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【摘要】目的：了解臨床醫學專業學位研究生職業防護現狀，并提出有針對性的干預策略。方法：選取某三甲醫院臨床醫學專業學位一年級研究生作為研究對象，通過問卷調查及深入訪談了解其職業防護行為及認知情況，并結合培養模式特點，運用健康教育中格林模式框架多維度分析成因。結果：研究生對于自身職業暴露風險認識不足，職業防護意識淡薄，規范操作意識較差，對職業暴露和防護知識掌握不足；標準預防行為和發生暴露后緊急處理措施掌握較差。結論：“醫教協同”模式下臨床醫學專業學位研究生所面臨的較高職業暴露風險與其職業防護現狀相矛盾，解決此問題應從增強其職業防護內在動力、建立與其培養模式相匹配的職業防護教育體系、強化臨床教師帶教責任感及防護教育能力、營造良好的職業防護支持環境等方面共同努力。
【關鍵詞】醫教協同;職業防護;格林模式;職業暴露
2017年，國務院辦公廳《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，提出促進碩士專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓有機銜接[1]。各醫學院校積極開展“醫教協同”培養模式實踐，臨床醫學專業學位研究生獲得了更多深入臨床一線學習的機會，但由于其剛進入臨床實踐階段，對自身職業暴露危險性認識不足、防護意識欠缺，職業暴露風險不容忽視。感染性職業暴露是醫務人員常見的一類職業暴露，嚴重影響其身心健康。而職業防護則是預防和控制感染性職業暴露的有效方法。本研究選取某三甲醫院“醫教協同”培養模式下的一年級臨床醫學專業學位研究生作為研究對象，通過問卷調查及個人深入訪談等方法，了解其職業暴露及防護現狀；同時，運用健康教育中格林模式框架，多維度、系統地分析影響其職業防護行為的傾向因素、促成因素及強化因素。以此為依據，結合健康教育行為改變理論確定針對每類因素的干預策略，以提高“醫教協同”背景下醫學研究生職業防護水平。
1對象與方法
1.1研究對象
采取立意抽樣法，選取某三甲醫院2018級臨床醫學專業學位一年級研究生作為調查對象。共調查125人，其中男生46人、女生79人；專業分布方面，內科學52人、外科學39人、婦產科學7人、麻醉學4人、急診醫學3人、其他專業20人。
1.2研究方法
根據研究目的，在文獻閱讀[2-4]及專家咨詢的基礎上，以健康教育格林模式中對健康行為影響因素的分類以及行為改變理論為框架設計調查問卷。問卷涵蓋調查對象基本信息、感染性職業暴露損傷發生情況、職業防護行為及認知現狀、防護教育情況等內容。采用EpiData軟件錄入數據，使用SPSS21.0對數據進行分析。
2結果
2.1感染性職業暴露損傷發生情況
感染性職業暴露的主要發生方式為銳器傷及粘膜暴露。本次調查的125名臨床醫學研究生中，61人（48.8%）發生過銳器傷，其中21人的致傷銳器被患者血液污染過；53人（42.4%）發生過皮膚或粘膜直接暴露于患者血液或體液的情況，其中有7人表示經常發生；有35人同時發生過銳器傷及粘膜暴露（28.0%）。此外，125名研究生中，有97人（77.6%）表示在手術配合或診療操作過程中，曾經接觸過血源性傳染病患者。較高的職業損傷事件發生率及職業環境中危險因素的存在，表明臨床醫學專業研究生面臨較高的職業暴露風險。暴露損傷發生場所主要為手術室、病房、急診室。發生環節主要為手術操作，其中以縫針刺傷、刀片劃傷居多。此外，診療操作中的掰安瓿、穿刺，操作后整理用具、清理醫療廢棄物環節也易發生暴露損傷（表1）。
2.2職業防護行為現狀
本研究中，多數調查對象能做到基本的防護要求，但標準預防相關行為欠佳，對發生皮膚粘膜暴露或銳器傷后正確的緊急處理措施掌握情況較差。此外，進行臨床操作時嚴格遵守操作規程也是職業暴露防護中基本但關鍵的措施，對此尚有40%的學生表示不能經?；蛲耆龅剑ū?）。
2.3職業防護認知情況
2.3.1職業暴露及防護知識掌握情況。調查對象對職業防護相關知識掌握不足，主要表現在對職業暴露的概念及內涵、發生血源性銳器傷后的緊急處理措施、皮膚粘膜暴露后的緊急處理措施、職業暴露的防護措施、標準預防原則及具體措施等知識了解不夠（表3）。
