前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的循證皮膚病臨床體會，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
本文作者：王秦 倪海燕 單位：南通市疾病預防控制中心 南通大學衛生科
循證醫學(evidencebasedmedicine，EBM)是指遵循科學證據的醫學，是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療患者，其核心思想是任何醫療決策的確定都應盡量以客觀臨床科學研究為依據[1-2]。循證醫學作為一門新興的臨床醫學模式，對醫學的研究和實踐產生著越來越大的影響。許多臨床學科的發展大大受惠于循證醫學，皮膚科也不例外。本文就循證醫學在皮膚科臨床實踐中應用的意義、基本方法及幾種常見皮膚科疾病臨床治療方法的系統評價做一介紹。
1循證醫學用于皮膚科臨床實踐的意義和基本方法
傳統的臨床研究，重視診療期間某些指標的觀察，如并發癥發生情況、近期療效比較等，而易忽視遠期療效的隨訪。對于治療效果的評定往往依靠表面的、簡單的指標或近期療效，如實驗室檢查指標、影像學檢查結果的改變等。事實上有些治療方法雖對上述指標的改善有顯著作用，但卻使預后惡化、病死率增加。目前很多皮膚疾病的治療方法尚屬于經驗性,治療方法的有效性也眾說紛紜，難免會存在不合理性[3]。近10余年來隨著循證醫學在臨床醫學實踐中的應用，醫師的行醫模式將逐漸由以經驗和推論為基礎的經驗醫學，向客觀臨床最佳證據的循證醫學過渡。加拿大臨床流行病學家Sackeet教授將循證醫學定義為“醫生慎重、準確而且明智地應用目前所能獲得的最佳證據來確定患者的治療措施”[4]。其核心思想是在臨床醫療實踐中，對患者的醫療決策都應盡量以客觀的科學研究結果為證據，即根據科學客觀的研究結果來選擇疾病合適的治療方案，從而使患者獲得最佳的臨床預后和生活質量。最有說服力的臨床試驗證據應來自于國際公認的大規模隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)，以及嚴格進行的系統分析(systematicreview,SR)或Meta分析(Meta-analysis)[5]。1993年英國牛津正式成立國際Cochrane協作網[6]，其目的是為循證醫學實踐提供可靠的證據及系統評價,這極大地推動了循證醫學的迅速發展。
循證醫學科學有效地校正了皮膚科學的一些理念，使得皮膚科醫生為患者提供更為可靠有效的治療方案，因此，皮膚科的發展中循證醫學起到了重要作用[7]。皮膚科醫療工作者通過深入研究循證醫學的基本理論和方法，將其觀點運用到臨床診療之中，如在門診、查房、疾病會診、病例討論或學術研究等活動中具體實踐循證醫學，根據患者的實際情況及合理要求，發現并提出亟需解決的臨床問題，包括發病原因、臨床表現、檢查數據、預后可能存在的問題等[8]，檢索相關的醫學文獻并進行鑒別甄選，獲得相關文獻資料，即解決問題的證據，對證據進行嚴格的分析和評價以確保其真實、可靠及有效性，通過綜合考慮患者的特點及需求，并結合自身的臨床治療經驗，將評價結果應用到臨床實踐之中，最后還需對這一臨床決策的實際應用效果進行追蹤、評價、修正和改進，最終的目的即是盡可能的完善證據并通過此過程提升自身的臨床醫療水平和技術[9]。從網上可得到Cochrane圖書館服務,網址是www.cochrane.org。提供皮膚病系統評價的有諾丁漢英國Cochrane中心皮膚病組(CochraneSkinGroup)。循證醫學模式能使臨床試驗的最佳證據直接應用到皮膚病臨床決策，通過實踐提高臨床學術水平，對于皮膚科疾病的日常預防及治療，改善皮膚病患者的治療效果及其預后、生存質量意義重大[6]。
