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【摘要】臨床醫學專業型研究生是我國研究生教育的一部分，自施行以來，為我國醫療衛生行業培養了眾多高層次醫療人才，但臨床醫學專業學位現與住院醫師規范化培訓聯系在一起，臨床醫學專業學位的研究生面臨三年輪科，臨床醫學專業學位研究生教育仍存在很多問題，就現階段研究生教育及臨床醫學專業學位研究生在規培制度下導師的作用進行探討。
【關鍵詞】臨床；專業型研究生；規培制度；導師；因材施教；溝通
研究生教育是教育體系中最高層次的教育，既往的研究生培養主要是像“師傅帶徒弟式”的跟隨導師學習、研究，研究生導師是研究生培養的主要責任人[1]，與研究生的人格培養、專業知識的拓展及科研引導方面有著及其重要的作用。1998年，為進一步完善我國醫學學位制度，加速培養臨床醫學高層次人才，提高臨床醫療隊伍的素質和臨床醫療水平，促進衛生事業的發展，以適應社會對高層次臨床醫師的需要，國務院學位委員會辦公室頒布《關于調整醫學學位類型和設置醫學專業學位的幾點意見》及《臨床醫學專業學位試行辦法》兩個文件[2]，開始試行臨床醫學專業學位制度，于是我國的臨床醫學研究生就此分為了專業型和科學型兩類。臨床醫學專業型學位側重于臨床實踐和操作能力的培養，培養了一批批適應臨床工作需要的高層次應用型人才，但目前仍存在很多有待完善和提高的問題，尤其在當前正在實施運行的專業學位研究生在規范化培養的情況下，如何適應完善和最大限度發揮這個制度的優越性，有很多措施需要配套，一些原本相對固化的觀念需要改變，其中的關鍵是提高加強研究生導師的指導作用尤為重要[3]。本文就臨床醫學專業學位研究生現狀及現階段研究生教育及臨床醫學專業學位研究生在規培制度下導師的作用進行探討。
1臨床醫學專業學位研究生現狀
1.1“四證合一”專碩并軌
為與國際接軌，完善畢業后醫學教育，1995年原衛生部頒發了《臨床住院醫師規范化培訓》試行辦法[4]，其后住院醫師規范化培訓推廣開來，并進行得如火如荼。為完善醫學人才培養體系，建立適應醫學人才的培養制度，2013年我國批準首批64所高校開展臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點，2015年又正式出臺《臨床醫學碩士專業學位研究生指導性培養方案》，這一系列的改革與方案是我國醫學教育領域的重大舉措[5]，全面實施“四證合一”，即2015年起實施臨床醫學碩士專業學位研究生規范化培養制度，新招收的臨床醫學碩士專業學位研究生，同時也參加住院醫師規范化培訓。確保合格畢業生可獲得《執業醫師資格證》《碩士研究生畢業證》《住院醫師規范化培訓合格證書》和《碩士學位證》4證以來，臨床醫學專業學位研究生（以下簡稱“專碩”）從研究生入學開始即步入33個月的臨床輪轉當中，大部分院校包括筆者所在的臨床學院的臨床專碩都是利用下班后及周末時間進行統一的理論課程學習。
1.2臨床和科研兩座大山
臨床醫學專業學位研究生在研究生期間，尤其是臨床內科專碩，33個月在各個臨床科室輪轉，參與了住院醫師規范化培訓，這就意味著專碩研究生承擔著高強度的臨床工作，一邊臨床工作，一邊學習，還需要利用業余時間學習專業知識，這就特別需要擴寬知識面，注重培養自己解決臨床實際問題的能力，臨床一線工作極其繁重，檢查患者、寫病歷、各項診療操作等，加班及各項考核均是專碩研究生的常態?？墒桥R床醫學專碩研究生既是住院醫師的同時更是研究生，雖說專業學位側重于臨床實踐及操作能能力[6]，但專業學位研究生教育的“專業性”要求其培養的不只是一般從業人員，而是具有高深的理論基礎、復雜操作性技能、較高專業理論的專業人士和專家[7]。臨床醫學專業學位的設置初心是為了改變臨床醫學研究生培養過程中臨床能力的訓練不足以及臨床能力較差等的狀況，但這并不意味著忽略科研訓練[8]。最近本院調查也發現部分專碩研究生的畢業論文水平下降很明顯，答辯專家對答辯結果不滿意。