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【摘要】目的探討230例慢性硬膜下血腫患者不同影像學表現的對癥治療方案選擇并對其治療后臨床療效、血腫復發率及并發癥發生率進行比較。方法選取2014年1月至2016年12月就診的神經外科及醫學影像科的230例診斷為慢性硬膜下血腫的患者，根據影像學表現及治療方法，分為對照組和研究組，每組115例。對照組給予單純鉆孔引流治療，研究組給予鉆孔尿激酶注入引流聯合阿托伐他汀鈣聯合治療，觀察不同影像學表現的2組臨床療效、出血量、血腫復發率及并發癥發生率情況，評價不同治療方案對影像學下不同類型血腫的影響。結果治療前2組患者性別比、年齡、血腫程度及影像學下不同類型的患者數量差異無統計學意義(P＞0．05);治療后研究組在影像學下低、中、高及混雜密度影分類下的患者在治療中其臨床療效、血腫復發率及并發癥發生率明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。結論結合患者影像學特征選取治療方案是治療本病的關鍵，且鉆孔尿激酶注入引流聯合阿托伐他汀鈣聯合治療對影像學下各密度影患者的臨床療效顯著，可明顯降低患者血腫復發率及并發癥發生率，值得臨床進一步推廣應用。
【關鍵詞】慢性硬膜下血腫;影像學;鉆孔尿激酶注入引流;阿托伐他汀鈣
慢性硬膜下血腫(CSDH)作為顱內出血最常見的一種類型，相關數據統計顯示，本病的發生率占硬腦膜性出血的25%多［1］，以顱內壓增高、神經功能紊亂、精神障礙及相關頭痛、周身乏力、精神倦怠、偏癱，甚或卒中、癲癇等為主要臨床特征，大量專家學者認為其主要病因病機表現為顱腦遭受外傷，導致的局部破損并引起出血，其主要集中于硬腦膜的下部位置，而后血腫逐漸形成的過程［2－4］。臨床中給予患者相關影像學檢查即可對本病明確診斷及作出相應分型診斷依據，且醫學界普遍認為不同的影像學指征對本病治療方式的選擇意義重大，故依據患者的指征及臨床表現給予患者適當的治療方案對本病的治療及后期調護意義重大［5］。對于本病的治療主要以外科手術為主，目前鉆孔引流術在臨床中大量應用，其臨床療效佳，但大量試驗研究證明本治療手段不能有效保障患者的后期療效，具有高復發率的特點［6］。作為非特異性外源性纖溶酶原直接激活劑的尿激酶灌注聯合鉆孔引流術作為手術外治法［7］，配合具有抗炎、改善血管內皮功能、抑制免疫反應的阿托伐他汀口服［8，9］，在依據影像學征象確定治療方案前提下，三者聯合應用，可有效優化本病的治療效果，改善患者的預后，報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選取2014年1月至2016年12月就診于我院神經外科及醫學影像科的230例診斷為慢性硬膜下血腫的患者，根據不同的影像學表現(低密度影、中密度影、高密度影及混雜密度影)及研究方法，分為對照組和研究組，每組115例。對照組男65例，女50例;年齡46～86歲，平均年齡(64．9±8．6)歲;影像學表現為低密度影29例，中密度影36例，高密度影28例，混雜密度影22例;腦中線移位5～10mm81例，10～20mm34例;單側血腫92例，雙側血腫23例;血腫量40～78ml，平均血腫量(60±14)ml;研究組男63例，女52例;年齡45～86，平均年齡(63．3±8．9)歲;影像學表現為低密度影27例，中密度影35例，高密度影30例，混雜密度影23例;腦中線移位5～10mm79例，10～20mm36例;單側血腫91例，雙側血腫24例;血腫量39～77ml，平均血腫量(61±12)ml。2組一般資料具有均衡性。
1．2病例選擇標準
1．2．1診斷標準:參照《神經外科學》［10］中的相關標準:①出現頭痛、頭暈癥狀，伴或不伴頭部外傷史均可;②對側肢體出現相應程度的肌力減弱;③雙側出現病理征象者可見四肢乏力，一側病理征象者較為明顯;④記憶力減退并伴有不同程度的意識障礙及精神障礙，上述癥狀均在外傷史后3周以上出現;⑤經頭顱CT確診:高密度慢性硬膜下血腫，X線衰減率較周圍腦組織高;等密度慢性硬膜下血腫，X線衰減率與腦組織相同;低密度慢性硬膜下血腫，X線衰減率較腦組織低;⑥經頭顱MRI確診:短T1和長T2。
