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［摘要］認為配方顆粒在原料來源、工藝、標準、成分、藥效等方面均有待于進一步提升。目前配方顆粒僅標注基原植物，無原料產地和性狀規格等傳統飲片分類，不利于實現中醫精細化給藥；不同廠家相同品種生產工藝差異較大，尚無公認的標準評價體系，甚至存在批次間差異較為突出的現象。建議配方顆粒在生產和應用中尊重中醫傳統治療學的特點和優勢，充分體現飲片規格與功效特點的差異、單味藥在復方中的多功能性等，并借助現代科技繼續發揚光大；作為工業化批量生產的配方顆粒應重視提升產品一致性，初步建立統一的評價標準，充分考慮臨床用藥的安全合理；應革新口感，適應臨床的要求；中藥所含成分較為復雜，同一種飲片單用與復方常可發揮多重功效，為了適應病情的需要，臨床常用不同煎煮法等形式對飲片成分進行調整，但中醫藥個體化給藥的優良傳統如何以配方顆粒的形式來實現，值得深思。
［關鍵詞］中藥單味配方顆粒；合理用藥；商品規格；藥用輔料；藥性調整
自2012年開始，我院增添了中藥單味藥配方顆粒這一品類（配方顆粒）。配方顆粒所體現的現代化優勢毋庸置疑，在其與中藥飲片（即常見的大包裝飲片，以下簡稱傳統飲片）并存的調劑工作及臨床使用中，兩者特點對比明顯，相關報道也較多［1-2］。但在臨床中藥學實踐中，中藥配方顆粒在體現顯著優勢的同時，也出現了一些值得注意的問題。除了討論較多的“分煎合煎”以外［3］，現行配方顆粒的生產工藝和應用方法決定了難以在應用中調整其成分構成，更重要的是，其原料來源等未能體現中醫藥特點，而這些有待解決的問題多與中醫傳統治療學的優勢聯系緊密，也和安全用藥息息相關。對這些方面的深入思考將有助于不斷完善配方顆粒這一中藥劑型，為中藥現代化提供啟發。
1配方顆粒有待解決的問題
1.1原料來源
作為中醫藥學樸素的“個體化精細診療”的重要環節，中藥學歷來重視相同基原中藥因產地和性狀異同在臨床療效上產生的差別，常根據產地、性狀等分為不同的規格；對同一藥用植物不同藥用部位在臨床上功效主治的差異或側重點也十分注意。以性狀分規格的做法，與“道地產區”一樣沿用至今。以黃芩為例，根據其根的新舊可分為枯芩與子芩，傳統上認為前者長于清瀉肺熱，后者長于瀉大腸火兼養陰［4］。近年研究表明，兩者的化學成分特征的確存在顯著差異［5］。古人尚無探尋藥效物質基礎的條件，但總結出了性狀與藥效相關的經驗，而性狀-化學成分特征的不同，很可能是不同規格黃芩產生臨床作用特點差異的淵藪。不只是黃芩，菊花、當歸等區分規格的常見中藥也有類似研究成果，這些報道從不同方面印證了傳統做法的科學性［6-9］。由此可見，在對中藥藥效物質了解尚不透徹的情況下，尊重傳統飲片規格在臨床上的地位，仍有積極的意義。現行的配方顆粒一般僅標注基原，體現不出原料飲片產地和性狀規格的差別，使醫師面對單一的品名，無從選擇。取消了傳統飲片的這些特征，從某種程度上說，是中醫精細化給藥的一種退步。
1.2工藝
中藥的生產工藝直接關系其臨床療效，配方顆粒作為一種可替代飲片的中藥劑型，其產品及制備工藝理應有公認的評價指標，并應以充分的大量前期研究數據為依據。目前配方顆粒生產存在“各地各法”的現象，說明對于同品種顆粒的生產工藝存在分歧［10-11］。不同廠商制成的同品種配方顆粒，指標性成分含量差異顯著，從側面證實了這一現象［12-13］。同為配方顆粒，它們在臨床是否具有等效性，值得商榷。
1.3標準