這是否說明專碩的培養出現了偏頗？實際上，隨著生物心理社會醫學模式[9]取代生物醫學模式、社會和醫學科學的發展以及疾病譜的變化，新時期因為：1）疾病譜和死因譜的改變凸顯心理和社會因素的作用；2）對保護健康和防治疾病的認識深化；3）醫學科學發展的社會化趨勢；4）人們對衛生保健需求的提高。因此從當前形勢發展到解決實際臨床問題的需要，對于臨床醫師的要求，不僅僅是會看病，還要懂得分析數據[10]，但專碩研究生只能依靠下班及周末時間進行科研活動，又因長期在外的非本專科輪轉，與導師接觸甚少，導致導師豐富的臨床經驗傳承向研究生的渠道變窄，科研學習也得不到很好的指導。我們對多位本院內科研究生導師調查，均反映研究生跟隨自己導師做臨床和科研的時間少，普遍認為現階段臨床專業型研究生規培制度下，研究生學習的“面”廣，但“專”不夠，科研能力和水平相對欠缺。而導師往往是所帶研究生學習和研究領域的專家學者，對該領域的大局和枝節都比較熟悉，專業造詣較高。因此，如何突破這個瓶頸，在當前的臨床專業型研究生規培制度下最大限度發揮導師的作用？因此，我們嘗試分別從導師的視角和研究生的視角探討臨床專業型研究生規培制度下的導師作用。
2導師的作用
研究生有別于本科生，主要跟隨導師（或導師組）學習、研究，導師在研究生培養中發揮著重要的作用，高水平的導師指導是確保研究生培養質量的前提。研究生們初出茅廬，學術和臨床都較為稚嫩，需要導師悉心指導。相對專碩研究生輪科的流動性，導師一般是固定二級學科的醫生，有自己在本科室的行政及醫療職能。專碩研究生在入學后即已確定是某臨床科室某位導師的研究生，熟悉導師及其所在科室的業務及了解本專業其常見病和危重病對未來擇業有相當大的幫助。否則輪轉完33個月，貌似臨床凡事都懂，實則全都不精。專碩研究生在住院醫師規范化培訓過程中僅有幾個月的時間在導師所在科室，但是這幾個月充分利用好對研究生培養卻是極其重要的。在跟隨導師所在科室學習期間，導師要多注意帶領培養專碩研究生的臨床診斷、思維、技能及決策能力，這對研究生今后獨立處理二級學科常見病及多發病甚至疑難危重病會有很大幫助[11]，并能提高研究生的診療水平，從而達到一專多能。研究生在知識積累、科研經驗和科學洞察力等方面存在不足，需要在導師的指導下，并通過自身的努力鉆研，實現臨床和科研上的提高。從研究生培養的全過程來看，研究生的論文選題、實驗方案設計、數據分析和科學規律歸納等各個環節無疑是需要在導師的指導下完成的。而目前的臨床醫學專業學位研究生側重于臨床能力的培養，而忽略了科研能力的培養。為了給專業學位研究生提供更多的臨床實踐的時間和機會，各高校大多壓縮了專碩研究生在校課程，減少了循證醫學、動物醫學實驗、科研概率、統計學軟件應用、文獻檢索等課程的課時，導致很多專碩研究生缺乏科研的基本知識培養和訓練。在這種情況下，導師在學業包括臨床知識及科研方面的指導作用就體現出非常大的重要性。因此，平時醫教研工作就十分繁重的研究生導師能發揮主觀能動性，主動積極地關心指導所帶的研究生的學業及生活就非常之重要。其中，貫穿研究生學業生涯中最重要的一項工作就是畢業論文的完成，其選題的指導及寫作指導則是體現導師意義的一項重要工作。指導研究生的科研的訓練、掌握論文的寫作方法、通過學位論文的答辯等，在專碩研究生在讀期間，非常需要導師言傳身教指導其臨床實踐，包括查房帶教、門診指導等，尤其重要的是教導研究生在臨床工作中培養良好的思維，在臨床中中發現問題，包括對疑難疾病、治療后臨床效果、改善預后及疾病病因學的探查，繼而分析問題，結合查找文獻資料，在導師的指導下學習設計臨床科研課題，提出研究方案進行觀察研究，直至解決問題得出結論，然后得到科研終極目標——論文的完成并發表。通過這些在臨床中來又回到臨床中去的過程，使臨床專業型研究生能在繁忙的臨床工作里得到有指導的臨床科研的訓練的雙收獲。此外，在每個研究生的基礎理論水平、資質、動手能力等都各有不同的情況下，做好研究生統一規范教育的同時，從研究生的實際情況出發，進行分類管理、因材施教，培養學生對科學研究的熱情并端正學生的學術態度也是非常重要的。
