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[摘要]復吸率高是物質成癮治療中的難點之一，且目前尚缺乏有效的藥物干預，因此心理治療成為降低渴求、預防復吸的主要干預手段。近年來，以正念為基礎的干預開始逐漸應用于物質成癮領域，并得到一系列可喜的成果。同時，研究人員就其神經生物學機制也開展了影像學研究。該文就相關內容進行綜述，以便為后續臨床應用和基礎研究提供借鑒。
[關鍵詞]防復吸；正念防復吸干預；影像學研究
濫用是中國面臨的嚴重公共衛生和社會問題之一，其高復吸率亦是成癮領域亟待解決的重要難題。目前針對物質成癮者的心理渴求尚缺乏有效的藥物干預，因此，心理行為治療即成為降低渴求、預防復吸的主要干預手段。近年來，以正念為基礎的干預（mindfulness-basedintervention）開始逐漸應用于物質成癮領域，包括正念認知行為治療（mindfulness-basedcognitivetherapy，MBCT）、正念減壓（mindfulness-basedstressreduction，MBSR）、正念防復吸（mindfulness-basedrelapseprevention，MBRP）等；同時，研究人員就其神經生物學機制也開展了大量影像學研究。本文就相關內容進行綜述，以便為后續臨床應用和基礎研究提供借鑒。
1正念及正念防復吸干預
正念是指專注于當下，將注意力集中在體驗個體的思想、情緒、身體感覺，以好奇、開放的心態接納內心的每個念頭，即強調正視當下和正面思考的意識及訓練方式。自20世紀70年代卡巴金（Kabat-Zinn）創建MBSR治療以來，基于正念的干預方法在成癮領域得到越來越多的認可和發展。研究人員在不同成癮人群中就正念降低渴求、預防復吸等方面開展了大量研究。MBRP是Witkiewitz等[1]于2005年在正念冥想和認知行為防復吸技術的理論基礎上，針對成癮行為開發的心理干預模式。MBRP主要是教授成癮者以非批判性的、接納的態度來應對當下體驗。例如，當患者出現心理渴求時，告知患者專注觀察渴求產生時的身體感覺，將渴求作為客體進行判斷，而不是作為誘發復吸行為的驅動力。同時，MBRP將焦點放在渴求、負性情緒以及應激事件間的聯系之中，通過增強非判斷性的意識，逐漸弱化或消除負性情緒或應激事件與渴求之間的聯系，從而達到降低渴求、預防復吸的目的。正念主要從以下3個心理層面對復吸行為進行預防[2-4]：①覺知能力。成癮者對此時此刻的想法、情緒和軀體等的覺察可以使其更好地識別渴求及高危情境中自身的反應，從而有意識地選擇更合理的方式解決自身問題。②注意控制能力。幫助成癮者從行動思維模式轉向存在思維模式，將注意力維持在當下的感受和體驗，提高成癮者的執行控制力，減少自動化的覓藥行為。③接納態度。開放地接納當下所有體驗，減少成癮者的負性情緒，接納不舒服的狀況，更好地管理自我，減少對成癮相關線索的反應。Bowen等[5]于2014年針對非住院的成癮者開發了一套為期8周的正念防復吸干預手冊。該手冊整合了認知行為治療的概念，包括“應對技巧訓練”“提升自我效能”“接受當下”等觀點；其目的是幫助患者在誘發復吸的高危情境及日常生活中，增加對身體、情緒和認知的關注，使患者終止對高危情境的“自動化”反應，避免復吸行為的發生。MBRP通過團體形式進行，8周的治療過程共涉及自動化反應和復吸、誘因和渴求識別、日常生活中的正念、高危情景中的正念、接納和技巧性應對、視思為思（想法只是想法而已）、自我照顧和生活平衡、社會支持和持續練習等內容[6]。
2正念及正念防復吸在成癮領域中的應用
國外成癮領域針對正念冥想和正念防復吸訓練開展的大量定性及定量研究均提示正念防復吸干預的良好療效。例如，Bowen等[7]于2006年對監禁中的成癮患者開展為期15個月的內觀禪修（vipassanameditation）訓練，首次探討了正念冥想對成癮行為的干預療效，結果顯示正念冥想可以有效減少個體對各種成癮物質的使用。而后，于2009年Bowen等[8]首次開展隨機對照實驗，對168名完成院內脫毒的成癮患者進行為期8周的干預，結果顯示MBRP較對照組可以有效降低成癮患者的渴求程度，并在后續研究中進一步證實了MBRP較傳統干預手段的防復吸效果更加持久[9-10]。