藥品的質量，應符合相應的標準，其意義自不待言。傳統飲片的炮制加工有國家級和省部級藥物炮制質量標準。但作為創新的中藥，發揮與傳統飲片相同功用的配方顆粒，雖與中成藥一樣同為現代制藥工業的規?；瞥善罚駞s仍無統一的標準進行質量兜底，對保障藥品質量及相關部門監管帶來了不便［10-11］。與傳統飲片不同，配方顆粒失去了飲片原有性狀特征，且生產工藝較為復雜，只能采用現代科技檢測方法監控其質量，考慮到企業以次充好的可能性，配方顆粒的這一特點顯然不利于其質量的控制和醫療安全。同時，這也進一步凸顯了制定配方顆粒統一標準的重要性。如果說不同生產廠家的同品種配方顆粒質量參差是因工藝不統一造成的，那么同一廠家不同批次的同種配方顆粒，質量相差顯著的現實，顯然更足以凸顯標準制定和監管的重要性［14］。
1.4成分
配方顆粒并不是簡單的飲片提取物粉末，而是將中藥提取物制成了顆粒。考慮到顆粒流動性的控制和包裝計量的準確，尤其是像乳香、沒藥等樹脂類，或其他含糖類較多的飲片，需要加入一定的制劑輔料才能制成配方顆粒［15-16］。但配方顆粒多未標注這些輔料。輔料不明確，使醫師和藥師無法了解輔料性質特點及與其他聯用藥物的潛在相互作用［17-18］。既無法掌握該藥的全面情況，也就難以確保用藥安全。
1.5藥效
作為單味飲片應用的配方顆粒，在制備過程中經歷了一系列現代化制劑工藝過程，已與傳統飲片或患者自行煎煮的單味藥湯劑有所不同，而與中成藥的顆粒劑比較接近。所以有必要對其臨床安全性和有效性進行評估。“分煎與合煎”問題始終是困擾中藥配方顆粒的一個難以繞過的障礙。如雷鵬等［19］發現，同批四物湯飲片，合煎為湯劑與分別制成配方顆粒再混合，指標性成分含量出現明顯差異。經典的常用方劑出現這類問題提示，“分煎與合煎”問題恐怕不能僅僅歸納為個別方劑特例，還需要進一步探索其對藥效的影響。單味飲片在復方之中不僅僅貢獻自身功效，同時也對方中其他藥物的成分煎出率及藥效產生深刻影響。以石膏為例，其在復方煎劑中與其他藥物組成藥對，根據合煎比例不同而使煎劑中不同微量元素含量發生變化［20］；與不同藥性的飲片配伍時，也影響其他飲片有效成分的煎出量［21］。石膏為礦物類常用中藥，現部分廠家僅以微量包裝的石膏配方顆粒（如0.6g）相當于臨床常用量的石膏飲片（如15g），其換算標準的確定原則不得而知。石膏制成這種配方顆粒后，藥效有無變化，是否還能在復配沖服中發揮上述作用，值得探討。
1.6傳統煎煮法等對藥性的調整
單味或復方中藥進入人體后，不僅是醫師所希望的成分和藥性發揮作用，而是藥中成分都將發揮各自作用，各成分對全方療效是會產生不同影響的，治療的效果就是這些不同影響的最終綜合體現。即便是單味中藥，所含成分也比較復雜，這導致了中藥的“多靶向”。為了解決這一問題，除了炮制方法以外，中醫用煎煮法的方式，在服用前環節對攝入的中藥成分進行調整，以獲得滿意療效。眾所周知，吳鞠通在闡述銀翹散用法中，強調了煎煮法的重要性———“香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣。”因“上焦如羽，非輕不舉”，輕煎法可顧護全方揮發性成分，減少損失，以免過煎而使整個復方煎出物中各成分的比例產生不利于治療的變化。單味藥也是如此，如薤白善行胸、腸之氣，若煎煮時間較久，則藥性下行，以通暢大便為主。如《傷寒論》318條之四逆散的方后附記：“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升……分溫再服”。若煎煮時間較短，取其輕煎上達之意，可直入胸中，散結通陽。如治療胸痹的經方枳實薤白桂枝湯，即將薤白后下。而配方顆粒是直接沖服的，患者攝入的成分已預先制備，難以用傳統飲片的煎煮法來調整攝入人體成分的比例，故無法實現中醫臨床上一直沿用的這一靈活的精細化給藥方式。根據患者具體情況，中醫有臨方炮制的傳統。即由藥師對飲片進行即時加工，以滿足患者急需而市場無供應，或醫師指定的炮制品規格。臨方炮制可靈活調節飲片功效和藥性，但成品顆粒劑功效和藥性是難以通過這種加工來改變。
2討論與建議
