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［摘要］目的對醫療機構履行醫療告知義務中存在的缺陷進行分析研究，并提出解決對策，以便防范與醫療告知義務相關的醫療風險。方法選取某三級甲等醫院2006年1月—2016年1月10年間共發生的186例醫療糾紛作為樣本，采用SPSS12．0統計軟件重點對醫療告知義務履行情況和醫療糾紛的發生關系進行分析。結果在186例醫療糾紛中，共有351個導致糾紛的主要因素，其中醫療告知義務履行缺陷因素168個。結論在醫患關系日漸緊張的大背景下，醫療告知義務的履行缺陷與醫療糾紛密切相關，醫療從業者及醫院管理者應當高度重視醫療告知義務的履行，以便減少醫療糾紛的發生。
［關鍵詞］醫療告知義務；缺陷；管理；對策研究
醫療告知義務是指醫方在醫療過程中應當向患者、患者家屬或有關人員如實告知患者病情、擬采取的醫療措施及醫療風險等有關內容的義務，醫療告知義務屬于醫方必須履行的法定義務，是實現患者自主選擇權的前提條件。隨著社會的進步、法制的完善和社會公眾維權意識的增強，患者“維權”事件日漸增多，導致醫患關系日趨緊張，醫療糾紛事件已成為社會關注的熱點［1］。學界公認醫療糾紛頻發的原因，主要包括社會因素、體制因素、法制因素、患方過度維權以及醫療機構自身的因素等，在醫療機構自身因素中，醫療告知義務履行缺陷是重要原因。本文旨在了解醫療機構醫療告知義務的履行現狀，深入分析醫療告知義務履行缺陷與醫療糾紛之間的因果關系。
1對象與方法
本文以某三級甲等醫院2006年1月—2016年1月10年期間發生的186例醫療糾紛為樣本，同時以《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療事故處理條例》和《侵權責任法》等法律法規所規定的告知事項、告知方式和告知對象為依據，采用自制調查表，對醫療告知義務履行缺陷問題進行重點設置，使用Excel表格對調查數據進行錄入，并進行邏輯糾錯，采用SPSS12．0進行分析。
2結果與分析
2．1醫療糾紛原因分析
在186份醫療糾紛病例中，以醫院因素、患者因素和社會因素三個方面進行分類統計，共有351個發生醫療糾紛的主要因素。其中，醫院因素249個，占糾紛總數的70．94％，包括告知義務缺陷、醫務人員業務能力和服務質量等；患者因素67個，占糾紛總數的19．09％，包括患者及其家屬對醫療工作和醫學知識缺乏了解，在向醫師陳述病情時言不達意，對所患疾病的認知不夠或對診治結果期望過高等；社會因素35個，占糾紛總數的9．97％，比如媒體的負面報道，同情患者、倒向患者、妄加評論等（表1）。在醫院因素中，其中告知義務的履行缺陷因素168個，占67．47％；服務意識淡薄或服務質量不高因素24個，占9．64％；違反規章制度或操作常規因素18個，占7．23％；醫療業務能力缺陷或失誤因素18個，占7．23％；醫療費用過高因素13個，占5．22％；非醫療因素8個，占3．21％（表2）。
2．2醫療告知義務履行缺陷分析
經統計分析發現，在與告知義務有關的168個因素中，告知缺陷類型主要包括告知內容不全、告知方式錯誤和告知對象不適格。告知內容不全占告知缺陷的75．60％，常見的是遺漏風險事項，如患者劉某，男，53歲，確診為主動脈夾層動脈瘤（DeBaKeyⅢ型），行胸主動脈夾層動脈瘤覆膜支架置入術，因降主動脈扭曲，支架無法進入預定部位而終止手術，術前將術中可能發生的風險事項均予以詳細的書面告知，但未告知“如支架無法進入預定部位，需終止手術”，患者以此為由拒付手術費，得到法院支持；告知方式錯誤占告知缺陷的11．90％，最為常見的是應當進行書面告知而未進行書面告知，如患者張某死亡后，其家屬對診療過程有異議，醫院告知家屬有權委托尸檢機構進行尸檢以明確死亡原因，但家屬沒在《尸檢意見書》上簽字，在法庭上患方不認可告知尸檢事項之事實，法院以未履行告知義務為由判決院方承擔相應的責任；告知對象不適格占告知缺陷的7．14％，常見的是應當告知患者并征得患者同意的事項未告知患者或未征得患者的同意，如患者薛某，男，62歲，入院時符合某藥物臨床三期藥理試驗的入組條件，經醫務人員告知入組相關權利義務等事項后，患者表示同意，但稱文化水平低，在無書面委托下由其女兒代簽醫療文書，之后，該患者以院方侵犯其知情權為由向法院提起訴訟，得到法院的支持；其他占告知缺陷的5．36％（表3）。