截至目前，已有百余篇文獻相繼報道了不同的正念干預手段，例如MBRP、正念強化康復訓練（mindfulness-orientedrecoveryenhancement，MORE）[11-12]、正念修正療法（mindfulnessandmodificationtherapy，MMT）[13]、簡短正念干預[14]等，在不同物質成癮診療機構（社區戒毒機構、美沙酮維持治療門診、強制戒毒機構等）[9,15-16]，針對不同的成癮物質（酒精、尼古丁、大麻等）[17-19]，均可以有效降低患者的心理渴求、減少成癮物質的使用。此外，正念冥想還可以有效地應用在行為成癮的干預中，包括進食障礙[20]和賭博成癮[21]；研究[21]顯示MBRP能有效減少賭博成癮患者的賭博行為，減緩患者停止賭博行為后伴發的焦慮和抑郁情緒。隨著研究的不斷深入，有研究者進一步將正念冥想和實時腦電神經生物反饋以及實時功能磁共振生物反饋技術相結合，通過腦電信號或功能磁共振的反饋信號來調整患者的正念訓練過程。作為一種無創干預模式，正念冥想結合神經生物反饋干預可以針對患者特定腦區開展相關干預，同時避免藥物治療可能產生的不良反應。為了進一步推廣正念干預在物質成癮領域中的應用，近年來還有研究者探索將正念干預與移動設備相結合。例如，Garrison等[22]針對煙草依賴患者開發了智能手機APP和計算機化的正念冥想干預，Davis等[23]開展了在線正念訓練（mindfulnesstrainingforsmokersonline，MTSO）；上述結果顯示，該治療方式均可有效減少患者對成癮物質的使用，同時也提高了正念干預實施的便捷性。近年來，研究者就正念干預的心理學作用機制開展了系列研究。相關研究證實正念干預可以改變成癮者的攻擊行為[24-26]，改善焦慮、抑郁等負性情緒[25-28]，并影響人格特征[27]，同時還可以提升個體的壓力應對技能[29]，提高自我接納程度和自我效能水平[30]。上述心理特質的改變為進一步了解正念干預的心理學機制提供了依據。Pearson等[31]還就正念干預對成癮行為的作用機制進行了總結（圖1）。Pearson等認為條件性線索（物質使用相關線索）和壓力或負性情緒是渴求的先導因素，而注意偏向或動機等自動化過程也與復吸密切相關。這個模型提示了干預手段作用的部位，即直接作用于先導因素，或致力于改變先導因素和物質使用之間的聯系。
3正念干預的影像學研究
3.1大腦結構及功能改變
有學者推測，正念冥想對心理渴求的調節可通過自上而下（up-bottom）和自下而上（bottom-up）2條神經通路完成。前者主要是指大腦前額葉皮層及其相關腦區發揮執行控制功能；后者是指與腦島相關的內感線索加工相關，即以反應性的方式激活與渴求相關的腦干皮質下邊緣腦區，從而對渴求行為進行調節。正念冥想在成癮領域中的神經影像學研究相對較少，現有研究主要以正常被試為研究對象。2005年Lazar等[32]研究發現長期接受正念冥想訓練的個體，右側前島葉和前額葉皮質厚度均有增加，由此提示正念冥想訓練可以同時改善自上而下和自下而上2條神經通路。在此基礎上，Hölzel等[33]使用基于體素形態學（voxel-basedmorphometry，VBM）的研究技術對接受8周正念干預的個體進行磁共振檢測，結果發現患者右側前島葉灰質以及左顳下回、右側海馬灰質密度均較基線有所增加。2009年Luders等[34]比較了長期正念練習者（平均24.18年）和正常人群的大腦結構，結果發現正念練習者右側眶額皮層和右側海馬灰質體積增加。2011年Hölzel等[35]對進行8周MBSR的受試者進行磁共振檢測，結果發現被試左側海馬、后扣帶回皮層、左側顳頂聯合區以及小腦灰質密度增加。上述結果均提示，正念干預可以通過改變大腦結構來影響與成癮相關的學習記憶、情緒控制及自我參照加工等過程。目前，關于正念干預對成癮者腦功能影響的影像學研究亦相對較少。Westbrook等[36]于2013年對正念干預及其對神經環路的影響進行影像學研究，結果發現被試在接受正念干預后，對煙草相關線索誘發后自我報告的心理渴求程度明顯下降，渴求相關區域亞屬前扣帶皮層活性下降，并且亞屬前扣帶皮層與腦內其他渴求相關區域包括尾狀核、腦島的功能連接也有所下降。Tang等[37-38]研究發現，煙草成癮人群和健康人群在接受正念冥想的整體身心訓練（integrativebody-mindtraining，IBMT）后均會出現前扣帶回皮層、內前額葉皮層活動增加，而上述改變與情緒管控和壓力反應的自我控制能力密切相關。2017年Froeliger等[39]對一組尼古丁成癮者進行了8周的MORE訓練，結果發現相較于對照組，干預組患者大腦腹側紋狀體和腹側前額葉皮層在煙草刺激下被激活減弱，而在積極情緒調節情況下被激活增強，提示MORE可能通過調節物質依賴患者對獎賞的反應而進一步干預其成癮行為。Tang等[40]還發現，正念訓練可以通過減弱尾狀核激活并增強雙側腦島激活來降低對線索的獎賞預期。雖然現有研究結果從神經生物學領域為正念干預在降低渴求、預防復吸方面的應用提供了依據，但是其作用依然存在一些未知領域。例如，上述大腦結構改變與正念干預時間長短是否相關？針對不同類型的成癮物質，正念干預所導致的大腦結構改變是否一致？上述問題均有待后續研究進一步探討。