配方顆粒的出現，給臨床中藥學帶來了更多挑戰，提出了更多、更高的要求。其有別于傳統飲片的諸多特點，需要廣大臨床中藥學工作者以更加細致認真的態度面對臨床實踐，不斷更新專業知識。為了保證中藥用藥的安全、合理，對配方顆粒應用中出現的新問題或難以解決的問題需格外重視、慎重斟酌。傳統飲片的外包裝不僅標明規格等級，也明確標示產地，就是為了讓醫師選用飲片時，可針對患者具體情況給藥。配方顆粒則未能體現中藥飲片的這一差異性，不僅中醫藥的傳統特色無法傳承，醫師的治療策略也不能完美實現。對產地、規格等中藥飲片原料來源的細致區分，源自數千年來中醫臨床經驗的積累，是中醫藥界通行的工作常規，不僅蘊含著樸素的個體化藥物治療理念，還體現了古人對中藥質量受不同生長環境影響的認識，至今仍用于中醫臨床。如果中藥配方顆粒僅以基原為準繩，則割裂了中醫根據病情選擇對應規格飲片精細化給藥的傳統，也就無法區別于世界其他地區的草藥體系，實質上是用與“國際接軌”的“草藥”代替了中藥。配方顆粒生產廠家如能繼承中醫藥學對飲片加工的傳統方式，以產地、規格等對產品進行分類，甚至可以形成產品系列，既會使醫師用藥精細化程度更高，選擇范圍更大，也可逐漸形成相關產品的優勢和口碑。藥品的質量評價指標關乎其臨床療效。不同企業生產的相同品種配方顆粒應該有大致相同的評價指標。確立了質量評價指標，提取制備的工藝就更加科學化，而統一標準的厘定也會更為順利。所以配方顆粒行業及監管部門需要取得中藥配方顆粒質量評價體系的共識，這是其工藝科學化和標準統一化工作中的重要一環，也是改變目前“各地各法”，產品質量參差現象的根本措施。藥用輔料也是應該盡快解決的問題。配方顆粒由不同中藥提取物制成，在制劑過程中添加一定的輔料可能無法避免。而輔料作為配方顆粒的一部分，為保證用藥安全，理應明確標注出來。另外，兒童患者因中藥味苦，服藥依從性差，故兒科臨床糖漿劑或含果味矯味劑的品種比較受歡迎。如果配方顆粒能夠考慮到這一特殊群體的特點，革新口感，就更能適應臨床的要求。“分煎合煎”是一個爭論已久的問題，對學術討論中暴露出的問題應慎重對待。以經典基礎方為主線產品，單味藥為加減補充的思路已為部分配方顆粒生產廠家接受，不失為一個兼顧的辦法，值得推廣。應用調節煎煮法的途徑調整單味藥或復方的治療側重點，是中醫藥的特色。這種對藥物成分比例的改變，適應了醫師的不同治療目的，歷經了時間和臨床的檢驗。烏頭、附子等有毒藥物的先煎法，也始終是中醫安全給藥的有力保障之一。配方顆粒，某種意義上是以一種單味藥標準提取物的形式出現的，其成分的固化和標準化，類同于西方草藥產品，難以像傳統飲片那樣根據病情需要，以靈活的煎煮法改變藥物藥性和作用靶點。從這一點來看，傳統飲片更利于安全、合理用藥。配方顆粒需要加強基礎研究的力度，提高產品科技含量，甚至可考慮增加一些能通過不同提取工藝改變功效側重點的品種規格。配方顆粒的出現，適應了時代的發展，滿足了患者方便省時的需求。但毋庸諱言，在承認配方顆粒快捷方便等突出優點的同時，不應回避其明顯存在著較大的進步空間。明確其不足有利于提高中藥配方顆粒的質量水平，有利于其臨床應用的安全、合理，有利于中醫藥精華在現代化過程中的保持傳承，并使配方顆粒逐漸承擔起在醫療保健體系中應有的任務。作為中藥現代化的成果之一，配方顆粒生產在借鑒現代化優秀醫學成果的同時，不宜忽略中醫藥學在歷代臨床實踐中形成的傳統特點和行之有效的經驗，這些精華部分往往正是中藥區別于其他醫療體系的精華之所在。中藥的現代化，并不等同于草藥的現代化，不可偏重于形式上的“國際接軌”和“現代化”而忽視對中醫藥體系傳統優勢的繼承。由于配方顆粒在某種程度上是以傳統飲片替代品出現的，更應慎重考量其技術細節。只有這樣，才是對中醫藥發展和醫療保健工作負責，同時也是對配方顆粒這一中藥劑型的發展負責。相信以中醫藥學人的智慧，一定可以解決在傳承基礎上創新所遇到的種種問題。
作者:張泰 單位:青島市婦女兒童醫院