1．2．2納入標準:①符合上述相關診斷標準的要求規定;②經CT或MRI確診并伴有顱內壓增高，腦受壓相關癥狀及典型假膜者;③血腫強內或周圍可見陳舊性不凝血現象;④病程＞3周者;⑤全身癥狀允許接受本試驗中相關手術治療者;⑥了解、可遵守并簽訂知情同意書中者。
1．2．3排除標準:①慢性硬膜下血腫伴有滲液、積液者;②年齡≤14歲者;③無癥狀型CSDH、鈣化或骨化CSDH者;④身體一般情況差，不能耐受手術治療者;⑤阿托伐他汀鈣禁忌癥患者;⑥過敏體質或對多種食物及藥物過敏者;⑦合并有嚴重心腦血管、肝腎造血系統等疾病或腫瘤、精神性疾病患者。
1．2．4中止、撤出標準:①中途自動放棄治療，包括不愿繼續接受治療、不能堅持定期復診者;②在試驗期間出現意外情況而不宜繼續試驗者。
1．2．5剔除、脫落標準:①不符合納入標準而誤入者;②試驗期間參加其它試驗或進行相關治療者;③參加試驗期間未進行治療或治療期間未進行病例記錄者;④依從性差，不能按照要求進行試驗者。
1．3治療方法
1．3．1對照組給予患者單純鉆孔引流治療:①參考患者頭顱CT結果于血腫聚集區切開頭皮，用乳突牽開器牽開頭皮，行骨膜剝離術，顱骨鉆孔術，硬膜暴露后行硬膜及血腫腔外膜切開術;②將1根引流管置入硬膜下，術中為避免出血無需沖洗;③用明膠海綿封堵骨孔，縫合切口并將引流管固定，將三通接頭及引流裝置接于引流管處。觀察5周后評價療效。
1．3．2研究組行鉆孔引流術標準同對照組:于術后4h復查頭顱CT確診無新發血腫及陳舊性血腫殘留且引流管配置良好后，即刻行引流接頭裝置嚴格消毒≥3次后，將含尿激酶的2×104～6×106U的0．9%氯化鈉溶液10ml注入引流管，封管，2～4h后將引流管開放，期間可隨意改變頭部位置，根據引流情況重復上述操作2～3次/d，術后1～2d患者無明顯引流液流出的情況下復查頭顱CT，若血腫消失或大部分消失則拔出引流管，避免長時間保留引流裝置造成的顱內感染癥狀，引流裝置拔除后聯合服用阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥有限公司，20mg/片)，口服20mg1次/d，用藥觀察5周后評價療效。
1．4觀測指標
(1)臨床療效;(2)出血量(術后第1周、第3周及第5周);(3)血腫復發率;(4)并發癥發生率。
1．5療效評定標準
(1)臨床療效評價標準［11］:痊愈:術前臨床癥狀消失，CT提示硬膜下血腫完全吸收;顯效:術前臨床癥狀消失，CT提示硬膜下血腫吸收50%～90%;有效:術前臨床癥狀基本消失，CT提示硬膜下血腫吸收30%～49%;無效:術前臨床癥狀無明顯改善，CT提示硬膜下血腫吸收0～29%;復發:患者再現術前癥狀，CT提示高密度影，血腫較術前增大，并有占位性改變。(2)腦出血量:參照多田公式計算2組患者治療前及術后第1周、第3周及第5周的血腫情況。
1．6統計學分析
應用SPSS21．0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以x珋±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．12組患者臨床療效比較
治療前2組患者臨床癥狀及體征比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性;治療后2組中影像學分類低、中、高及混合密度影患者的臨床療效佳(P＜0．05)，且研究組患者臨床療效明顯優于對照組(P＜0．05)。
2．22組患者出血量比較
