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[摘要]財務管理模式在醫院集團化管理中發揮著重要作用，決定了醫院集團的整體運營效益。目前醫院集團化財務管理模式主要有集權式、松散式和相融式三種，結合北京市現狀，提出不同醫院集團化財務管理模式的政策建議。
[關鍵詞]醫院集團化；財務管理模式；集權式財務管理；松散式財務管理；相融式財務管理
全國衛生工作會議指出：“衛生改革的根本目的是要不斷增強衛生事業的活力。”新醫改中，醫院集團化在推動產權制度改革、降低運營成本、優化資源配置、提升競爭力、提高品牌效應等方面具有優勢，是現階段推進公立醫院改革的有效方式。在所有國家級醫改試點城市中，近一半成立了集團化醫院，探索建立了各具特點的集團化管理模式。
1醫院集團化財務管理概述
1.1醫院集團化的概念
從經濟學角度分析，集團化是一種資源配置方式，是一個組織因業務發展、市場擴張或競爭需要，通過新建、兼并、股權運作或協議等方式，由單一經營方式向多種經營方式轉化的過程。醫院集團化是指三家及以上具有法人資格的醫院，在政府統籌指導下，經協商談判，聯合組成具有一定管理關系的緊密或松散型醫院組織模式。醫院集團化要求不同醫院之間具有相同的管理目標或戰略定位，在統一的協調機制下，協同完成診療業務，最大限度實現社會效益與經濟效益。
1.2醫院集團化財務管理主要模式
醫院集團可通過財務戰略、財務管理、內控建設及信息技術應用,優化配置資源,增強醫療業務能力和財務管理水平。醫院集團化有三種主要財務管理模式。一是集權式財務管理模式，醫院集團總部對所屬各醫院籌資、投資、利潤分配等財務事項擁有決策權,各醫院的財務管理協調統一，醫院集團以直接管理的方式控制各醫院財務活動。二是松散式財務管理模式，以學科專業優勢或地域優勢為橋梁，運用契約或協議方式，協調各方建立協作關系。集團各醫院是獨立的財務管理與核算主體，在合作領域內產生財務管理交集，進行一定范圍的經濟利益分配。三是相融式財務管理模式，通過相對復雜的業務管理模式合作，對集團醫院進行資本化投入，新建醫療機構或整體運營管理醫院，合作方部分擁有經營權和資產所有權，集團醫院之間利益分成，其運營風險與責任主體交互存在。
2北京市醫院集團化發展方式及財務管理模式
2.1北京市醫院集團化發展方式
2.1.1建立分院
分院是業務、資金、人事等方面受醫院總部管轄而不具有法人資格的分支機構。擁有多院區的醫院大多有一個核心院區，由核心院區向其他院區輸出人力、技術、管理等資源要素，各院區擁有同一個法人、統一的財務管理制度。
2.1.2區辦市管
區辦市管是由轄區政府或外埠政府與市醫院管理局共同發起，以所有權和經營權分離為原則，委托市屬三級醫院向區域公立醫療機構提供醫療、學科、人才、管理等有償服務的合作方式，按“區辦市管、管辦分開、合作共建”的模式運營。北京市已陸續開展面向多家郊區醫院的區辦市管合作形式。
2.1.3技術合作
技術合作是市屬醫院與其他醫療機構以提高臨床醫療技術水平和服務能力為目標，就醫療技術的使用、指導、利益分成等確立相互之間權利和義務的合作方式。市屬兒童專科醫院已與民營醫院以技術合作的形式開展醫療技術和管理合作。
2.1.4醫療聯合體
醫聯體是由衛生健康部門主導，在一定區域內，以1家市屬三級醫院牽頭，聯合轄區內若干三級或二級醫院、康復醫院等醫療衛生機構及社區衛生服務中心，整合醫療資源，形成資源共享、分工協作的“1+X”合作模式。目前，北京市已形成包括區域醫聯體、?？漆t聯體、?？坡撁撕瓦h程醫療協作網等多種醫聯體形式。
2.1.5特許經營
特許經營是經授權的公立醫院依規將公立醫院品牌、商標、專利等無形資產以及技術、服務、管理等，以特許經營協議的形式提供給社會資本舉辦的醫療機構使用，被特許方在特定的期限內以統一的經營、管理方式和服務流程向社會提供醫療服務，并向特許方支付特許經營費用的活動。北京市正在建設我國首例以特許經營方式與社會資本合作的試點醫院，探索與社會資本的深度協作。
2.1.6帶資托管
