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[摘要]目的：解決醫療設備維修決策盲目化、主觀性的問題，準確劃分業務流，實現維修效益的提高。方法：利用三維決策空間模型，以維修外包環境成熟度、設備重要性、維修業務的層次和故障的復雜程度構建立體條件區域，從而分類形成不同的維修策略。結果：提出了不同區域內設備的維修方式選擇策略，能更客觀、方便地根據維修需求選取較為合理的維修方式。結論：三維決策空間能有效劃分繁雜的維修業務，為醫學工程科提供針對性的決策輔助，進一步提升醫療設備維修的綜合效益和服務質量。
[關鍵詞]三維決策空間；醫療設備；維修方式；維修策略；外包環境
0引言
醫療設備的維修質量、效率和安全性是決定診療效果的重要因素。各級醫院擁有的設備種類繁多，精細化的復雜集成技術增加了維修難度，同時隨著購入時間的推移，設備老化故障的頻率也相應增大，現有維修體系以及人才結構已經很難滿足需要[1]。醫學工程科人員流動性大、崗位編制數量少，維修工程師還需額外負責質量控制檢測、日常巡查或應急值班等其他工作[2]。種種原因直接導致自修效果普遍不佳，維修質量和效率偏低，維修成本居高不下，工程師的維修績效難以提振。在滿足生產經營活動的前提下，最大限度節約維修成本是醫院管理者必須面對的問題。各類醫療設備價格相差懸殊，維修難度大相徑庭，重要性與緊迫性也不相同。有的醫療設備通過維修外包實現質量與價格雙贏，有的醫療設備通過工程師的努力實現節約成本，可根據自身情況選擇自修、外修、外包或兩兩結合的方式。圍繞醫院實際訴求如何選擇合適的維修方式，實現準確劃分業務流向、有效分攤維修難度，已成為醫院醫療設備維修決策的困局。當下，院外維修公司逐漸被認同，可彌補維修人員數量少及技術水平低的弱勢，利用其資源可獲取更好的維修服務，提高維修質量和保障力度，并有效降低維修成本[3]。本文針對維修業務類型與維修方式的有效匹配等一系列決策問題，分析醫療設備維修業務的選擇策略，以期提升維修的綜合效益和服務質量。
1醫療設備維修途徑的現狀
從外部環境看，根據工商登記查詢，截止到2018年底重慶市擁有在冊的主營醫療設備維修公司95家，隨機訪問其中13家均表示可整體接手全院維修業務，囊括的醫療設備從PET、CT等大型貴重設備到呼吸機等中間價位的設備，甚至包括康復類、中醫類的冷門設備。這些公司的上游配件來源充足，原裝或兼容部件齊全，可調配的備用機種類較多，貨源品種與技術儲備較為豐富，說明醫院對外修的依賴度較高，也表明維修外包的外部條件已經具備。從醫院規?？矗蟛糠止⑨t院采用自修與外修結合的方式，其他如精密性高、結構復雜的大型醫療設備或特殊醫療設備實行單獨買保，如多功能眩暈診療裝置和雜交手術室設備。私立醫院或小規模醫院因設備總量不多、維修條件欠缺則傾向于整體外包。目前，能做到真正自修的醫院非常少，能解決關鍵問題或吃透故障來源的工程師也不多，這使得醫院在對外談判時常常陷于被動。此時，選擇外修或外包的方式不失為一種有效途徑。從維修費用看，自修的成本最低，但經常因為需要自行尋找配件而耽誤太多時間，時效性不一定最好，對維修技術要求較高；外修付出的成本較大，以單次維修結算，維修效率相對較高，對院內維修技術要求不高；外包的總體成本較高[4]，但因為其具有“對賭”屬性，所以可能外包的成本比外修的成本還低。綜上，有的醫院選擇整體外包，而實際上部分設備可以自修；有的醫院選擇外修，但成本與效率卻不及外包。因此，需要建立一個判斷模型來劃分維修業務流，將對應的業務放在合理的維修策略內，實現維修質量、效率和成本控制的進一步優化。
2影響維修策略選擇的因素
2.1維修外包環境的成熟度
