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1“工為標”:醫生的視角
《內經》的醫患關系模式，以病人為本，“標本相得”，即重視醫生的診療與病人的病情相應合。標本相得，“標”先于“本”，強調在就醫活動中所構建的醫患關系，醫生的診療是這種臨時而特殊關系建立的必須條件?！墩f文解字》:“醫，治病工也。”醫生由于診療技藝水平的差異，可以分為不同的等級?！秲冉洝穼⑨t生分為上工、中工、下工三個等級，或者良工與粗工(愚醫)對舉?！鹅`樞•邪氣臟腑病形》劃分了對上工、中工、下工技術水準的衡量標準:“故善調尺者，不待于寸;善調脈者，不待于色。能參合而行之者，可以為上工，上工十全九;行二者，為中工，中工十全七;行一者，為下工，下工十全六。”《內經》中10次提到“上工”，“上工”在“術”與“德”方面均有非凡造詣。治病時能夠做到“十全九”，首先得益于上工具備廣博的知識，上知天文，下知地理，中通人事。其次，上工通過反躬內省，長養自己的德行，有著由凡轉圣的人生砥礪。中國古人修身養性重視“內省”，強調君子當改過、慎獨、修身，不見、不歸咎他人之過，惟在長養己之正氣。《內經》論述醫生長養己德、己能，沿襲了中國文化的“內省”模式。醫生不能成長為“上工”，應該反思自己在診病、治療過程中的失誤，并加強學習，改正過失?！秲冉洝分杏袃善獙Ｕ撫t生過失的文章，即《素問•疏五過論》和《素問•徵四失論》?！端貑?bull;疏五過論》從5個方面言說醫生的過失。這些過失的產生都是由于醫生“受術不通，人事不明”。《素問•徵四失論》指出，醫生臨證過程中常犯的4種過失，認為醫生之所以治病不能十全，是因為“精神不專，志意不理，外內相失，故時疑殆”。如果醫生能夠通達醫理，揆度陰陽，以外揣內，詳察病候，才可能行醫天下。古代醫生治病遵循“以表知里”“司外揣內”的診療模式，按照望聞問切四診進行診斷，用刺灸、藥物、砭石、祝由等方法進行治療。在進行四診的時候，需要醫生有敏銳的洞察、明智的判斷、嫻熟的技術、豐富的經驗?！端貑?bull;陰陽應象大論》指出，“善診者”精于望聞問切，察色、聞聲、切脈，望而知病位，聽而知病苦，切而知病因、病主，以做到診不失察，治之無過。醫生能夠做到見色知病，這是“明”;能夠做到按脈知病，謂之“神”;能夠做到問病知處，叫做“工”。作為醫生能夠做到見色知病、按脈知病、問病知處，就已經達到上工的水平。在治病過程中，醫生要掌握治療的原則:以平為期(《素問•三部九候論》);把握治療的最佳時機，做到“無后其時”(《素問•玉機真藏論》)。上工治病要做到視病于無形，見微知著，以先見三部九候之氣，救其萌芽(《素問•八正神明論》)。“病為本，工為標”，標本相得，除了重視醫生的診療以外，在醫患關系中醫生的服務宗旨是為病人，醫生所治的是生病的人。為能夠達到“標本已得，邪氣乃服”的效果，醫生的所有診療活動要緊緊圍繞以病人為中心，尊重病人，取得病人的信任，這就需要與患者建立和諧的醫患關系?；颊咔笤\，醫患關系一旦確立，醫生與病人之間就成為對立統一關系。成功的醫患關系應該由對立走向統一，在此過程中，醫生需要與患者積極而全面的溝通，通過望聞問切，深入了解病人的病機、癥狀、心理、期望等，為病人分析病情，講解疾病的轉歸，交代注意事項，在思想認識上達到統一。醫患關系和諧，醫生與病人就會達到統一;醫患關系不和諧，雙方則走向對立甚至出現醫患糾紛。和諧醫患關系的建立，需要病人信任醫生。病人相信醫生，愿意配合醫生進行治療。《內經》時代病人治病，一般是請醫生到家診治，病人對所請的醫生會有所了解，醫生在德行和技術方面能夠取信于患者和家屬。在診療的過程中，醫生與患者之間的關系是開放式的，醫生的診斷治療過程都暴露在患者及其家屬的視野之中。望聞問切的時候，醫生會與患者耐心交流，悉心溝通，為建立醫患信任奠定了基礎。診病的時候，醫生對病人高度負責，為全面而真實地掌握病人的病情，醫生要做到“閉戶塞牖，系之病者，數問其情，以從其意”(《素問•移精變氣論》)，建立良好的醫患關系，取得病人的信任，能夠全面告知醫生病情，有利于診斷和治療的進行。《靈樞•師傳》:“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便……告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。”就是說醫生要對患者進行悉心開導和解釋，使病人了解并遵從醫囑，創造適宜的療病環境等。醫生通過自身的精進，人人皆可以成為“上工”?！秲冉洝匪茉斓?ldquo;上工”形象深入人心。唐代醫學家孫思邈《大醫精誠》所言的大醫，從“術”與“德”兩方面豐滿了上工的形象。至此，“大醫”成為醫生的理想人格，成為有良知醫生的畢生追求。
