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摘要：隨著社會的發展及醫藥衛生體制的改革，出現少數患者及家屬對醫生的不信任，醫患糾紛時有發生，嚴重者致傷醫事件發生。文章通過對山西省某三級甲等綜合醫院近年來醫患矛盾成因及解決路徑的分析，提出相應的解決措施，為公立醫院醫患關系管理的完善,提升人民群眾就醫獲得感,促進和諧社會的構建提供理論依據。
關鍵詞：公立醫院；醫患關系；問題；對策
一、山西省某三級甲等綜合醫院的醫患關系現狀
（一）山西省某三級甲等綜合醫院醫患關系現狀分析。隨著我國經濟社會的不斷發展，法律意識也隨著物質水平的提高中不斷地增強，人民在醫療活動中越來越注意保護自己的健康權、知情權等其他正當權利，醫患關系逐漸趨于平等化，加上公眾的健康服務需求和醫療消費能力也在不斷提高，我國的醫療糾紛逐年增加。以下為該三甲醫院自2017—2020年醫療糾紛統計圖。由醫療糾紛數量可見每年平均有42起醫療糾紛的發生，自2017年至2018年有大幅度明顯提升，2018年、2019年、2020年三年醫療糾紛數目相對平穩，2020年糾紛數目相對小幅度下降。由醫療糾紛賠付金額可見，最高金額可達600多萬元，近四年每年賠付金額可達403.74萬元，這僅僅是已完結案件的賠付金額，可見該院的醫患現狀并不樂觀。
（二）醫患矛盾的主要成因。根據對近四年來引發醫患矛盾的主要成因進行了分析。主要包括的問題有：醫患溝通問題（病情告知不到位，簽字不充分，既往史詢問不完善，病人期望值過高，出院醫囑不完善等）；醫療質量問題（病情預估不足，術后并發癥處理不及時，手術意外損傷等）；行風問題（態度惡劣）。以下為2017—2020年四年該院對醫療糾紛原因進行歸納整理所得統計圖。由圖表可知，反映問題最多的是醫患溝通問題，其次是醫療質量、管理，反映問題最少的是并發癥。
（三）該院醫患糾紛的主要解決途徑及具體辦法。1.醫患糾紛主要解決途徑。目前該醫院主要采取協商解決、行政調解、民事訴訟、第三方醫療調解這四種方式來解決醫療糾紛。2.具體辦法。該院設有醫患溝通辦公室，分別配備了具有醫、藥、護、法四種技能的三名專職人員來處理相關工作，并將第三方人民調解委員會進駐該院。投訴可通過來訪、來電來信或其他科室轉至。一經投訴，熱情接待，了解投訴內容，能當場回復解決的就當場解決，需要進一步核實調查的，讓患方遞交投訴材料。根據材料，醫患溝通辦公室內部成員先進行討論，共同制定下步舉措，并和相關科室、人員進行事件調查核實，征求科室人員的意見。視糾紛事件的輕重于7~10個工作日之內回復患方，確系糾紛案件，講解糾紛解決的途徑、國家政策以及法律法規，正確引導患方，合理、合法解決。醫患雙方存在溝通不良而引起患方對診療行為產生質疑時，及時對患者進行心理上的疏導，耐心接待，答疑解惑，彌補醫患溝通的不足，按投訴需要也可協調醫患雙方進行二次良性溝通，為醫患搭建順暢的溝通橋梁，第一時間將醫療糾紛扼殺在搖籃里；如若病情出現不良后果且患方提出為醫務人員違反診療規程所致，應核實投訴者是否為符合法律認可的關系，邁出合法的第一步。再組織醫患雙方進行協商溝通，溝通不成的，選擇合理途徑。患方選擇醫調委途徑，向醫調委遞交相關材料，并闡述調查的結果，配合醫調委進行后續工作。同時，應針對此次醫療糾紛案件進行醫患辦以及相關科室內部人員的討論，就案件的解決方式達成共識。醫調委開展專家鑒定評估會，對醫方的診療行為和患者出現的損害后果之間是否存在因果關系及存在多大的因果關系，來判定醫方應承擔的責任。評估結束后，將評估結果告知科室，尋求意見及總結經驗教訓，從而進一步改進今后的診療行為。如對調解結果不滿意，醫患雙方有權停止調解途徑，患方可選擇其他途徑進一步解決?；挤竭x擇訴訟解決，應配合法院做好應訴工作?；挤揭蠓獯娌v的，按國家政策規定的流程，通知醫（主管醫生）患雙方同時到場，對所封存的病歷，確認簽字，封存件交由病案室保管。
