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【摘要】目的研究醫生執業環境對醫患關系中醫方因素的影響。方法采用自行編制的問卷，在某市四家醫院中對醫生進行調查，共收回問卷437份，并采用spearman相關分析，卡方檢驗，logistic回歸等對數據進行統計分析。結果醫生執業環境中的工作安排、收入、精神壓力、工作環境等因素與工作質量、工作態度及醫患間不愉快情況及應對等醫患關系的醫方因素之間存在諸多密切關聯。結論合理安排醫生工作時間及收入，改善工作環境，加強對醫生的人文關懷。
【關鍵詞】醫生執業環境;醫患關系;問卷調查
醫護人員執業環境綜合反映著一個地區的社會經濟發展水平，也反映著政府對醫療衛生的重視和投入程度，居民的文化素質及醫療費用的負擔能力和醫療衛生技術水平。醫患關系是醫護人員執業環境的集中體現。良好的醫療執業環境不僅能夠為醫務工作者提供良好的工作環境，改善服務質量，提高服務水平，更對改善醫患關系，提高患者的滿意度，促進人民整體健康水平的提高和醫療衛生事業的發展有著不可估量的意義。醫護人員的執業環境不僅是指其工作環境，還包括工作安排、收入、晉升期望、心理壓力等諸多工作支持因素。當前，雖然我國醫療環境總體上講還是比較和諧的，但是近年來，依然出現了令人擔憂的問題:“醫鬧”等攪亂醫院秩序的群體性事件不斷發生，高額賠償使醫院苦不堪言;醫療糾紛事件逐年增加，醫務人員被辱罵，毆打事件時有發生，甚至生命安全受到威脅;醫療執業環境不斷惡化，醫患關系日益緊張。構建良好的醫患關系，不僅需要醫方(包括醫院和醫務工作者)的不斷努力，還需要患者的配合和社會政策、法律、資金等的支持。目前對于醫療環境的研究，多集中于對患者滿意度等基于患者視角下對醫患關系狀況、影響因素及其對策的分析，而醫護工作者的工作環境、工作態度、對醫患關系的認知等同樣有著不可忽視的作用。本研究從醫生的諸多工作支持因素出發，探究醫生執業環境對醫患關系醫方因素的影響，以期為有關部門為優化醫護執業環境，改善醫患關系制定針對性的策略和措施提供建議和依據。
1資料與方法
1．1資料來源
本次調查采用多階段分層系統抽樣的方法，在某市選取四家醫院，根據四家醫院擁有醫生的比例，按工號抽取研究對象。本次調查共發放問卷460份，回收437份，回收率95．4%。
1．2調查方法
在文獻復習和與醫生交流的基礎上，結合某市醫院醫生工作環境的實際情況設計調查問卷。調查問卷內容包括個人基本信息、醫生工作支持因素、醫患關系醫方因素和醫生對醫患關系的認知等部分。問卷為自填式，采用獨立和匿名的方式。信息的收集采用集中自填的形式，由調查員現場發放并講明填寫的要求和意義。問卷當場回收，初步核檢質量，保證問卷的回收率和有效率。
1．3質量控制
問卷形成后先在小范圍內進行了預調查，及時發現問卷中存在的問題并修正，調查前對調查人員進行了集中統一的培訓，數據由專人整理錄入，并進行邏輯糾錯和檢查，確保數據準確和完整。
1．4統計分析
采用EpiData3．1軟件錄入，采用SPSS22．0軟件對數據進行統計學處理。
2結果分析
2．1研究對象基本情況
本次調查共調查了醫生437人，其中男224人(51.3%)，女213人(48.7%)。年齡分布20～60歲，均數34.66歲，30～39歲年齡段的人數最多，占醫生總數的47.2%。大多數醫生具備本科或以上學歷，其中本科以下學歷8人(1.8%)，本科學歷53人(12.1%)，研究生學歷344人(78.8)，研究生以上學歷32人(7.3%)。在編職工407人(93.1%)，合同工及其他30人(2.7%)。工作年限為1～42年不等，均數9.05年，中位數6年。技術職稱方面，主任醫師56人(12.8%)，副主任醫師78人(17.8%)，主治醫師129人(29.5%)，住院醫師154人(35.2%)，醫士11人(2.5%)，其他9人(2.1%)。
2．2影響因素分析
2．2．1工作質量