3.2腦網絡功能連接的改變
3.2.1復吸相關網絡
現有研究顯示，物質成癮患者的靜息態腦區功能活動和功能連接均存在異常，其中與成癮各個階段發病機制密切相關的腦網絡主要有默認網絡（defaultmodenetwork，DMN）、中心執行網絡（centralexecutivenetwork，CEN）和凸顯網絡（saliencenetwork，SN）。DMN又稱為任務負激活網絡（task-negativenetwork），該區域在大腦處于無任務的清醒、靜息狀態時存在持續的主動性功能活動，與人腦對內外環境的監測、情緒的加工、自我內省、維持意識的覺知、情景記憶的提取功能密切相關。DMN通常在靜息狀態下較為活躍，在接受外在任務刺激時，其活動受到抑制而CEN則處于激活狀態，因此通常情況下DMN與CEN的功能呈負相關。而這種DMN-CEN的負向相關是大腦的基本特征之一，反映2種不同信息處理模式的轉變。DMN著重于內在的無目的思維，而CEN則集中于外部注意依賴性的刺激任務。兩者間的平衡由SN進行調節，在認知任務下激活，DMN與CEN同為任務激活網絡，參與大腦自下而上的信息處理過程，整合各種信息，在內外環境中更新對計劃和目標的判斷，使得大腦對凸顯刺激做出適當反應。目前，針對物質成癮者的影像學研究發現，活動異常的腦區也集中在上述功能網絡相關的重要腦區。因此研究3個網絡間的功能連接，有助于理解網絡內和網絡之間在成癮各個階段中的作用（圖2）。
3.2.2正念對腦網絡功能連接的影響
現有研究關注最多的即為DMN。研究證實該網絡和包括阿爾茨海默病、物質成癮等疾病在內的多種神經精神疾病相關，而且DMN在自我參照加工過程（self-referentialprocessing）以及意念飄忽（mind-wandering）過程中起到關鍵作用。DMN中2個主要節點分別是內側前額葉皮質和后扣帶回，與周圍神經末梢相連，而與大腦中涉及自我監測的背側前扣帶回、認知控制相關的背外側前額葉區域呈現負相關。關于正念對DMN的作用，Brewer等[41]比較了長期正念練習者（大于10年）與正常人在進行正念練習時的腦功能情況，結果發現長期正念練習者的DMN激活較少，同時意念飄忽也較少，這提示正念練習涉及的神經機制與DMN的激活和連接有關。Taylor等[42]的研究同樣發現，正念者在進行正念訓練時，如果觀看情緒喚醒圖片，則DMN活性下降。Hasenkamp等[43]探討了冥想對DMN的影響，發現經驗豐富的冥想者相比經驗少的冥想者在注意相關的腦區和內側前額葉的神經網絡連接增強，并且經驗豐富的冥想者在非冥想狀態時上述連接也相對較強。Farb等[44]于2013年的研究也顯示經過8周的MBSR，被試在任務態下DMN活性減弱。Doll等[45]于2015年對一組健康被試進行實驗，發現在接受2周的正念冥想訓練后，被試的DMN與SN、SN與CEN間的內在功能連接與其正念能力得分相關，提示了正念訓練與腦網絡間的交互作用有關。目前已有研究探索正念干預對抑郁癥[46]、創傷后應激障礙[47]患者腦網絡連接的影響，但尚未見成癮領域相關報道。后續研究中，研究人員可以從腦網絡連接層面探討正念干預對成癮行為的作用機制，為深入了解正念的神經生物學機制提供理論依據。
4展望
目前以正念為基礎的干預技術在成癮領域內的研究日益增加，該研究將為后續臨床應用及推廣提供理論基礎，但是現有研究在研究方法和內容上尚存在一定的不足。例如，針對正念干預對大腦結構和功能的影響缺乏長程隨訪研究，不能了解正念干預對神經系統的遠期影響；未能就正念干預對整體腦功能環路的影響進行研究。后續工作中，有關學者可就上述問題開展相關研究，為進一步深入了解正念防復吸的作用機制提供參考。
作者:張靚穎 施菁青 杜江 單位:上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心物質依賴與成癮科