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【摘要】我國的醫療保險政策已經進入全面開展實施階段，并且在各級醫療保險基金方面給予大力支持，以便為國民健康提供一份保障。為了更好的保證醫療保險工作順利開展，相關部門依據安全維護原則建立了一套完善的醫療保險基金風險預警機制，一來保障醫療事業穩定發展，二來促進醫療保險基金管理水平提升。本文針對醫療保險基金風險預警機制進行全面探究，以科學的角度不斷完善與補充醫療保險基金風險預警機制。
【關鍵詞】醫療保險；基金風險；預警機制；完善措施
在醫療事業發展過程中，醫療管理工作質量是重點控制內容，其管理內容主要包括對醫療保險基金風險控制，相關部門已經針對預防基金風險發生進行一系列措施研究與制定，加強醫療保險基金風險預警機制的完善，及時化解各種可見與預發的風險，以此促進醫療保險基金能夠在安全、穩定的環境下運行，在并科學的醫療保險基金管理模式下，實現醫療保險事業可持續發展。
一、影響醫療保險基金風險的主要因素
（一）分級管理風險
醫療保險行業發展過程中，一般都是實施分級管理制，各級別的醫療管理工作都屬于獨立統籌范圍，而在統籌規劃上都比較注重制度上的完善，流于表面，執行效率低。醫療保險工作在市級與縣級獨立運行下，財務部門的管理工作也屬于互不干涉、獨自管理、獨自專行，各自對各自負責的轄區范圍進行統一基金核算。市級財政管理直接掌控大量基金數額，而此時基金風險管理也就會變得多發，甚至在所包括范圍內的各級醫療基金管理部門全程依賴于市級管理，對管理任務不積極，工作態度不認真，基金結余質量低，各區域之間存在不協調的發展情況，醫療風險范圍擴大，控制難度增加，危及到醫?；疬\轉。
（二）政策制度風險
在醫療保險基金管理中，需要依據《社會保險法》對管理制度、管理方式進行不斷改善，并利用相關規定作為醫療保險基金監督、征繳等工作的基本保障。而現實中，醫療保險由于公益服務性特點，吸引的群眾非常多，參保人數的快速增長，導致工作量也在進一步加劇，使得現有的醫療保險政策體系不能滿足當下醫療保險發展需要，對于覆蓋范圍廣、獨特發展特點的醫療保險行業來說，政策制度難以實現完全統一，在基金支配、收繳等方面也會存在各種各樣的形式，進而給醫?；鸸芾盹L險的發生帶來可乘之機。
二、建立醫療保險基金風險預警機制的措施
（一）制定基金風險管理的責任分級體系
對于醫療保險管理來說，基金管理的主管部門應該是各級經辦機構，所以在對整個醫療保險的管理體系進行規劃與設計時，需要考慮到責任分級制，對基金管理權限進行科學規劃，并制定相關的基金風險預警機制，不僅可以補充基金管理中存在的各種缺陷與不足，同時還可以有效的提高基金使用效率。比如：市級醫療保險在基金管理責任分級體系制定時，各部門、各機構都要做到各盡其職，各付其責。先由財務部門對內部往來科目的核算來了解各級經辦機構的征繳與支付情況，利用已知的基金進出賬信息更進一步分析，對還沒有來得及完成的醫療費用收繳工作，可以制定適當的延續撥付計劃，并加以收繳措施研究，利用合理、有效的方法，實現人性化收繳，讓參保者積極主動支付，這樣不僅能夠促進收繳工作效率提升，同時還能夠避免收繳不及時、大量支付而帶來的基金抽空風險。
（二）加強醫療保險財務分析與預警指標體系建設
在醫療保險運行過程中，要想能夠及時掌握醫療保險發展現狀以及未來發展方向就要不斷分析當下的發展情形，不斷結合社會發展、經濟發展以及醫療行業發展的特點與趨勢分析，對如何提高醫療保險管理水平，降低基金風險作出適當的解決方案，而加強醫療保險財務分析則是最直接最有效的途徑，利用分析體系對基金風險提前預知、預防，比如通過對工作中相關信息與基金運行動態等相關的信息結合考慮，對人均結余率、住院報銷率、人均住院費用等內容采用科學的分析法（繪制表格或者曲線等分析形式）進行分析，掌握與了解基金實際運用情況。同時還要做好相應的基金征繳機制，提高征繳效率，為基金支付提供支撐。在對醫療保險收支結余賬目分析下，可及時發現基金運行中已經存在的問題，或者將要發生的問題，進而及時做出解決方案，這樣就可以大大降低基金風險預發的可能性，促進醫療保險基金管理水平提升，為醫療行業可持續發展提供基金管理風險預警保障。
（三）加強監督和宣傳，規范醫療費用的監管行為
第一，要加強醫療保險的宣傳工作，提高社會大眾對醫療保險制度的重視程度與認知程度，使參保人樹立正確的醫療消費觀念，并且根據自身的病情正確選擇就診機構，也就是要做到“因地制宜”。可以充分利用醫療衛生資源滿足于基層醫療機構的消費需求，也可以將醫療費用控制在最合理的范圍之中。制定社會監督激勵機制，大力嚴懲醫保違規行為；邀請社會監督人員，將網上監控與實地巡查有機地結合在一起，促進醫療保險服務行為的監督檢查與考核工作目標的實現這一點我市已經實現。此外，對于違規次數較多且情況嚴重者的定點機構來說，要實施一定的退出機制，對違規行為的舉報者要給予相應的獎勵，以促進社會各界人士都能積極參與到各級醫療保險的監督工作上來，打造健康良好的醫療保險社會監督環境。第二，在進行醫?；鸨O控過程中，要對支出情況進行系統的統計，例如在進行慢性病種費用、大額住院費用以及大型檢查費用等支出監控時，需要實行專家會審的機制。特別是要以現代技術手段為依托，實現網絡信息化的監督管理，要充分借助于基本醫療信息的網絡化傳輸系統，要對參保人在就醫取藥的過程中進行實時監控，實現事先預防、事中控制以及事后審核的目標。綜上所述，我認為，建立醫療保險基金風險預警機制勢在必行，可以促進各級醫?；鸬暮侠磉\作，增強醫療行業的經濟效益和社會效益，注入嶄新的生命力。因此，要深入分析醫療保險基金的風險性因素，結合其實際情況，采取行之有效的治理措施，不斷完善風險預警機制，提升防范醫保基金的風險的能力，為醫保行業提供更為廣闊的發展空間。經過對醫療保險基金管理中存在的風險問題，如：分級管理風險、財務管理風險、政策制度風險等方面的了解得知，若不加以風險有效控制，醫療行業的發展就會存在危機。因此必須要對現有的風險因素進行防治，并且制定相關的醫療保險基金風險預警機制，以此來降低風險的發生幾率，同時還能夠有效的促進醫療保險基金管理工作更加規范化、科學化，提高醫療保險基金的使用效率，為社會、人類做出更有意義與價值的服務貢獻。
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作者:李艷華 單位:淄博市醫療保險事業處