2“病為本”:患者的視角
“病為本，工為標”。在醫患關系中，患者占據主導地位，需要發揮主觀能動性，并自覺履行“保持和恢復健康的義務，尊重和信任醫務人員，主動配合與參與治療”等患者應該履行的義務。在診療過程中，需要患者與醫生的密切合作?！端貑?bull;湯液醪醴論》講到，即使醫生的診斷、治療皆得法，并與患者像親戚兄弟一樣相處，每日都能觀察患者音聲、五色的變化，但是卻不能治愈疾病，原因就是患者沒有發揮主觀能動性，不積極配合治療，未能調動人體的自愈能力，所以《內經》指出“標本不得，邪氣不服”。病人身體的康復，醫生的治療是外因，患者正氣的恢復，患者的理解、信任、支持與積極配合等則屬于內因。《素問•五臟別論》:“拘于鬼神者，不可與言至德。惡于針石者，不可與言至巧。病不許治者，病必不治，治之無功矣。”對于疾病，如果病人不愿意治療，醫生主動治療是不會收到好的效果的。面對患者，醫生不僅要治當下的疾病，更需治生病的人，應將治病與治人、治身與治心統一起來，既治療疾病，更要恢復病人的精氣神，調暢病人的情志，使病人身心健康和諧?！端貑?bull;疏五過論》言，醫生治病應當了解病人社會地位的變遷，生活境遇的變化。對于先貴后賤、始富后貧的病人，醫生要致力于轉變病人的精神，精神不能恢復，則“病不能移，醫事不行”。病人精神的轉變，除了醫生的說服、開導以外，病人的主觀意志轉變就顯得尤為重要。心轉則病轉，病人的配合、參與及改變，有利于疾病的康復。除了生病及時求醫治病，人們在日常生活中要重視養生保健，發揮“治未病”的主體性。《素問•上古天真論》并不講如何治病，而是講人之病苦、病苦之因以及應對病苦的方法———養生。人們要遵循圣人的教導，從形、氣、神3方面調養身心，做到“食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”(《素問•上古天真論》)，如此方可終其天年?！秲冉洝窂囊?、食、住、行等方面言說了怎樣養生，以達到“治未病”之目的。
3《內經》醫患關系模式的意義
醫患關系是醫學活動中形成的必然關系。受中國文化“和”思想的影響，《內經》重視醫患關系的和諧，建構了“病為本，工為標”、標本相得的醫患關系模式。在這種模式中，對患者和醫生都有要求?；颊咭斫?、信任、尊重醫生，并積極支持、配合醫生的治療，發揮治病、康復的主觀能動性。醫生要具備慈悲之心，推己及人之胸懷，關愛病人，重視生命。當今時代，醫學科學技術昌明，而醫患關系卻不再和諧。審視當下的醫患關系，醫學人文關懷的缺失、醫患之間的不信任等為醫患關系種下了惡因。如何提高醫生的診療技術及醫德，如何讓病人能夠理解、信任、尊重醫生，需要從醫生的視角來嚴格要求醫生，同時要求患者尊重、主動配合醫生的治療。《內經》認為“病為本，工為標”、標本相得的醫患關系模式，重視醫生的內省。“行有不得者，皆反求諸己”(《孟子•離婁上》)。醫生嚴格要求自己，從醫技、醫德、醫容、醫言等方面不斷提升自己，以病人為本，以赤誠之心一心救治，于己、于人無愧于心，則可以免除諸多醫患之間的不和諧。反之，對于一個愛護病人，醫技、醫德都很好的醫生，大多數病人又怎能不理解、不信任、不尊重、不配合呢?“君子不重則不威”(《論語•學而》)，醫生要獲得病人的尊重與信任，就要先做好自己，從術與德兩方面完善自我?！秲冉洝泛椭C醫患關系的構建不僅屬于《內經》時代和中國傳統醫學獨尊的時代，即使在當代，仍然具備重要的現實意義?！秲冉洝泛椭C醫患關系的構建基礎是醫患之間的互信，這就為現代醫患關系互信機制的建立提供了借鑒和指導意義?！秲冉洝?ldquo;病為本，工為標”、標本相得的醫患關系模式，強調以病人為本的醫學宗旨。為體現以病人為本，需要醫生從技術和德行兩方面完善自我，醫患之間相互信任、密切合作，才能構建和諧的醫患關系。
作者：潘秋平 劉理想 單位：成都醫學院人文信息管理學院 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所