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【摘要】
目的深入了解困難醫患關系情境下護士內心真實體驗。方法運用以“巴林特小組”討論的質性研究方法，深入討論12名護理人員的困難醫患關系情境案例，對獲得的資料分析、整理，歸納主題。結果護理人員在困難醫患關系情境下呈現多種自動化情緒及行為反應及在討論后獲得矯正性體驗。結論通過小組討論，護士識別了其自動化情緒反應和自動化行為反應并獲得矯正性體驗，大部分護士已將該體驗運用到醫患溝通的過程中，收到良好的效果。同時研究結果也可以為以后的醫患關系管理提供借鑒和啟示。
【關鍵詞】
困難醫患關系情境；自動化情緒反應；自動化行為反應；矯正性體驗
醫患關系是指“醫護”與“患者及家屬”之間的關系，由技術性關系和非技術性關系兩大部分組成。非技術性關系是指求醫過程中醫護人員與患者的社會、心理等方面的關系，在醫療過程中對醫療效果有著無形的作用。本研究以“巴林特小組”[1]的形式采用質性研究方法，探究困難醫患關系情境下護士內心真實體驗，增強護士的自我覺察能力，識別困難情境下其自動情緒反應、自動行為反應模式，并在討論中獲得矯正性體驗。幫助護士主動運用護士角色開展醫患溝通，促使醫患關系向良性發展。
1對象與方法
1.1對象：
采用自愿報名原則，長春市某三甲醫院護理人員12名，均為女性，年齡24~45歲，平均（29±6.5）歲；文化程度：大專5例，本科7例；工齡10年以內9例，11~21年3例。語言表達能力良好，自愿描述醫患關系中的困難情景，能充分表達自己的內心真實感受并同意接受訪談，愿意參與小組討論。
1.2方法：
本研究以質性研究中現象學方法為指導，以“巴林特小組”形式討論困難醫患關系案例進行資料收集，共開展活動12次。
1.2.1倫理問題：
成立小組前向每名護士介紹研究目的和意義。使用統一指導語。簽署知情同意書，并承諾所有討論內容均受保密協議保護。用編碼代替姓名，確保研究結果的信度與效度。
1.2.2研究工具：
收集資料的方法為“巴林特小組”討論法。小組討論提綱是:該案例激起大家怎樣的感受、你認為案例中的患者是一個怎樣的人、你認為案例中的護士是任何看待他的患者的和患者如何期待他的護士的、在這個情境下護士為什么會采取這樣的行為、護士采取這種行為想達到什么目的、患者身上存在哪些特點被護士忽略了等。
1.2.3資料收集：
以現象學方法為指導，每次小組活動邀請一名護理人員分享其在醫患關系中的困難情境，小組其他成員自由討論案例給自己帶來的感受和想法[1]。每次小組活動均選擇私密不被打擾的房間進行，并為討論做好環境和用物準備，以及錄音設備等。在討論過程中，注意觀察并記錄全體護士和案例匯報者的神態、動作等非言語表情，關注全體護士和案例匯報者真實心理感受和自動化反應模式。研究者不得暗示和引導小組討論內容，保證小組討論內容圍繞在與案例相關的情緒體驗和內在感受上，并促使其思考醫患關系中護理人員作為主導者的作用和意義。
1.2.4資料的整理與分析
借助QSRNvivo8.0中文版對資料進行分析、編碼，將編碼后的觀點匯集，升華出主題概念，并在第2次小組活動時重新求證。在資料分析的過程中采用了合眾法，包括資料合眾法、研究人員合眾法、分析資料合眾法，以提高分析資料的合理性、邏輯性。
2結果
2.1自動化情緒反應
2.1.1尊重與支持：
在參與小組討論的12名護士中，都表示對于某一類患者群的尊重。“愿意和有知識的患者交流。”“我喜歡善解人意的患者，他（她）讓我感覺很舒服。”“我愿意和老年女性交流，感覺很親切。”“面對年輕的男性我有種弟弟的感覺，想幫助他。”
2.1.2同情與關心：
女性的特有的細膩和同情心在12名護士與患者互動的過程中均能夠體現出來。“當危重的患者臨終時，我替他難過”“護理過一個6歲患白血病的小姑娘，她的堅強讓我忍不住落淚。”“有1例40歲急性心肌梗死的男患者沒有救過來，我傷心了好幾天。”
2.1.3厭煩與無助：
