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摘要:遠程醫療涉及多個法律主體，形成多種復雜的法律關系。為有效規避法律風險，促進遠程醫療更好發展，建議通過專門的立法明確遠程醫療相關概念、主體范圍及責任，遠程醫療合作機構間應規范合同形式和內容，醫療機構及第三方機構應建立機制，確?；颊邫嗬玫接行ПＵ?。
關鍵詞:遠程醫療;法律關系;法律責任
近年來，遠程醫療呈現出快速發展的趨勢。實際操作中，由于缺乏專門的法律規制，遠程醫療實踐中仍存在諸多問題和風險。如何有效規避遠程醫療中的法律風險和制度障礙，更好地發揮其特有優勢，乃是當前亟待解決的重要課題[1-2]。
1遠程醫療的法律性質
遠程醫療過程涉及多個法律主體。在B2B型遠程醫療中，包括邀請方或稱近端醫療機構、受邀請方或稱遠端醫療機構、患者、信息設備和技術提供商4類主體；在B2C型遠程醫療中，包括醫療機構、患者、信息設備和技術提供商3類主體。以上主體間在實踐中形成了不同的法律關系。
1.1近端醫療機構與患者間的法律關系
無論是在B2B型亦或B2C型遠程醫療活動過程中，近端醫療機構與患者間均存在醫療服務合同，與傳統醫療活動相同，在發生醫療損害時，存在違約責任與侵權責任的競合，患者既可以提起違約責任的訴訟，也可以提起侵權責任的訴訟[3]。只是在B2C型遠程醫療中，醫生的“親診義務”實現形式在通信技術輔助下發生拓展，而這種拓展必須能達到與面對面診療相同的判斷標準和效果，且服務項目范圍受相關規定的嚴格限定。
1.2遠端醫療機構與患者間的法律關系
遠端醫療機構為患者提供遠程診療服務時，兩者間是否存在醫療服務合同關系，學界存在不同觀點。本文認為，判斷二者是否存在法律關系，取決于遠端醫療機構參與遠程醫療的形式與深度。若僅是為近端醫療機構提供知識咨詢或技術指導，不直接參與或實施對患者的診療活動，則其提供的知識或技術建議只是作為近端醫療機構的參考，后者對于診療活動擁有絕對自主權，此時遠端醫療機構與患者間不存在合同關系。反之，若遠端醫療機構直接參與實施針對患者的診療活動，則近端、遠端醫療機構醫務人員基于專業上的信任形成合作團隊，共同對患者實施診療，承擔相同的義務和責任，此時應認為遠端醫療機構與患者間存在醫療服務合同關系。但無論何種情況，遠端醫療機構均是基于對近端醫療機構專業性和提供信息準確性的信任，提供遠程醫療會診咨詢或診療服務，與后者具有相同的注意義務和保密義務，因而在發生醫療損害時，患者均可基于侵權事實對遠端或近端醫療機構提起訴訟。
1.3合作醫療機構間的法律關系
2014年，當時的國家衛生計生委了《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》（以下簡稱《意見》）。根據《意見》的相關規定，在開展遠程醫療服務的醫療機構之間，應當簽訂遠程醫療合作協議，對于雙方合作的目的、服務內容、工作流程、機構雙方的權利義務和醫療損害責任的分擔等事項進行事前約定。因此，醫療機構間存在合同關系，在為患者提供遠程醫療服務過程中，可能構成共同侵權責任。在發生醫療損害且任何一方承擔賠償責任后，可根據事先約定向另一方追償。
1.4第三方供應商與醫療機構間的法律關系
在遠程醫療活動中，提供信息設備和技術支持的機構作為第三方供應商，與醫療機構間是合同關系，供應商應具有提供相應設備或技術的資質，確保提供產品符合標準。醫療機構對供應商提供的設備或技術是否符合標準負有檢查義務。供應商與患者間不存在合同關系，但可能因設備或技術缺陷導致的損害承擔侵權責任。因此，遠程醫療活動中，因設備或技術存在缺陷導致的醫療損害，應當適用產品責任，受害人既可以向醫療機構，也可以向供應商請求賠償，醫療機構賠償后，可根據缺陷發生的原因或合同約定向供應商追償。
2我國遠程醫療中的法律問題