二、山西省某三級甲等綜合醫院處理醫患糾紛所存在的缺陷
（一）醫療糾紛處理途徑存在缺陷。目前在現存四種糾紛處理途徑上，都存在一定的缺陷。該院絕大多數醫療糾紛都是通過轉至第三方醫療調解委員會來解決完成的。第三方醫療調解委員會是調解醫患糾紛的群眾性組織,屬于醫院和患者以外的第三方,具有較強的中立性的機構。醫調委會開展專家鑒定評估會，對醫方的診療行為和患者出現的損害后果之間是否存在因果關系及存在多大的因果關系，來判定醫方應承擔的責任。但近幾年來，該院通過人民調解途徑處理的醫療糾紛呈現出兩個趨勢；第一，調解成功率在不斷下降；第二，調解成功所需要的時間在逐年延長。主要因為醫調委的權威性有待加強、地方財政支持力度明顯不足、專業評估相對薄弱。行政協商即患方可以在發生醫療事故后,向衛生局申請行政調解,就是讓衛生局作為中間人來解決糾紛。其缺陷在于衛生局作為醫院的管理部門,致使患方對衛生局的行政調解容易產生“偏袒”的印象。民事訴訟是指法院在當事人和其他訴訟參與人的參加下,以審理、判決、執行等方式解決民事糾紛的活動,訴訟過程耗時耗力，需要一定的金錢和精力作為支撐，因此相對來說不會成為患方的首選途徑。協商解決是指醫患雙方就醫患糾紛進行充分溝通、談判取得一致意見、達成共識的一種解決途徑。其優點是速度快，能夠盡快恢復醫院的診療秩序，保證醫務人員的工作不受干擾,又能將糾紛的負面影響最小化,維護醫院的社會聲譽。缺點是只適用于解決一些短、頻、快的糾紛案件。因此，在多種醫療糾紛途徑下仍然無法行之有效的今天，增強外界多方面人才的力量來處理醫療糾紛，成為了醫療機構及醫療行業該著重思考的問題。
（二）對臨床科室人員的培訓強度不足。醫患關系出現緊張的很大一部分原因來自于醫患溝通的技巧性不足。在醫護人員對患者告知義務、醫護人員的溝通技巧、醫療政策的知識涵蓋、醫務人員在診療行為中的法律意識的培訓，能夠有效減少醫療糾紛事件的發生，共建和諧的醫患關系及醫療服務體系。而醫院還沒有較為系統的模式定期對醫務人員進行培訓和指導。
（三）預防和規避風險的能力不足。對事件發生之前的隱患因素進行介入的力度不足。醫患糾紛的處理往往是在醫患矛盾已經發生后，采取介入措施，而未對醫療糾紛的高風險點進行分析、未對臨床科室內具有醫療糾紛隱患的患者進行介入，還處在“等待糾紛投訴被動處理工作模式”。
（四）尚未利用互聯網等智能化手段實現風險防控。當前醫療機構體制性矛盾和深層次問題凸顯疊加，醫患關系頗為緊張，因此必須將醫療風險管控作為一項專業性工作列入到醫療管理中，而醫院還尚未借助信息化手段，實現以一站式服務為特色的醫院投訴專業化管理模式，實現信息傳遞高效化、糾紛報表可視化、數據分析科學化、案例點評共享化、改進措施具體化、糾紛管理規范化，從而構建和諧醫患關系，提升醫療質量核心競爭力。
（五）對科室整改反饋的觀察力度不足。在每一起醫療糾紛案件完結后，都應組織科室對其進行討論反省，對產生醫療糾紛的節點進行分析總結，以免下次出現同樣類似情況。且職能科室應定期對科室改進情況進行督導檢查，并向院領導匯報。而醫院相關科室對糾紛案件的反饋的橋梁搭建不夠順暢，不夠及時，沒有進一步跟蹤科室整改計劃以及實施情況。
三、山西省某三級甲等綜合醫院醫患糾紛處理對策研究
