理問題常常不能給出標準答案，教師只需把握住原則，重要的是實習醫師在參與討論醫療行為中的倫理問題過程中，完成了醫學倫理意識的培養和醫德素質的提升。
5教學效果——強調實用性
通過教學，一方面使實習醫師在直面病人的早期實踐中即掌握了提出問題，尋找、甄別和應用證據，結合病人的知情同意和自身的知識與經驗，綜合制定循證決策的方法和途徑。另一方面讓實習醫師明確這種醫學模式符合醫學倫理原則，因為它是目前最有利于病人的一種醫療實踐。教學的出發點是循證醫學和醫學倫理學，但目的是通過解決紛雜的臨床問題，激發實習醫生對醫學所含哲理的好奇和興趣，引導他們走出書本，“由封閉走向開放，從孤立走向相互依賴，走向交流與溝通，促進人格、價值取向的轉變”[5]，領悟即將從事的行業中無處不在的倫理約束及其實踐方法，樹立嚴謹的科學態度與高尚的道德品質并重的職業價值觀。#p#分頁標題#e#
教學醫院是醫學生步入臨床現實的第一場景，是領悟和實踐生物-心理-社會現代醫學模式的初級階段。美國倫理學家RichardHarsh等[6]認為：對醫學倫理學理論內容的理解只是起點，體驗和實踐才是深入核心的根本途徑。倫理意識和道德品質的建立不是一朝一夕可以完成的，也不應該是強制性的。而是在社會、家庭、學校、單位等環境中，通過長期培養和內心感悟逐漸形成和完善的，應該貫穿于教育始終。通過循證醫學教學提高實習醫師的醫德涵養已產生良好的效果，在實習期的醫療實踐中融入倫理實踐是重溫醫學倫理學、完善醫德培養的重要途徑。
