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丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授于1997年提出“術后加速康復”（Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父［1－2］。ERAS也稱為“快速康復外科”（Fast－tracksurgery，FTS），是指將圍手術期中麻醉、護理和外科醫學等學科的最新研究證據相結合的一種集成創新理念；是采取優化的臨床路徑，強調減少創傷應激、促進器官功能早期康復、減少并發癥和縮短患者住院時間的臨床實踐過程。ERAS理念的核心是減少創傷及應激。目前，多個國家已經系統化執行了ERAS流程［3］。起初，最先應用ERAS的領域是結直腸癌手術，如今仍是研究的主導領域。其他領域的ERAS也取得了明顯的效果，如肝臟、胰腺、胃、食管、胸部、泌尿、婦科、整形外科、急診部門［4］。根據目前的研究現狀，快速康復外科的優勢主要表在縮短住院時長、降低再入院概率、較高的住院患者滿意度、較低的住院成本、阿片藥物使用率降低、早期進固體飲食、硬膜外麻醉時間及導尿管插管時間減少等［5－6］。實施ERAS流程以多學科合作的形式進行，其中護理人員在信息采集、病情觀察和效果反饋中有積極的主導作用。本文將從術前準備、營養護理、疼痛護理、血栓預防和管路護理五個方面介紹ERAS理念在外科護理中的應用現狀，并根據國內外研究現狀探討ERAS的發展展望。
1針對ERAS的相關護理要點及應用現狀
1．1術前準備
術前護理主要包括患者手術前信息采集、健康宣教、術前用藥等。ERAS治療流程比傳統流程存在較多改進，術前對患者進行充分宣教可以減少其恐懼感，更加有利于ERAS措施的實施。宣教內容主要包括告知ERAS流程中關于患者術前腸道準備、禁飲食時間、術前用藥的最新措施，了解手術方法和過程，術后早期下床活動、早期進飲食、預期出院時間等。除了低位直腸手術外，ERAS推薦術前不常規進行腸道準備，也無需常規給予麻醉用藥和抗焦慮藥物［7－9］。護理人員需要正確評估患者的心理狀態，針對性地進行心理疏導。對于術前用藥，為降低手術部位感染發生率，術前支持預防性使用抗菌藥物，給藥時間為切開皮膚前0．5～1．0h或麻醉開始時，有效時間應包括整個手術過程，抗菌范圍應盡可能的包括所有病原菌［8，10］。護理人員在患者術前準備期間，根據個體情況需要正確評估患者的心理狀態、社會支持水平、營養狀況、文化水平等進行針對性健康教育，減少手術顧慮，了解ERAS先進理念對手術及恢復過程的影響。
1．2營養護理
營養支持與組織愈合、免疫程度以及功能恢復密切相關，是ERAS患者實現術后快速康復的基本保障。有研究［11］表明，手術后患者營養不良是死亡和并發癥的重要預測因子。常用的營養篩查工具有NRS2002、SGA等。若患者在術前存在營養不良的現象，應通過腸內營養或腸外營養及時給予糾正，再進入ERAS治療流程［7］。國內外的ERAS方案中，營養支持的證據尚不充分。目前的ERAS方案主要在無嚴重營養不良的的患者中施行，營養支持的方式以口服補充為主。對于符合手術適應癥的患者，國外ERAS實踐最成功的結腸外科已有指南［12］指出：結直腸擇期手術患者術前禁食時間為6h，禁水2h，而術后4h進食作為臨床改進的內容。同時，國內外多項非消化道手術ERAS方案的研究經驗［13－16］也得出結論，為減少胰島素抵抗和術后不適，建議術前6～8h禁食、2h禁飲，術前2h可以進不含酒精、含少許糖的液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；同時還表明術后4h進食未增加嘔吐發生率，并提高了術后舒適度。根據以上研究，護理人員主要職責為配合醫生、營養師對ERAS患者進行術前和術后的營養評估，及時糾正患者的營養不良狀態。正確宣教術前禁食水時間和術后早期進食的注意事項。除此之外，護理人員還應當對患者的營養狀況進行及時反饋，將ERAS的循證理論落實于實踐的同時，還要評估其應用效果，以便改進和更新。
1．3疼痛護理