維修外包環境的成熟度從側面反映了院方與外包方各自需求的大小，與該行業內公司的數量和具體業務量密切相關。公司數量越多、業務量越大，外包環境就越成熟，響應醫院需求的能力就越強[5]。體現外包環境成熟度的兩個主要方面為儲備技術和資金，能應對上下游業務的財力以及維修技術的深度與廣度決定了維修公司在業內的地位及商業份額，也是該細分外包市場準入的硬性條件。隨著設備維修的難度越來越大、愿意潛心干維修的資深工程師越來越少、醫院購進的先進設備越來越多，這些都勢必影響醫院自修的效果，所以服務對象的現實需求在一定程度上也能影響外包環境成熟度。維修外包的市場成熟度越高，代表競爭性越強，能參與維修的公司就越多，醫院在售后談判時就越有利，投入的成本也就越低，這對醫院是非常有利的。
2.2醫療設備的重要性
不同的醫療設備具有不同的功能屬性和地位屬性，由急需程度和診療功能共同決定了其重要性?？梢愿鶕t療設備出現故障或停機對臨床產生影響的大小，將其分為一般設備和關鍵設備。從經濟效益和醫療秩序的角度看，關鍵設備發生故障造成的損失遠遠大于一般設備，如MRI儀、數字減影血管造影機、球囊反搏泵等一些貴重或者少量特殊設備一旦出現問題就容易積壓患者和延遲手術；而血壓計、監護儀、輸液泵等一般設備數量多，可調配使用，基本不影響工作。所以，關鍵設備的維修難度普遍較高，很難成功自修，在外包或外修談判時醫院會處于不利地位，如二次故障的后處理；一般設備可以選擇自修或外修，不僅效率高還能節約成本。
2.3維修業務的層次
根據常規維修業務的特性，可將其分為定期保養、預防性維護、突發故障小修和突發故障大修4個層次。定期保養的主要目的是延長醫療設備的使用壽命，其操作簡單，院內人員均能做到，包括清潔、緊固、排查、潤滑等作業內容。預防性維護主要由工程師進行計劃性上電條件下的功能檢查，排除概率性故障，避免后續使用障礙，包括主機功能測試和附件測試。突發小修故障即故障后產生的小型問題，如接口板、主控電路等故障，修復難度相對較大，專業性較強，需要自修與外修結合。突發大修故障涉及大型問題，屬于最高難度和專業度的故障，如高速電子觸發線圈、成像探測器等精密部件故障，院內工程師很難解決，一般需要借助外修或外包解決。
2.4故障的復雜程度
同一種醫療設備無論價值高低還是使用頻繁與否，或是體積大小，都存在不同的故障復雜度。以呼吸機為例，因管路細孔漏氣造成潮氣量偏低屬于低等級的附件故障，因電熱絲流量傳感器問題造成呼氣頻率偏高屬于中等級故障，因電路板老化或內部空氧混合器問題形成的故障屬于高等級板級故障。一般來說，故障復雜程度越高，對院內工程師的技術要求越高，需要投入的培訓費、工資等成本就越高；維修業務的層次越高，故障復雜度就越高，對外依賴度也就越高[6]，故在外修或外包談判時維修公司都會占據主動。
3三維決策空間下的維修策略分析
在上述4種影響因素中，維修業務的層次與故障的復雜度具有相似特性，故將它們合并稱為維修業務的復雜度。以維修外包環境成熟度為X軸、維修業務復雜度為Y軸、設備重要性為Z軸建立如圖1所示的三維決策空間模型。由于外包環境成熟度決定了擬投入的維修成本量、維修業務復雜度決定了維修傾向（院內或院外），為了便于分類對照分析，以X軸和Y軸的高低程度構建并劃分成4個條件區域，將Z軸作為輔助評判條件進行第三維度的影響評價。
3.1低外包環境成熟度和低維修業務復雜度（Ⅲ）
該區域包含技術含量較低而外包公司不愿意花費大量人力、物力處置的醫療設備，涉及日常檢查和保養的工作，如體重秤的調校、心電圖機附件的緊固等。這些業務的特征是工作量大、操作簡單、實施頻度高，為保證利益，外包公司不會接手這些任務，因為需要配備較多的人員和投入額外的資金。所以，無論一般設備還是關鍵設備，類似的業務可以交由院內設備操作人員或工程師完成。
3.2低外包環境成熟度和高維修業務復雜度（Ⅰ）