治療前2組患者出血量比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性;治療后2組中影像學分類低、中、高及混合密度影患者的出血量較治療前比較明顯減少，且研究組患者的出血量明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。
2．32組患者并發癥與血腫復發率比較
治療前2組患者無明顯不良事件發生，差異無統計學意義(P＞0．05);治療后研究組影像學分類低、中、高及混合密度影患者的并發癥總發生率22．6%(26/115)、血腫復發率11．3%(13/115)，研究組并發癥總發生率7．0%(8/115)、血腫復發率3．5%(4/115)，差異有統計學意義(P＜0．05)。
3討論
CSDH作為神經外科常見的一類發病率極高的疾病，隨著我國老齡化進程的加速其發病率也呈現出逐漸上升的趨勢［12］。近年來大量研究表明CSDH通常是因炎癥刺激血管發展成急性硬膜下血腫進一步進展而來的疾病，其生成途徑主要表現為輕中重度創傷造成血管的相應撕裂甚或動脈破裂導致出血的發生，隨著炎癥以及血腫外膜新生的血管的生長形成及相關創傷性在此刺激出血，導致慢性硬膜下血腫的發生發展，并且促進了疾病進程的進展，大量學者專家將上述理論即創傷性傷害及炎性因子的生成認為是本病發生發展的關鍵性因素［13，14］。隨著時間的推移，新生的較為脆弱的血管和既往相對不成熟的血管受到創傷在此破裂，此過程反復出現，血管反復出血，則外膜的滲透壓即呈現出增高模式，隨即也使既往的硬膜下血腫呈現出逐漸增大趨勢［15，16］。目前CSDH的治療手段包括藥物治療和手術治療兩種手段，其中作為傳統治療方式的手術治療，當代醫學界將鉆孔引流術作為其主要臨床手術治療手段，但是大量臨床試驗研究表明治療后患者的復發率較高，可達30%左右，且存在不能將血腫完全清除并且并發癥高發的風險［17］。故本研究在鉆孔引流術的基礎上，配合尿激酶注入引流聯合阿托伐他汀鈣口服治療，并將不同治療對于不同影像學表現的臨床療效、出血量、血腫復發率及并發癥發生率情況進行對比研究分析，在本病的診治中患者的出血量對本病的進展及預后意義重大，關系到血腫復發率的高低及患者疾病恢復時間的長短，故降低患者的出血量、血腫復發率及并發癥發生率對本病的治療及患者的遠期生活治療的提升意義重大。影像學檢查對硬膜下或硬膜外血腫的診斷敏感性高，獨具優勢，分析可知此類影像學檢查如CT可有效對患者的相關組織的改變發出極為敏感的辨別診斷機能，同時其檢查確診方式可通過對軸鎖損傷實施檢查，可防止多種因素的干擾，對于疾病急性期如血腫的發生或破裂狀態，表現為呈像時間短暫的獨特特征，可有效作為臨床診斷判定疾病進程及恢復程度的敏感性指標，且無創性檢查又易被患者接受［18］。CSDH患者的囊腔內腫血量可直接表現為CT中的相應低、中、高或混合密度影［19］。本試驗中應用CT手段對疾病進行早期診斷，并對其臨床分型、發展進程及恢復程度盡早做出判定，為臨床治療提供了可靠依據。尿激酶中含有纖溶酶原激活物性成分，可有效降解CSDH疾病進展中阻塞與引流管中的沉積物，從而保障引流管道的通暢性，并且可有效將血腫腔內的纖維蛋白原酶轉變為纖維蛋白溶解酶，達到血管腔內纖維蛋白降解和血塊溶解的效果［20］。配合具有調脂、控制炎性反應及催化血管成熟作用的阿托伐他汀鈣可有效降低CSDH患者的外周血內皮足細胞水平從而達到有效修復損傷血管內皮并形成成熟內皮細胞的作用［21］，且大量相關研究表明，阿托伐他汀鈣在本病中的作用機制主要表現為在血腫形成的最早期可有效抑制相關炎性反應，加速血管生成及成熟化［22］。本研究中治療后研究組在影像學下低、中、高以及混雜密度影分類下的患者在研究組的治療中其臨床療效、血腫復發率及并發癥發生率明顯優于對照組各類型患者，差異有統計學意義(P＜0．05)。故結合患者影像學特征選取治療方案是治療本病的關鍵，且鉆孔尿激酶注入引流聯合阿托伐他汀鈣聯合治療對影像學下各密度影患者的臨床療效顯著，可明顯降低患者的血腫復發率及并發癥發生率，值得臨床進一步推廣應用，為個人、家庭及社會的健康可持續發展助力。
作者:侯梅英 張蕾 程剛 國義民