2.3.2職業暴露危害認知及職業防護態度。調查對象對職業暴露所帶來危害的嚴重性有較清楚的認識，91.2%的調查對象認為暴露危害嚴重性比較大或非常大，但對于自身發生職業暴露的風險認識不足，40.8%的調查對象認為自身的暴露風險并不大。90.4%的調查對象認為“掌握職業防護技能對減少職業暴露的作用”比較大或非常大，但對自身防護意識不足，50.4%的調查對象表示自身防護意識一般或較差。
2.3.3職業防護行為影響因素認知情況。調查對象認為導致自身未采取或未完全采取職業防護措施的原因主要為缺乏防護知識技能教育、防護用具可記性差、日常臨床實踐工作太忙顧不上，以及沒有養成規范操作的習慣。進一步了解影響其嚴格遵守操作規程的因素，主要為缺乏相關操作練習機會而操作不熟練、對知識的掌握不扎實、主觀認為是否嚴格遵守操作規程影響不大。另外，有部分研究生表示會受身邊醫務人員的一些不良操作習慣影響（表4）。
2.4職業防護教育及需求情況
125名調查對象中，有80人（64.0%）表示曾接受過職業暴露及職業防護相關教育。防護知識、技能的獲得渠道除學校傳染病課程教育、醫院集中培訓外，還包括臨床實踐中帶教老師指導、輪轉期間入科教育，以及同學之間的交流。88.8%的調查對象認為未來仍有較大必要進行系統的職業防護培訓。調查對象期望的培訓內容主要為職業防護技能、防護用具的獲取及使用、職業暴露危害及內涵、暴露后緊急處理操作，此外還包括職業暴露后上報流程、職業暴露報銷問題等；期望的培訓形式依次為醫院集中培訓、發放學習資料自學、輪轉科室培訓、網絡學習。
3討論
3.1“醫教協同”模式下臨床醫學專業研究生面臨的較高職業暴露風險與其職業防護行為和認知現狀相矛盾
在“醫教協同”背景下，醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌，研究生入學后即按要求進入各臨床科室進行輪轉。此階段是研究生臨床思維能力培養、規范操作習慣養成的重要階段，同樣也是強化其職業防護行為及意識的關鍵時期，對其未來的行醫生涯意義深遠[5]。在較高強度的臨床實踐能力訓練中，研究生學習積極性高但職業安全觀念尚未筑牢，致使其銳器傷及皮膚粘膜損傷事件發生率較高，而職業環境中存在的危險因素，也使其置身于和醫務人員同樣的職業暴露風險中。防范職業暴露危害應重在預防，但本次調查結果顯示，研究生標準預防行為欠佳、發生皮膚粘膜暴露或銳器傷后緊急處理措施掌握較差；在防護認知方面，對于自身職業暴露風險認識不足，職業防護意識淡薄，規范操作意識較差，且對職業暴露和防護知識掌握不足。
3.2基于健康促進格林模式框架的研究生職業防護行為影響因素分析
改善研究生職業防護行為及認知現狀，應首先對其影響因素進行分析。格林模式強調在健康教育干預前應先對所面對的問題進行系統調查研究，并在此基礎上制定干預計劃。格林模式主張將影響行為發生發展的因素分為傾向因素、促成因素和強化因素進行分析，綜合運用多種干預措施促使健康相關行為得以改善[6]。
3.2.1影響臨床專業研究生職業防護行為的傾向因素。根據格林模式分析框架，傾向因素是行為發生發展的內在基礎，包括個人的知識、態度、自我效能認識等[6]。傾向因素方面，一是臨床專業研究生職業暴露及防護知識欠缺，不清楚標準預防內涵及具體防護措施；二是其對采取防護行為的態度不夠積極，健康信念和自我效能有待強化。健康信念和自我效能是提高研究生職業防護行為依從性的關鍵。進入臨床輪轉階段的研究生，一方面對自身職業暴露風險沒有足夠的認識，多數人認為自身接觸傳染源的機會很小，僅對明確診斷為血源性傳染病的患者操作時才注意防護。而感染性疾病具有潛伏期、窗口期和隱匿性感染的特點，大多數感染性疾病在出現臨床癥狀前就已經具有傳染性，防護意識及行為應貫穿診療活動的全過程[7]。另一方面，調查對象對于職業防護措施避免職業暴露危害的效果認識較好，但沒有充分認識到最基本的遵守操作規程和養成良好的操作習慣對于減少職業暴露發生的重要作用，在進行一些基本操作時不重視操作的規范性。此外，臨床專業研究生在剛進入輪轉階段時，面對突如其來的多重身份轉換和壓力，容易產生消極、自我否定等負面情緒，認為在日常工作繁忙時難以做到各項防護要求，常會因為覺得麻煩而放松自我要求，體現出自我效能的不足。