（一）成立社工部或擴大醫患溝通辦公室內社會工作人才的隊伍。醫務社工可視為“構建健康和諧醫患關系”的一種重要力量，實踐證明,兼具醫學和社會工作學背景的醫務社會工作者,根據合理需求全面介入醫療過程,參與從患者入院評估到出院隨訪的各個醫療環節,能夠有效彌合醫患間一些亟待解決卻又難以形成互動的空白地帶。醫患溝通辦公室成員，都未受過社工專業知識教育。因此該科室需要社工來利用專業的社工知識給予患者人文關懷，彌補醫院在處理醫患糾紛路徑上的缺陷。
（二）加強對醫務人員的法律法規培訓，超前規避醫療風險。應定期在全院以講座或專題會議的形式，針對醫療糾紛的典型案例與醫療法律法規、服務態度與溝通技巧對全院進行集中培訓。分析當前醫療安全形勢，進一步加強醫務人員的醫患溝通能力、責任意識、風險意識、自我保護意識，并加強醫護人員對患者的告知義務意識，包括某些診療行為可能引起的不良后果、并發癥和藥物不良反應及其防范措施，做好知情告知記錄。著力從源頭上避免、減少醫療糾紛和訴訟案件。
（三）工作關口前移，預防為主，及早介入為主導。醫院目前以發生糾紛、處理糾紛為主的工作模式，今后應工作關口前移，以預防為主，及早介入為主導，增強預防和規避風險的能力。在提高工作效率的情況下，保證工作質量。應從“等待糾紛投訴被動處理工作模式”改進為“發現糾紛投訴隱患主動化解工作模式”對醫療糾紛風險點對全院職工進行分析與宣講。包括醫療糾紛風險點的預防和注意。其中包括病歷書寫、知情告知、特殊時段如節假日及夜晚醫護人員的診療行為容易產生懈怠、手術后管理、、危急值管理、住院病人的請假制度、病人病情與護理等級、醫務人員的言行。
（四）建立全方位信息化管理平臺。2011年國家衛計委發文《醫療質量安全事件報告暫行規定》要求各級醫療機構建立健全醫療質量安全事件報告和預警制度，指導醫療機構妥善處置醫療質量安全事件，上報數據需要醫患糾紛管理系統智能生成上報數據，和上報系統互聯互通，提高工作效率和數據質量。建立桌面端應用、移動端應用以及平臺應用。桌面端應用部署在醫院PC端工作站上，設立醫患糾紛綜合管理系統、滿意度管理系統、不良事件管理系統、督導管理系統、風險轉移管理系統、數據上報系統及統計分析系統。移動端應用主要由APP或手機微信應用部署在手機設備上，醫方（院領導查詢、醫患辦主任、臨床科室主任）通過登錄APP進行查詢或不良事件填報。患者在門診大廳或咨詢臺，掃描二維碼，關注醫院公眾號。進行患者申訴、案件查詢、滿意度問卷填寫以及對申訴流程、術前風險、法律知識、典型案例的宣教學習。從而實現風險預控、風險控制、風險轉移以及風險最小化。
（五）定期對科室整改情況進行跟蹤檢查。發生糾紛后，應第一時間與科室進行討論，聽取科室意見。在專家聽證會之前醫務處、醫患辦、律師再次組織相關專家對糾紛進行內部責任初步認定，專家聽證會之后根據鑒定意見再次總結責任原因?？剖易龀稣挠媱?，跟蹤計劃落實情況，進行定期不定期督導檢查。對檢查情況分析，提出進一步整改意見，提升醫療服務質量。
（六）加快第三方見證的推行。為使糾紛防范關口前移，將糾紛控制在可防可控環節，公立醫院應加快第三方見證及手術意外險的步伐，第三方見證可以規范醫生的告知行為，增強術前談話的儀式感，將患者病情、手術可預見的風險、手術必要性及術后不良反應告知患者及家屬可以很大程度避免因醫患雙方信息不對稱而導致的醫患糾紛。
四、結語
本文通過對山西省某三甲醫院的醫患關系原因現狀進行了比對分析，了解到影響醫患關系的主要原因，并對其原因對癥下藥。指出醫患關系的處理不能還僅僅停留在出現問題、解決問題的層面。應當將工作關口前移，改變工作模式，并運用互聯網等智能化手段提高糾紛處置效率縮短周期，對醫療糾紛風險點進行分析并及時對醫務人員進行知識宣講，從而提高醫務人員風險控制能力，提高醫療服務質量，進而緩和醫患緊張關系，推進健康醫療行業的發展。
作者:李靖 劉春 單位:山西醫科大學人文社會科學學院 山西醫科大學