在圍手術期護理中，傳統的鎮痛方法存在鎮痛效果有限、副反應明顯的缺點。近年來，ERAS圍手術期護理已取得較大進展，但是術后疼痛仍然很難控制。由于過分依賴阿片類藥物產生的副作用限制了其效用，越來越被學者們接受的理念是疼痛控制需要多種藥物聯合多種技術進行［17－19］，而且，還要注重預防止痛的效果。在ERAS理念中，疼痛護理貫穿圍手術期的全過程，分別為術前多模式超前鎮痛、術中多模式預防鎮痛和術后多模式鎮痛［17］。超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于身體之前采取一定措施防止中樞神經系統敏感化，從而消除或減輕術后疼痛程度，主要機制為調節炎癥反應，減少促炎因子的產生［8，10］。在超前鎮痛的基礎上，臨床上又提出了多模式預防性鎮痛的概念，其核心內容是多種麻醉方法和不同分子機制的麻醉藥物聯合應用，貫穿圍術期，以提高鎮痛效果和手術舒適度［8，10］。在鎮痛方式上，神經管理作為一項新的止痛技術已廣泛應用于臨床，它是指通過冷凍和局麻藥物阻滯等局部處理措施來減少和代替阿片類藥物的全身使用，減少胃腸道反應、呼吸抑制、瘙癢等副作用，促進快速康復。這對于護理人員來說，其優點是效果確切，安全性高，易于護理操作。其缺點主要是部分患者由于各種原因導致的鎮痛效果不佳，需要及時評估、監測患者的疼痛程度［20－21］。執行ERAS圍手術期的疼痛護理依賴于包含護士在內的多學科團隊合作，針對個體化癥狀，通過連續護理實現，主要包括患者宣教、圍手術期疼痛控制、術后疼痛評估以及止痛效果評價［22］。
1．4血栓預防
ERAS康復理念建議外科術后患者早期下床活動，結合機械預防與藥物預防，防止靜脈血栓形成。目前，對于藥物預防，在肺部、腹部的研究領域有較明確的循證依據。對于肺部術后的患者，發生肺動脈栓塞的概率約為1％，發病急促，死亡率高，所以血栓預防是術后患者護理的重點。目前，根據肺部ERAS的研究證據表明，肺部手術患者術前Capri－ni評分≥4分時，推薦術前6～12h應用1次低分子肝素直到出院［8］。對于這一建議在肺部手術中的應用效果，目前還未有大樣本進行驗證報道。對于腹部手術的患者，ERAS理念推薦術前2～12h開始使用低分子量肝素預防術后血栓風險，術后28d內運用低分子量肝素長期預防血栓形成［23］。為進一步證實這一理念的效果，丹麥的一項調查研究［24］顯示，接受ERAS的1893名結腸癌擇期手術的患者靜脈血栓的發生率是0．20％（4人），表明結腸癌擇期手術ERAS下的患者發生靜脈血栓的風險是很小的，但是同時長期預防血栓的成本問題存在爭議。根據以上研究，手術患者靜脈血栓預防的護理措施主要包括健康宣教、基礎預防、機械預防和藥物護理。宣教時，對手術患者說明血栓預防的重要性以及不同醫療環境下的費用情況?；A預防即督促患者加強功能鍛煉，術后早期下床活動。機械預防包括為患者選擇合適的彈力襪及間歇性空氣加壓。目前，臨床上較常用的預防血栓的藥物有低分子肝素、普通肝素和阿司匹林等，其中，低分子肝素具有效果明顯、副作用小的優點，應用最為普遍。藥物護理的重點在于血栓預防的效果觀察，以及有無出血風險。
1．5管路護理
1．5．1尿管留置
目前ERAS理念中，尿管的留置與拔除時間尚沒有統一的標準，但是盡早拔除尿管或不留置尿管已是ERAS的主要趨勢。根據近年來外科研究領域的結果表明，術后即刻或24h內拔除導尿管，可減少尿路感染的風險［25－27］。也有ERAS研究［8］證據建議術中麻醉后留置尿管，并在患者完全清醒前拔掉尿管，可減少患者不適感及躁動感。有學者［7］認為，根據患者身體狀況、麻醉時間、手術類型也可不留置尿管。如患者若無尿道損傷史、下腹部手術史、中重度前列腺增生，并且麻醉時間小于4h，可以不置尿管。近期研究證據［8］表明，經過宣教，無尿管留置的患者術后輔以誘導性排尿，術后尿潴留發生率并沒有增加。關于尿管留置的護理重點在于，準確評估患者尿道及下腹的健康狀況，判斷是否具有留置尿管的必要性。術后在保證患者安全的情況下，根據ERAS建議盡早拔除尿管。及時觀察患者排尿過程是否順暢，有無尿潴留、尿道感染。ERAS是一種開放性的、不斷更新的理念，對于是否加速患者術后康復的措施，應根據患者病情和護理經驗進行實踐和反饋。
1．5．2引流管