2皮膚科幾種常見病臨床治療方法的系統評價
2.1濕疹常見治療方法的系統評價
濕疹是常見的、頑固的皮膚科疾病，致病因素有遺傳和環境因素，發病多在嬰兒期和少年期。糖皮質激素類軟膏已長期用于濕疹治療，但會出現皮膚萎縮等副作用。吡美莫司在臨床上常被用來作為局部外用皮質類固醇激素的替代品，但該藥價格相對較昂貴，與現有的治療方法比較，它的療效和安全性尚不清楚。那么吡美莫司相對于皮質類固醇激素以及與它相似的免疫抑制劑如他克莫司，是否能夠更加有效，有更好的耐受性呢？文獻報道，該研究共包含31項試驗8019例患者[10-12]。9項包含3091例患者的結果顯示：6周以內的短期療效觀察，局部外用1.0%吡美莫司，2次/天與不含有吡美莫司的賦形劑相比，吡美莫司療效顯著，耐受性很好。6周以上的長期療效觀察，吡美莫司軟膏能更好地預防復發，提高患者的生活質量，兩者療效差異有統計學意義。2項包括745名患者的隨機對照試驗研究表明：局部0.1%曲安奈德或0.1%戊酸倍他米松與外用1.0%吡美莫司比較，0.1%曲安奈德或0.1%戊酸倍他米松在治療3周后，療效明顯優于1.0%吡美莫司。外用吡美莫司治療組有更多的治療退出和皮膚燒灼情況發生。但所有患者均無顯著皮膚萎縮等副作用發生。2項包括639例患者研究顯示：吡美莫司與0.1%他克莫司在治療6周后，0.1%他克莫司療效顯著優于吡美莫司，由于吡美莫司療效較差，導致更多的治療退出，但兩者治療在副作用發生方面無顯著的差異[13]。該項研究表明：局部外用1.0%的吡美莫司治療濕疹，療效不及中效到強效激素制劑和0.1%他克莫司軟膏。由于缺乏與弱效激素的對照，局部外用1.0%的吡美莫司的治療作用，尚不能完全確定。
2.2膿皰病常見治療方法的系統評價
膿皰病是一種最常見的化膿性皮膚疾病，多發生在兒童。目前沒有標準的治療方法和指導原則，臨床上治療方法差異很大，主要有口服和外用抗生素，還有殺菌劑等。包括3533例患者的57項隨機對照試驗對20種口服治療和18種外用治療方法的療效進行比較[14-17]。結果顯示：外用抗生素治愈率明顯優于安慰劑，但目前無證據表明某種外用抗生素在治療上相比其他抗生素具有顯著優越性，抗生素耐藥性的不斷變化應被考慮在治療選擇內。外用莫匹羅星軟膏療效顯著優于口服紅霉素，在大多數其他的對照中，口服與外用抗生素治愈率差異無統計學意義，大多數口服抗生素間對照試驗，也顯示差異無統計學意義。青霉素的治療效果次于紅霉素和氯唑西林，有一項小規模對照顯示使用殺菌溶液能夠改善膿皰病。一項高質量的隨機對照試驗結果表明：局部外用莫匹羅星和夫西地酸治療局限性的膿皰病效果相當，療效均優于口服治療。對于泛發型的膿皰病，尚不確定口服抗生素是否優于外用抗生素。關于治療副反應報道很少，口服治療比局部用藥顯示有更高的副反應發生率，主要是胃腸道反應。#p#分頁標題#e#
2.3大皰性類天皰瘡常見治療方法的系統評價
大皰性類天皰瘡是常見的自身免疫性大皰性疾病，其治療大多數憑借臨床經驗，依據皮損范圍和病情程度而定，口服皮質類固醇激素被認為是標準的治療方法。包括7個隨機對照試驗634例患者的系統分析研究設置不同對照，但沒有包含安慰劑的對照[18-19]。結果表明不同劑量、不同成分的皮質類固醇激素對病情控制差異無統計學意義，初始劑量大于0.75mg-1•kg-1•天-1的潑尼松治療該病沒有顯示更好的療效；相比常規劑量較低劑量的潑尼松可能足夠控制病情，還可減少嚴重副反應發生。聯合硫唑嘌呤與單獨潑尼松比較，沒有顯示更好的療效，但聯合硫唑嘌呤幾乎可減少一半潑尼松劑量。血漿置換聯合潑尼松療法比單獨應用潑尼松，能夠更好地控制病情，兩者差異有統計學意義，但在另外一項研究中卻沒有發現這方面明顯的優勢。