本次研究的主要內容分為醫生執業環境狀況和醫患關系的醫方因素兩個方面。根據之前的研究及本市醫療環境的特點，醫生執業環境狀況的調查從工作安排、收入情況、收入與工作的匹配情況、晉升公平性及前景、工作場所環境、精神壓力5個方面展開。影響醫患關系的醫方因素眾多，本研究從服務質量、服務態度和醫患間不愉快情況及應對三個主要方面展開［4］，研究醫生執業環境因素與醫患關系醫方因素的影響。工作質量從醫生所接診患者總體治療效果、醫生自覺對病人的處置是否合理及是否出現過診斷失誤三方面來研究。Spearman分析結果顯示，醫生所接診患者的總體治療效果同精神壓力狀況呈現相關關系(P＜0.01)。這可能是因為當醫生在精神緊張狀態下工作時失誤會增加。醫生自覺對病人處置的合理情況與對自己目前收入水平的評價(P＜0.01)、對收入與付出匹配程度的評價(P＜0.01)，對晉升是否公平的評價(P＜0.05)及目前的精神壓力狀況(P＜0.01)呈現相關關系。在對醫生執業環境因素對診斷失誤情況影響的比較中發現，醫生診斷失誤情況與排班是否合理的認知(?2=15.680，P＜0.01)，醫生對自己收入的評價(?2=12.106，P＜0.05)收入與工作付出是否匹配(?2=12.597，P＜0.05)和醫院提供的環境(?2=9.486，P＜0.05)存在相關關系(表1)。醫生對收入水平的不滿、對收入與工作付出匹配程度的不滿、以及對晉升公平性的不滿，所處的工作環境差及精神緊張會導致其工作態度消極倦怠，更容易導致處置不合理情況的發生。
2．2．2工作態度
Spearman分析結果表明，醫生對患者的服務態度與其對自己目前收入水平的評價(P＜0.01)，對收入與付出匹配程度的評價(P＜0.01)，對未來5年晉升可能性(P＜0.05)及目前的精神壓力狀況(P＜0.01)呈現相關關系。這可能是由于當醫生對收入不滿意，認為自己的付出與收入不成比例，對晉升前景失去信心且精神壓力大的情況下，工作中出現倦怠情緒，工作積極性下降，再加上工作量大等因素，導致與患者的溝通時間減少，工作態度受到影響。
2．2．3醫患間不愉快情況及應對
在對醫患之間是否發生不愉快影響因素的分析中發現，醫患之間是否發生不愉快與排班制度是否合理(P＜0.05)，醫生對收入是否滿意(P＜0.01)，醫生自覺收入與工作付出是否匹配(P＜0.01)，以及工作場所環境(P＜0.05)存在相關關系(表2)。這可能是因為由于排班不合理，工作強度大，更容易導致醫生出現診斷失誤;對于排班制度和收入的不滿，是醫生在工作中出現倦怠情緒，對患者的態度受到影響，與患者交流不夠;同時，工作場所噪雜、不舒適甚至存在安全隱患等問題也影響著醫生的工作質量和工作時的心情。因此引發的醫療糾紛、醫患沖突成為醫患間不愉快的原因。同時調查也顯示，96.1%的醫生在與患者發生不愉快后進行了解釋，這與醫生工作支持因素之間的聯系還需要進一步探究。
3討論
本研究結果顯示，醫生執業環境因素與醫患關系的醫方因素有著諸多密切的聯系。當前關于醫患關系的研究多以患者為中心，關注醫生的服務態度、質量等對于患者滿意度的影響。然而醫患關系涉及醫患雙方，醫患關系的醫方因素背后的原因同樣值得關注。本研究結果表明，調查醫院的醫生工作強度高，精神壓力大，與此同時，對于收入水平、晉升公平及晉升前景、醫院提供的工作環境等的評價不甚樂觀，這些因素的存在影響著醫生的工作質量、工作態度等醫方因素，從而對醫患關系產生著不容忽視的影響。
3．1合理配備人力資源、避免醫務人員長期高負荷工作
醫院在追求經濟效益，不斷提高患者滿意度的同時，應不斷加強醫院管理建設，根據患者數量、類別等，對醫生工作量進行量化，按照“按需設崗，因事設崗”的原則，依此合理配置人力資源，使醫務人員的配置數量適宜，結構合理，既滿足醫療服務的要求，同時避免醫務人員長期超負荷工作，從而使服務質量受到影響，與患者的溝通不足，對醫患關系產生不利影響。
3．2健全績效考核制度，注重醫務人員收入公平
醫生對收入及收入公平的滿意程度直接影響著其工作態度，應建立健全的醫務人員薪酬管理制度，采用有效的績效考核方法，保障醫務人員收入公平，使醫務人員的收入與其工作付出相匹配。
3．3改善醫療環境，保障醫生職業安全
良好的醫療環境與醫生的服務質量、服務態度有著不可分割的關系［14］。當前醫患關系緊張，對醫生人身傷害的事件時有發生，是醫生在承擔著高負荷工作的同時，還承擔著人身安全的風險，增加了醫生的工作壓力。因此，醫院要改善醫療環境，將醫院安全管理列入醫院全面質量管理的重點。同時，加強員工的安全教育，增強醫生應對不安全因素的能力。
3．4緩解醫生精神壓力，加強對醫生的人文關懷
調查結果表明，醫生的精神壓力普遍較大。醫院管理人員應當努力提高醫生待遇，為其營造良好的工作環境，建立暢通的溝通渠道，及時聽取一線醫生的呼聲并關心醫生身心健康及生活，為醫生提供多種形式的人文關懷，緩解醫生的精神壓力，使其在輕松、舒適的環境中為病人提供更多高質量的服務。
作者:李夢斐 吳越 單位:復旦大學附屬婦產科醫院