3研究生視角下的導師
我院2017級臨床醫學專業學位研究生共47人，通過對我院2017級35位專碩研究生的走訪調查，77%的人表示專碩研究生與導師的溝通不夠，主要原因在于專碩研究生長期在外輪科，臨床工作繁重，與導師接觸甚少，溝通交流不夠，加之許多導師因科研壓力，常年忙碌于科研工作，專碩研究生對自己的科研工作貢獻較少，且專碩研究生畢業論文要求低等方面的因素，易導致導師對專碩研究生想管管不了，想教沒時間教。也有少部分導師甚至聽之任之、放任自流，未能履行導師的職責輔導專碩研究生解決臨床及科研問題。實際上，大部分研究生都希望多和導師接觸，多在導師身邊，聆聽教導，感同身受，才能更好地學習導師的醫德及專業素養。只有在多溝通交流的情況下，導師和研究生才能實現知識、學術、智慧的傳遞和交換，才能使研究生獲得靈感，悟出方法，教學相長。上述現象在臨床內科專碩研究生身上更加突出，相較于內科，外科、神經內科、五官、婦產科及兒科的情況較好，研究生和導師的反應均優于內科，可能與這些科室的規培制度安排不同，研究生在導師所在科室輪科時間較長有關。
4建議
臨床醫學專業型學位設立旨在為我國醫療衛生行業輸送高層次臨床人才，現在的臨床醫學專業學位研究生有兩個身份，既是研究生，也是住院醫師，為解決上述導師在研究生培養工作中起到的作用被削弱的問題，既需要制度上的完善，也需要研究生和導師雙方面的共同努力。在導師方面，研究生導師除要提高自身的醫教研水平外，應重視及履行自己在培養研究生過程中的職責，應對不同學位的研究生因材施教[12]，臨床型研究生的課題設計要貼近臨床有大局觀。臨床醫學專業學位研究生因長時間臨床輪轉，無法進實驗室進行實驗研究，那么培養方案就跟科學學位研究生不同。臨床醫學專業學位研究生雖然只有幾個月的本專業專科時間，也要充分重視和利用起來。建議導師通過以下方面進行培養：1）盡量親自帶領研究生的臨床查房和門診診療，親自指導，言傳身教所起的作用有可能是巨大的。2）隨著科學的進步和社會的發展，臨床診斷及治療技術日新月異，導師要充分利用和發揮自己在專業學科的資源，多給機會及多帶領研究生參加專業學術講座和研討會議，接觸了解最新的學科進展，開拓視野，從而帶領學生走進臨床專業的前沿。3）要求研究生加強自學，下達學習任務，通過在臨床查房時發現的案例，從臨床實踐帶著問題去查閱文獻，結合學習心得，舉一反三，使其自我學習以及臨床思維的能力得到提高，引導學生逐步發展成具備發現問題、分析歸納問題、設計方案解決問題、最后總結撰寫論文的臨床科研能力。4）重視培養專碩研究生的循證醫學思維。強調學會收集分析臨床資料，強調基于證據的醫學（evidencebasedmedicine）臨床診療非常重要，這對研究生從臨床知識到臨床科研的思維養成對研究生教育至關重要。因為“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案[13]。研究生自身方面，研究生應清楚自己的定位，臨床及科研壓力巨大，應學會珍惜和充分利用時間，爭取在規培輪轉期間努力提高臨床診療能力，同時盡力拓展科研思維，打下良好的科研基礎。在臨床和科研方面，緊跟國內外專業進展動態，有針對性查閱文獻進行學習，特別要培養自己閱讀科研文獻的習慣，從他人的文獻中得出自己的靈感，多向有較高專業造詣的導師請教，主動找導師匯報近況，多和導師溝通交流，定期寫出讀書心得匯報。除了在病房的時間外，還可以在選輪時間跟跟隨導師出門診?？傊谠\療過程里在導師的帶領下能更好地、事半功倍地豐富自己的臨床知識面，在接觸患者、了解患者、診療患者的中學習觀察收集資料，學習診斷治療患者，提高自己的臨床治療和臨床科研能力。綜上所述，提高導師的指導作用和研究生自身的努力，將對臨床醫學專業學位研究生的培養起到重要作用。
作者:葉曉光 楊洋 單位:廣州醫科大學附屬第二醫院感染科