帶資托管即由投資方承諾做出資本性投資，改善醫院醫療設施和服務水平，以換取管理和營運相關權利，在一定約定期限內收取基于協議的管理費，并提供藥品、醫療器械及醫用耗材物流服務，并在協議終止后將管理、運營轉還醫院。北京市已在一個行政區實現多家公立醫院帶資托管模式正常運作。
2.2北京市公立醫院集團化財務管理模式選擇
2.2.1集權式財務管理模式———分院
建立分院的公立醫院多采用集權式財務管理模式，醫院集團財務管理協調一致，全面整合，涵蓋統一的預算、資金支付、資產、負債、績效、信息建設管理等主要內容?？傇汉头衷壕o緊圍繞醫院集團發展戰略，在信息、物流系統的協同和支持下，實現與信息技術相結合的財務資源共享，能夠全面反映、控制、分析和評價醫院集團運營活動。集權式財務管理模式管控要點如下。（1）醫院集團制定統一的財務戰略，集團內不同成員醫院進行全體員工財務戰略宣傳教育，將員工本職工作與醫院集團戰略目標相統一。（2）根據醫院集團的發展階段，結合醫療業務工作實際，制定明晰的階段性財務管理工作計劃。（3）優化集團醫院法人治理結構，組建運營管理團隊，完善集團法人的績效與考評機制。（4）強化以科室成本為基礎的系列成本控制，保持低成本競爭優勢。（5）實行財務負責人委派制，保證分院與總院財務管理的一致性，使財務管理受到有效監督與制約。（6）完善醫院集團內控制度建設，控制醫院集團的財務運營風險。（7）以財務信息化為基礎，統籌建立財務核算、成本管控、預算管理、物流控制等財務管理信息支撐體系，實現業財融合。
2.2.2松散式財務管理模式———區辦市管、技術合作、醫療聯合體
松散式財務管理模式主要適用于成員醫院之間相對獨立、沒有隸屬關系、所有權與經營權分離、以醫療協作經營或醫療服務管理提升為主要內容的區辦市管、技術合作、醫療聯合體等發展形式。在這種財務管理模式下，集團各成員醫院具有獨立的財務核算與管理主體資格。財務管理重點在于集團各醫院之間資源的合理配置和有效利用，利潤分配機制的公平合理，經濟管理的有效整合以及財務管理優勢的充分發揮，形成各成員醫院之間的優勢互補。松散式財務管理模式管控要點如下。（1）資源管理權的配置。資源的合理配置和有效利用是集團醫院財務管理的核心，要統籌配置集團整體資源和資產，提升集團內資產與資源的利用效率。（2）成本費用管理權的配置。財務部門對整個集團的成本費用分類及核算內容進行規范，并監督檢查醫院日常運營。（3）利潤分配權的配置。醫院集團實行以目標運營效益為中心的財務管理計劃，按事先簽訂的合作協議，以當年流水收入或利潤的一定比例享有收益分配權。
2.2.3相融式財務管理模式———特許經營、帶資托管
相融式財務管理模式是一種相對復雜的財務管理模式，集團醫院之間合作范圍廣，收益及利潤分配多元化。財務管理重點在于如何對公立醫院的無形資產進行合理評估定價、如何合理界定讓渡公立醫院資源使用權過程中財務管理事權的范圍、如何衡量社會資本獲取的物流延伸服務利潤空間以及如何制定靈活的財經管理策略等。醫院集團共同組建財經管理團隊，派駐監事、財務、審計監督人員等，加快信息化建設，使財經管理數據公開、透明、可及時獲取，從而引導和規范社會資本辦醫，形成公立和非公立醫療機構相互促進、共同發展的格局。相融式財務管理模式管控要點如下。（1）收益與分配。相融式財務管理模式下，集團成員之間收益及利潤分配復雜，必須在合作之初擬定清晰、明確的收益分配方案，每年從醫院集團中提取固定金額或按收入比例分成。（2）經濟事項適度決策權。集團總部和成員醫院在財務決策權限上進行適當的分工，根據各成員單位經濟決策事項資金規模和比例，以及預期收益規模和比例，分配決策權。（3）財務管理人員任免。由成員醫院共同決策，委派財務管理人員，保障各成員醫院的利益。
2.3北京市公立醫院集團化財務管理的啟示
醫院集團化財務管理模式由多種因素綜合決定，不同財務管理模式各有特點，北京市公立醫院在集團化發展過程中主要考慮以下因素。（1）外部政策環境。集團化財務管理模式的選擇要充分響應國家及地區衛生發展政策，同時結合醫療市場發展階段，借鑒企業集團化管理經驗。（2）戰略因素。集團化財務管理模式的選取必須充分依據醫院發展戰略目標，考慮醫療資源占比，確定醫院集團發展戰略，從而準確選取與之匹配的財務管理模式。（3）組織結構因素。在不同法人治理機構下，財務管理模式的設計要與醫院集團組織架構相匹配，且協調一致。（4）發展階段因素。醫院集團規模大小、實施戰略難易程度、管理水平等各不相同，選擇財務管理模式要結合醫院不同發展階段，在初創期、快速發展期和成熟期選擇不同的財務管理模式。