2．3醫療告知義務內容缺陷分析
對告知內容不全的127個因素進一步分析后發現，病情告知不細特別是并發癥告知不細致24個（占18．89％），醫療措施風險告知不全81個（占63．71％），因臨時變更手術方式增加診療費用8個（占6．30％），護理工作告知不確切者6個（占4．72％），其他內容告知缺陷8個（占6．30％）（表4）。
3討論
隨著患者維權意識的提高和法律法規的不斷完善，醫療告知義務已經從行業習慣“升格”為醫務人員的法定義務［2］。醫方應當提高對依法履行告知義務重要性的認識，并充分認識到醫療風險不僅與診治結果的不確定性、醫患雙方對醫療的認知不一、對治療結果的期望不一有關，還與醫療告知義務履行情況密切相關。因此，加強對告知重要性的認識、提高告知技巧，成為醫務人員防范醫療風險的必修課。
3．1強化法律法規培訓提高自我保護意識
充分履行醫療告知義務是醫療行為合法性的基礎。在《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《執業醫師法》《醫療事故處理條例》和《侵權責任法》等法律法規中均明確規定，醫療告知義務是醫療機構的法定義務，具有重要的“法律實施效力”，也是刑事、民事訴訟的“程序證據”，更是醫療事故鑒定的“重要依據”之一［3］。通過對醫務人員開展相關法律法規知識的培訓，進一步強化醫務人員對依法履行醫療告知義務重要性的再認識，使醫務人員認識到依法履行醫療告知義務不僅是醫務人員的職責，更是醫療事故技術鑒定中的重要事項，也是法院審理醫療糾紛案件時判決醫院是否擔責的重要依據之一。
3．2強化知情同意認知依法履行告知義務
醫療機構《知情同意書》的廣泛應用，足以說明醫療告知的重要性和必要性。醫療告知義務的具體內容也由醫療領域擴展到護理范疇，由簡單說明拓展為詳細告知，由手術延伸到微創操作等［4］。在法律法規層面更是對告知內容、告知對象、告知方式、履行告知義務應當注意的事項、不正確履行告知義務應承擔的法律責任等作出明確具體的規定。要做到依法履行告知義務，首先必須正確選擇告知對象，即向患者本人或患者近親屬、患者授權委托人進行告知；其次是告知內容全面詳細，即法定告知的事項無一遺漏；再次是告知方式依法依規，即法律法規要求書面告知的均要進行書面告知。
3．3強化醫患有效溝通確保醫療告知實效
從法律方面而言，醫方單純的醫療告知并不能免責，僅依賴簽署《知情同意書》也并不能完全保障醫療活動的順利進行。醫患關系屬于兩個平等主體之間的民事關系［5］，由于醫患雙方所掌握醫療信息的“不對稱性”，患方在做出有效、自愿的同意前，需要對醫方所告知的信息進行充分理解和信任［4］。這需要醫務人員依據患者的年齡性別、文化程度、身心狀況和人格信仰等因素，及時全面地履行醫療告知義務，幫助患方充分理解具體的醫療措施、醫療目的、醫療風險和經濟負擔等內容，為患者做出自主判斷和合理選擇奠定基礎。
3．4強化質量動態監控，確保告知制度落實
醫療機構在醫療質量管理過程中，要加強質量動態監控，完善并落實各類規章制度。特別是應當根據法律法規的相關規定，結合自身實際情況，制定并完善有關醫療告知同意的操作性流程［6］。并根據各?？铺攸c，對《知情同意書》進行針對性修訂完善，避免言詞生硬過激和千篇一律傾向，更好地體現平等化、科學化和人性化，以及完整性、有效性和合法性［7］。同時，通過質量管控、績效考評、醫療投訴和糾紛處理中的反饋等方式，確保醫療告知義務充分正確地履行，提高醫務人員的告知意識和告知技巧，從而減少與告知有關的糾紛發生，防范醫療風險［8］。綜上所述，醫療告知義務的重要性逐步凸顯，已成為一項獨立的義務。合法的醫療行為必須建立在患者充分知情并同意的基礎上，醫療機構必須轉變觀念，增強法治思維，充分尊重患者的知情權，客觀、準確、全面、依法履行醫療告知義務，切實幫助患方在充分知情的前提下正確行使選擇權，依法維護醫患雙方的合法權益。
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作者:陳兵 吳婭利 劉國祥 單位:陸軍軍醫大學 成都軍區昆明總醫院醫務部