該區域中的維修業務對技術水平的要求較高，重點涉及關鍵設備，如CT機、直線加速器等大型設備，但外部市場環境中能達到維修效果的公司數量并不多。由于設備價值高、精密度高、結構復雜，少有院內工程師能輕易解決相關故障，只有數量有限的院外維修公司掌握了核心技術，使得醫院的選擇范圍急劇縮小，談判成本增高，價格質量比選難度加大。本區域內的策略為外修或外包，但都存在一定風險，質量和效率不易受控。醫院應注意對維修效果與售后服務著重考察，加強過程監督和質量考核，避免造成損失。
3.3高外包環境成熟度和低維修業務復雜度（Ⅳ）
價格處于中下水平、技術含量較低、維修公司廣泛涉足的醫療設備處在這個區域內。市場上提供類似維修服務的公司數量最多，院內工程師也能處理部分類似故障[7]，可選用自修與外修結合的方式應對，倘若維修外包的談判成本不高，在自修效果不佳的情況下可以嘗試外包。例如，電動吸引器、注射泵、呼叫器可采取自修，監護儀、電刀、電生理設備可采取外修或自修。從維修任務的緊急程度和成本控制看，一般設備以自修為主、外修為輔，關鍵設備以外修或外包為主、自修為輔。
3.4高外包環境成熟度和高維修業務復雜度（Ⅱ）
該區域包括一些內部結構較復雜、故障處理難度較高、外包公司相對愿意維修的設備，其價格處于中高水平，如彩超、呼吸機、內窺鏡等。這些設備內部集成度高，院內修復難度較大，配件的獲得渠道較少。而院外維修公司擁有技術和配件資源，可以迅速解決問題。因此，面對類似外包環境成熟度較高的維修業務，由于選擇面更廣、價格更透明，無論采用外修或是外包，醫院最終的維修成本并不會很高，相對自修來說維修效率或許更高。故該區域中的一般設備可選擇自修或外修，關鍵設備可選擇外修或外包，在效率提高和成本控制上都有較好的體現。
4維修策略建議
通過對4個條件區域的分析可知，本文維修策略的主要目的是保證質量、提升效率和控制成本，可選擇其中一種也可綜合使用，但前提是滿足管理者期望達到的某個具體需求，應對策略見表1。收益好的醫院選擇外包或信譽好的外修公司；收益差的醫院可將關鍵設備外包，一般設備自修或外修。具備維修條件的可自行對維修業務復雜度低的設備進行保養和預防性維護，包括一定程度的自修；不具備維修條件的可選擇外修或外包，由于醫院難以把控專業技術與市場價格，合同里最好設定關鍵的條件性支付條款并驗資準入，充分保障醫院權益。為了更清晰地、具體地歸類設備，參照2018年8月1日實施的最新《醫療器械分類目錄》可以更細致地按照設備類別進行分類決策。其分類原則是：（1）對技術交叉或學科交叉的產品，主要按照臨床?？品诸?；（2）對多功能產品，依次按照主要功能、高風險功能、新功能分類。雖然上述分類標準不以購進價格為依據，但大致上體現了醫療設備的重要性和維修復雜度，該目錄下的維修策略。
5結語
在生物醫學工程領域飛速發展的今天，無論是三級醫院還是二級醫院，都面臨著同樣的問題：醫療設備維修成本受控、院內維修技術水平低、外修或外包談判掌控能力弱、抵抗風險能力差。自修、外修、外包是常見的維修方式，對不同屬性的醫療設備、不同規模的醫院并不都同樣適用。為了提高維修效益、規避潛在風險，有必要對醫療設備分類實施不同的維修策略，用科學的決策方式分流維修業務，達到控制維修成本的目的[4]。本文利用三維決策模型將影響醫院維修業務決策的4個主因構建在一個立體三維坐標系中形成4個條件區域，再把不同屬性的醫療設備歸入不同的區域內進行分析，最終形成了清晰的策略方案。在實際工作中，這些策略有利于科學地劃分醫療設備，結合院內外的具體實情對維修業務做出正確決策，從而推進理論指導下的維修工作，使醫療設備維修管理和服務質量進一步提升。
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作者:向逾 黃飛 何清 單位:重慶市巴南區人民醫院總務科 重慶市巴南區人民醫院設備科 重慶市巴南區人民醫院心內科