從立法層面上看，目前我國遠程醫療的規范僅見于政策文件和主管部門的管理規定中，尚未上升為國家層面的法律法規，缺乏應有的權威性和科學性，對于遠程醫療過程中可能存在的深層次法律問題缺乏有效的規制。實踐中相關醫療機構在開展遠程醫療活動中，要么因無法可依而趨于保守，要么因缺乏約束而疏于規范，這些問題一定程度上阻礙了遠程醫療的長足發展。從管理層面上看，與傳統醫療模式相比，遠程醫療活動由于介入了第三方因素，可能相應出現新的法律風險。首先，《意見》中明確醫療機構間可在合作協議中事先約定主體責任及分擔方式，但由于缺乏權威法律的統一規制，可能導致協議約定的范圍、內容等具有不確定性或者因不規范而流于形式，從而在發生損害時難以依約定進行責任的判定；同時，不規范的協議約定也可能引起新的合同糾紛，增加司法成本；此外，在援引醫療侵權相關法律規則時，也可能存在適用范圍不確定等問題。其次，由于通信技術和電子病案技術的介入，遠程醫療突破了傳統面對面診療的限制，法律基于傳統醫療活動形式所規定的醫生“面診義務”“告知說明義務”和“保密義務”等如何實現，仍需要進一步明確。最后，病人信息通過網絡進行傳輸，由于網絡信息復制成本低、擴散控制難度大，病人隱私權的保護應得到更多的重視，需要通過法律來明確主體的義務范圍和責任承擔方式。
3我國遠程醫療法律問題的對策
3.1完善遠程醫療相關法律法規
遠程醫療是科學技術與社會發展的產物，具有獨特的優勢，但作為一項特殊的醫療活動形式，關系到醫療健康事業的發展和人民群眾生命健康權益，應當上升到更高位階的法律法規加以有效規制。通過法律一是要準確定義“遠程醫療”“互聯網醫療”“遠程會診”等相關概念的內涵，明確遠程醫療活動的內容和范圍，避免理解偏差或隨意解釋造成法律適用問題；二是要對相關主體的范圍、資質、權利義務、責任分擔等進行界定，給予公眾行為預設明確的判斷標準；三是明確知情同意權、隱私權的實現路徑和侵權責任，提高醫療機構及第三方的權利保護意識。
3.2規范遠程醫療合作協議
《意見》雖然對遠程醫療合作協議內容進行了列舉式規定，但遠不能涵蓋現實中的諸多情況。醫療機構間簽訂合作協議應遵照《合同法》等相關法律的規定，規范形式要件，避免出現合同無效的情形。在約定協議內容時，也應在《侵權責任法》《執業醫師法》等法律框架下，充分考慮醫療服務特殊性，明確潛在的醫療侵權風險、損害認定標準和責任分擔機制。通過建立完善的管理制度，明確相關主體資格、工作流程和監督機制，規范遠程醫療行為，防止醫療風險。
3.3建立患者權利保護機制
醫務人員應認真履行告知說明義務，告知的內容和形式都要符合法定要求。醫療機構應當對患者本人或監護人進行及時、正確、充分告知，并且取得被告知人同意。在遠程醫療活動中，不僅應告知傳統醫療活動所應包括的內容，而且還應對遠程醫療活動的必要性、遠端醫療機構名稱、參與遠程醫療活動的人員及資質情況等進行說明。對于共同參與的遠程診療行為，遠端醫務人員負有與近端醫務人員相同的告知義務，實行相同的告知標準；對于遠程會診活動，遠端醫務人員不存在對患者的告知義務。對于患者隱私權的保護，無論遠端醫務人員是否直接參與診療行為，都負有與近端醫務人員相同的保護義務，任何一方因泄露患者隱私導致的損害，都應根據過錯程度承擔相應的侵權責任。設備或技術供應商由于參與患者信息的存儲和傳輸，同樣負有保密義務，在因產品缺陷發生大規模信息泄露事件而導致重大損失時，可能適用產品責任中的懲罰性賠償責任。
參考文獻
[1]牟嵐,金新政.遠程醫療發展現狀綜述[J].衛生軟科學,2012,26（6）:506-509.
[2]劉洪雷,張世紅,門一帆,等.關于遠程醫療國內外政策分析與啟示[J].中國醫院,2018,22（6）:39-42.
[3]司文結.遠程醫療的法律屬性及民事責任[J].醫學信息學雜志,2017,38（4）:11-15，23.
作者:李君 馬盼盼 楊敦干 單位:北京協和醫院