胸腔手術ERAS推薦的意見趨向于單管和細管引流，并且在拔管指證中指出，無漏氣的情況下平均每日的引流量可擴大為300mL／d。由于胸腔術后需要嚴密觀察漏氣和引流情況，不置引流管的措施尚未推廣［10］。胃腸手術、肝臟手術等多數的消化系統手術ERAS認為不必常規留置腹腔引流管，減少了患者的不適感，同時術后并發癥的發生率并未增加［7，28］。但是也有證據［9］顯示，低位結腸切除術后建議24h內短期留置腹腔引流管，而腹膜反折以上不應常規使用。盆腔手術的ERAS認為不常規放置引流管可降低并發癥的發生率，減少患者的住院時間［7］。建議術中視患者情況決定是否留置。為了保證術后安全，減少并發癥，根據手術部位不同，是否留置引流管的標準并未統一。但是ERAS的推薦建議已趨向減輕置管負擔，早期拔除引流裝置或不放置引流管的方向發展。在國外，已有乳腺手術的研究［29］建議開展護士門診，對于ERAS拔管出院后的患者可能會出現的血腫進行穿刺，這也為在院患者早期拔管或不留置引流管提供了延續保障。
2問題與對策
2．1ERAS的應用標準應趨向于統一
ERAS的關鍵是質量而并非速度。從上述研究中看出，為保證術后質量安全，國內外大部分外科領域對于ERAS的應用標準還在驗證階段而并未統一。此外，醫護人員對于ERAS的理解也存在較大差異。美國一項調查研究［30］顯示，229名參與調查的醫務工作者中，接近一半的人選（48．7％）在工作中應用了部分ERAS的措施，但有30％的人并不了解此概念。此外，70．4％的人員多數情況下應用的自行制定的計劃，ERAS措施的實施以及出院標準并沒有統一。從結果分析中得出：ERAS實施障礙的因素是醫生間的措施不一致（56．3％）、護士教育不足（46．6％）以及資源缺乏（34．7％）。目前在手術前的午夜，仍然有74．4％的患者禁食，而且疼痛護理的措施也是非常不統一。因此，術前護理特別需要教育和標準化。除此之外，ERAS效果評價標準也存在局限性，不能全面深入的預測遠期效果。排在前五名的評價標準是住院時間（88％）、患者滿意度（54．7％）、術后疼痛（53．3％）、腸功能恢復（52．7％）以及再入院率（16．7％），且絕大部分的被調查者（89％）表明國家組織統一制定實施方案，將有助于深入實施ERAS標準方案［30］。由此可見，支持執行和鼓勵運用ERAS的前提是增加教育培訓、提高醫護人員的應用意識以及制定標準化措施。
2．2出院后問題的應對
盡管ERAS理念會促進身體恢復、縮短住院時間，但是出院后的康復問題仍然存在。丹麥學者MarianneKrogsgaard對結腸癌術后2周的7名患者進行半結構式深度訪談，結果分析表明［31］：術后患者出院后還會承受疲乏、失眠、食欲不振、泌尿系癥狀、注意力不集中、腹瀉、陰囊水腫、疼痛及感覺障礙；除此之外，患者會出現一些心理癥狀影響到日常生活，例如：壓力癥狀、失眠、思維混亂和焦慮。還有研究［32］表明，經過ERAS的患者出院后還存在信息支持、技術支持缺乏的問題都會影響到術后康復效果和再入院的問題。意大利學者EmanueleGalli等［33］對22名接受胰腺手術的患者進行質性研究，結果分析表明，ERAS患者出院后的康復期望需滿足兩點：（1）患者需要一個接受過ERAS理念的照顧者，照顧患者的日常活動和術后癥狀，如虛弱、疼痛、惡心、嘔吐等。（2）保證康復環境易于繼續實施ERAS流程，在家中設置良好的康復環境才能促進患者回家康復的動力。ERAS促進患者早期出院回家，獲得自主性對病情恢復是非常重要的，但只有滿足以上兩點，才能保證在家康復的安全性，降低再入院率。因此，在家中保證良好的康復環境，普及患者和照顧者的ERAS理念，是提高ERAS患者出院后康復效果，降低再入院率的主要措施。
2．3加強ERAS培訓，明確護理人員角色
多學科合作是實施ERAS流程的主體，護理人員在建立“一體式”舒適化病房、協調多學科合作、個體化評估、延續護理、ERAS效果反饋中發揮著主要作用［9］。但由于目前護理人員對ERAS流程了解并不深入，循證實踐的標準也未統一，尤其在ERAS多學科合作中的角色定位尚不清晰，這為臨床護理工作實施ERAS干預措施帶來了困擾和不確定性［30］。因此，加強護理人員ERAS培訓，把標準、規范的ERAS理念運用于護理工作中，才能在實踐中不斷完善護理人員在多學科合作中的角色。
3小結
ERAS理念的目的是在多學科合作下，運用優化的工作流程為患者提供安全、舒適、快速的醫療資源，促進患者的康復，提升生活質量。護理人員在多學科團隊中不僅具有獨立的專業特色還具有多部門協調的橋梁作用。提升ERAS護理水平，可有效保證多學科團隊的工作效果與質量。
作者:吳瓊 沙永生