最近一項研究表明血漿置換或硫唑嘌呤聯合潑尼松與單用潑尼松療效比較，在控制病情和降低病死率方面，聯合用藥均無顯著優勢，但是對6個月內總的副反應事件發生比較更傾向于采用血漿置換聯合潑尼松的方法。四環素聯合煙酰胺與潑尼松比較，沒有顯著的治療差別，是否有效尚需進一步證據。天皰瘡中重度患者采用超強效外用激素與口服潑尼松療效比較：重度泛發型患者，采用局部外用超強效激素組患者的存活率和病情控制均明顯好于口服潑尼松組，中度患者沒有顯示有顯著的治療差異。超強效的糖皮質激素外用治療該病是有效且安全的，但在嚴重的泛發型患者中，由于副作用和操作困難受到一定局限。
2.4美滿霉素治療尋常痤瘡的療效和安全性評估
美滿霉素是四環素類抗生素的一種，廣泛用于中到重度的尋常痤瘡的治療。比起第1代四環素類抗生素，美滿霉素更方便患者使用，因為只需每天1~2次服藥，且可和食物一起服用。但美滿霉素價格較高，在2例服用該藥導致死亡的情況出現后，人們更加關注該藥安全性問題。27項試驗包括對美滿霉素治療尋常痤瘡皮損積分、痤瘡嚴重程度、醫生和患者總體評估、藥物副反應和治療中途退出情況等多方面比較[20-22]。由于大多數試驗都為小樣本，質量也較差，不能滿足研究目的。研究結果雖顯示美滿霉素治療尋常痤瘡有效，但只有2個試驗證明它優于其他四環素類抗生素，且這2個試驗均在開放條件下，有較嚴重方法問題。一項設計合理的隨機對照試驗證實，美滿霉素比外用2%的夫西地酸能更好減輕中到重度的尋常痤瘡的炎癥損害。由于評估藥物副反應方法的多樣性和統計方法的差異，導致美滿霉素治療的藥物副反應發生率沒有得到全面評估，無隨機對照試驗證實美滿霉素比其他療法治療該病更加有利。美滿霉素或許對中度尋常痤瘡是有效療法，但無可靠證據證實它可作為一線藥物連續使用，尤其是考慮到藥品價格和安全性問題。因為隨機對照試驗方法存在的問題及結果評估差異，同樣沒有能確定推薦使用的美滿霉素最佳劑量。希望以后的試驗能改進這些痤瘡試驗方面的不足，改進試驗的方法和評估的標準，設計更加合理的隨機對照試驗完善這方面的循證醫學證據。
2.5尋常疣常見治療方法的系統評價
尋常疣由感染人類乳頭瘤病毒引起，臨床上多無癥狀，部分可自行消退。尋常疣的治療原則應該是用最小代價、無副作用的方法，迅速地消除疣，目前采用的方法很多，但療效皆難以肯定。該研究包含60項試驗[23]，但缺少有利的證據來指導臨床中局部用藥治療尋常疣?，F有對照試驗提供數據由于方法和報道存在一定問題，需進一步設計更合理對照來提供更準確證據。有21項試驗包含安慰劑組，在平均15周后（4~24周），平均自愈率為27%(0%~73%)。較好證據表明：單獨外用包含水楊酸的外用藥物與安慰劑相比差異顯著。數據來源于5項隨機效應模型的試驗，安慰劑組總治愈率48%，水楊酸組總治愈率73%。沒有試驗對單獨采用冷凍療法的有效性進行評估，2個試驗對冷凍療法與局部外用水楊酸比較，差異無統計學意義。另外，局部外用二硝基氯苯、氟尿嘧啶，局部注射爭光霉素、干擾素及光動力療法等其他方法的有效性和風險性仍不確定，進一步深入研究是非常需要的。
3結語與展望
盡管目前的循證醫學證據只能解決皮膚科極少的問題，但每篇循證醫學論文都會為下一步的研究提供前提和啟示[4]。在循證醫學指導下有利于激發皮膚科醫師學習興趣，提高臨床思維能力及臨床診療水平，鍛煉他們檢索文件的能力[24]。指引皮膚科醫師積極地加入到循證醫學的實踐中去，隨著不斷進展的醫學研究還會有新發現、新問題不斷涌現。許多已被現有皮膚科醫師認可的觀念和經驗也將不斷接受循證醫學的修訂和完善，為皮膚科疾病提供更多準確、高效、可靠和最新的臨床醫學證據，為臨床醫學模式的轉變做出貢獻。