3.2.2影響研究生職業防護行為的促成因素。促成因素是指促使某種行為動機和意愿得以實現的因素，即形成某行為所必須的技能、資源和條件[6]。促成因素方面，主要問題是系統化、貫穿培養全過程的職業防護教育不足。臨床專業研究生在本科階段多數未經過專門的職業防護課程教育，進入研究生階段后雖在入學教育中有相應內容的培訓，但該環節多偏重于理論且缺乏實踐操作，其職業防護意識的強化、標準預防知識技能的學習、規范操作習慣的養成，更多需要靠各科室帶教老師在后續的規培輪轉中教育、監督和指導。但不同科室、不同帶教老師對職業防護教育的重視程度不一，甚至還存在一些帶教老師自身也不清楚職業防護措施或操作欠規范的問題，未能給研究生提供系統、有針對性、持續的職業防護教育支持。此外，臨床專業研究生面臨的較重學習任務及緊張的工作環境，也成為其職業防護行為現狀的一項促成因素。臨床專業學位研究生培養與規培并軌后，研究生在有限的時間里除課程學習、科研訓練及論文撰寫外，還需完成住院醫師規范化培訓要求的臨床訓練內容以及輪轉科室帶教老師交辦的各項工作。研究生需要平衡好工作量和質量之間的關系，在日常工作中自覺落實各項操作規程和防護要求。此外，部分防護用具可及性不高，也不利于研究生良好職業防護習慣的養成。
3.2.3影響研究生職業防護行為的強化因素。強化因素指行為發生后促使其維持、發展的激勵因素[6]。研究生職業防護行為的強化因素，一是帶教老師的督促提醒，同學之間的相互勸告、支持；二是醫院整體的醫療服務和職業防護氛圍，以及對包括研究生在內的醫務人員職業防護的重視程度、投入力度、考評及獎懲措施[4]。但調查中發現，目前上述有利于研究生積極采取職業防護行為的強化因素尚未完全形成，正向支持作用并不明顯。
4對策與建議
4.1強化研究生健康信念和自我效能以增強其職業防護的內在動力
健康信念模式認為是否采取某種有益健康的行為，取決于對健康危險因素嚴重性、自身易感性、采取行為的好處和障礙、改變行為的自我效能等方面的充分認知，強調個體主觀心理過程對行為的主導作用[6]。應充分利用研究生入學第一年執行力及依從性相對較好的有利條件，積極引導、教育其認識到自身面臨較高職業暴露風險從而自覺遵循職業防護要求，更要使其認識到在執行職業防護要求過程中會面臨一些外在障礙，但通過自身不斷努力能夠正確權衡并克服困難。通過積極引導、教育，幫助研究生樹立正確的健康信念，促使其將職業防護內化為一種自覺行為[8]。
4.2根據臨床專業研究生培養模式，建立重點突出的職業防護教育體系
在本科階段課程學習中增加職業防護的內容，重點幫助學生樹立標準預防意識，使其認識到在進行診療或操作時只要接觸患者，均可能存在感染源暴露風險，均應采取相應的防護措施[7]。在研究生入學教育環節，結合臨床實際案例和數據，重點對臨床研究生職業暴露風險、基本防護操作與防護用具獲取渠道、感染性職業暴露后現場緊急處理措施及上報流程進行理論與操作專題教育及考核，考核通過才可進入臨床科室輪轉。在輪轉期間，首先要督促各科室切實做好入科教育，針對本科室易發生職業暴露的環節和操作，對研究生進行操作規程及職業防護知識、技能培訓。其次，在日常帶教中充分發揮監督指導作用，及時糾正其不良操作習慣。此外，還應在出科考核環節加強對各項操作規范性的考察，嚴把出口關。
4.3強化臨床教師帶教責任感及防護教育能力，營造良好的職業防護支持環境
作為與醫學研究生臨床實踐能力培養關系最直接且密切的人員，臨床教師的帶教責任感、業務水平、職業防護意識直接影響到研究生的職業防護水平[9]。因此，應進一步優化研究生帶教師資準入機制，加強其職業防護能力培訓，定期考核帶教能力并納入績效考核范圍，建立可進可出的動態管理模式。帶教老師應協調好自身臨床工作與帶教任務，同時也應意識到輪轉期間研究生仍處于夯實基本功的重要學習階段，適度分配工作任務。此外，還應加強醫院感染控制部門與教學管理部門的協作，定期開展職業防護講座；增強防護用具可及性；發揮學生組織的作用，開展職業防護主題活動，促進學生間相互督促與支持。通過多方共同努力，營造有利于研究生職業防護及健康的良好環境。
作者:高清 李利紅 李桂芹 林芳芳