3完善醫院集團化財務管理模式的建議
3.1完善集權式財務管理模式的建議
在集權化財務管理模式下，醫院集團總部對所屬各醫院擁有決策權,實施一體化管理，應重點關注以下方面財務管理內容。（1）建立統一的財務管理信息系統并落地實施。集權式財務管理模式下，管理集團對成員醫院擁有較強的控制力。只有建立統一的財務管理信息系統作為必要管控手段，并嚴格落實，才能實現財務統籌、資源配置、績效分配的不斷優化，達到優勢互補、提高效益的目的。（2）建立全面預算管理體系。全面預算管理是集權式財務管理模式的重要內容之一，要將全面預算管理作為集團財務管理的總綱，提升預算編制的科學性，強化預算管理的剛性約束作用，加強預算執行分析與評價，對集團內部財務行為進行有效控制。（3）加強全成本核算。集團醫院應建立統一的成本核算體系，實現以科室全成本為基礎的系列成本核算。同時，建立成本、預算和績效管理的有效銜接，通過聯動的成本核算信息系統及時反饋成本狀況，并做出及時調整。（4）強化資源配置的統籌性。加強集團資產集中管理，優化資源配置，整合、統籌資產職能，實行集團總部統一管理與成員醫院分級管理模式，在確保資產安全的基礎上，不斷強化資產配置的科學性、資產管理的專業化和精細化。（5）重視財務決策風險。在集權化管理模式下，由于總部財務管理權力高度集中，一旦決策失誤，整個集團會面臨財務風險，造成醫院集團的整體風險。
3.2完善松散式財務管理模式的建議
在松散式財務管理模式下，集團各醫院具有較大的財務管理自由度，集團財務管理應以協調、指導等相對寬松的財務管理措施為主。（1）行業主管部門加大外部政策設計。松散式財務管理模式下，集團醫院之間保持獨立的法人主體地位，缺乏利益關聯，協同效應有限。因此，政府部門要強化對松散式醫院集團的外部政策規劃，明確這類醫院集團的合作定位與利益分配模式。（2）開展全成本核算工作指導性管控。松散式財務管理模式下，各成員醫院成本管理由核心醫院進行統一監控。一方面，各成員醫院應建立健全信息系統用于內部管理，同時及時向核心醫院反饋成本數據；另一方面，核心醫院財務部門應加強對成員醫院成本管理的監督檢查。（3）統籌資產與資源配置管理。集團設立專門的資產管理部門，對集團所有資產的運行配置進行統籌管理。在不改變資產所有權的基礎上，對成員醫院閑置及使用效率不高的資產進行合理調配，促進集團資產的有效利用。（4）高度關注成員醫院法定報表質量。鑒于松散式醫院集團多采用從合作形成的總收入或總利潤中取得一定比率收益的形式進行利益分配，核心醫院必須關注成員醫院的財務運營狀況，取得真實、完整、具有質量保障的法定報表，保障醫療集團之間利潤分享機制的順利實施。（5）規避醫院集團可能帶來的不良聲譽影響與風險。松散式醫院集團多以醫聯體或合作掛牌的形式合作，存在醫療質量安全及財務運營等諸多風險，如果成員醫院管理不善，極易給核心醫院帶來聲譽降低和管理風險，所以集團醫院務必注重風險控制。
3.3相融式財務管理模式的建議
相融式財務管理模式最為復雜，且處于不斷發展和探索中，應重點關注以下方面財務管理內容。（1）注重管理創新。由于相融式財務管理具有的管理特征，且屬于探索性較強的新生事物，必須鼓勵財務管理方法和利益分配模式創新，為醫院多元化集團式發展探索新的模式。（2）強化政策支撐。由于相融性集團財務管理具有的探索性，政府主管部門應對其給予更大的包容度和一定的試錯性處理，制定鼓勵性、支持性政策。（3）避免國有資產流失風險。社會資本是相融性財務管理模式最為活躍的主體，且在這一領域沒有成熟的管理經驗可以借鑒，加之層出不窮的資本運作手段與方法，在財經管理過程中容易出現國有資產流失風險。對此，公立醫院要規避此類風險，確保國有資產安全。
參考文獻
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作者:黃龍梅 王成 施薇薇 鄭涵 白文華 廉爽