某些患者的言行會給護士帶來負性感受，引發出護士的負性情緒。“我不喜歡磨嘰的患者，一件事得說很多遍。”“當患者用不信任的眼光看著我的時候，我很反感。”“曾經有患者常會開一些玩笑，感覺很過分，覺得很氣憤。”“總覺得有一些患者是在無理取鬧，一點兒小事也會投訴，非常討厭。”“有的患者還好，家屬的事兒特別多，除了應付患者治療的壓力，還得應付家屬的無理要求。”
2.2自動化行為反應
2.2.1主動關注患者：
在討論的案例中多數護士能夠積極主動地關注患者，觀察患者存在的生理、心理問題，并及時給予相應的護理措施。“在多數的情況下我會主動關心我負責的患者，看看他們有什么需要我協助的。”“我會經常觀察患者的內心活動，發現問題及時處理。”“查房的時候會多問幾句，尤其是老年人。”“患者情緒低落的時候，我會主動多溝通，陪伴他。”
2.2.2只有在需要實施護理行為時才與患者接觸：
對于能夠引起護士負性情緒感受的患者，部分護士會采取只有在需要實施護理行為的時候才與患者接觸，并且接觸的程度也不深。“對于‘磨嘰’的患者，我會盡量少和他接觸，一般做完護理工作就少說話。”“對于不信任的患者，我會謹慎地做好護理工作，很少和他進行護理工作之外的溝通。”“對于煩人的患者，除了三查七對之外，一點兒其他的話都不想說。”
2.2.3回避接觸：
另外一些困難情境下的護士會采取回避行為。“面對有過小沖突的患者，我會請其他同事幫忙處置。”“無理取鬧的患者我會盡量回避，或者找其他老師陪同，不愿意單獨和他溝通。”
2.3矯正性體驗：
通過小組討論，護士們看到對于同一個困難情境下的醫患關系里每個人的感受具有很大的差異性。
2.3.1重新審視患者的行為：
“原來患者的行為可能有其他的原因，不見得就是沖著我來的。”“可能患者希望通過‘磨嘰’來得到我們的關注。”“患者的不信任感有一部分是有道理的。”
2.3.2重新審視自己的行為：
“我一直覺得他就和之前的一個患者很像，通過討論我明白了他們之間是不一樣的。”“我不愿意和他溝通是因為害怕自己被他傷害。”“回避和這樣的患者接觸是因為我害怕沖突。”“對她有好感是因為她像我去世的姥姥。”
2.3.3從新的角度看待原困難情境：
“挑剔的患者能夠使我的工作更精心，從這個角度上我還是要感激他的。”“難相處的患者更需要我們多一點耐心。”
2.3.4與患者形成新的互動模式：
“上次小組討論后我換了一種方式和那位患者互動，他不再冷冰冰的了，我們的關系近了。”“我能夠傾聽‘磨嘰’的患者了，原來對這樣的患者認真聽他講就能夠達到心理護理的效果。”“我嘗試著和那個挑剔的患者家屬交朋友，理解他的不容易，他變得親切了。”
3討論
有心理學家認為人際關系都是人們重要情感關系的重現[2]。本研究顯示在醫患關系困難情境下護理人員的自動化情緒和行為反應移情反應在本質上是其過去客體關系的再現，最初來源的客體是兒童早年中重要人物[3]。當個體在困難情境下遇到的人或事情就會在自己記憶深處尋找與之相似的經歷，并用熟悉的情緒及行為反應方式與新的客體進行互動，從而形成了對新認識的患者的看法和情感與以往與之相似的老患者的愛恨情仇。而這個過程一般是意識不到的，是在潛意識中完成的[4]。通過“巴林特小組”討論可以幫助護士了解自身自動化情緒、行為反應背后的心理學意義，使該過程意識化，并獲得矯正性體驗，促使護士更好地利用護士角色，以減少醫患關系中困難情境的發生。本研究通過“巴林特小組”的形式對12名護士所描述的困難醫患關系情境進行深入討論，探究其在當下的真實體驗，呈現了護士自動化情緒反應和自動化行為反應。通過討論，護士獲得了矯正性體驗，大部分護士已將該體驗運用到醫患溝通的過程中，收到良好的效果。研究結果可以幫助護理管理人員了解護士真實的內心體驗，為以后的醫患關系管理提供借鑒和啟示。在研究的過程中，研究者已盡可能做到準確記錄和客觀分析資料，但仍不能完全排除有研究者主觀因素的影響，今后將結合量性研究方法進行分析討論，使結果更具有信度和效度。
作者：劉立華 單位：吉林省人民醫院
參考文獻
[1]楊輝.巴林特小組[J].中國全科醫學,2007,10(13):1077-1079.
[4]劉軍.精神分析治療中重要工具之一:移情與反移情[J].德國醫學,2000,17(4):192-194.
