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摘要:[目的]探討免疫性疾病合并水痘病人的護理。[方法]回顧性分析2015年1月—2016年12月收治的10例免疫性疾病合并水痘病人的臨床資料,住院期間給予用藥護理、并發癥的觀察及預防、皮膚護理及感染管理等護理干預。[結果]9例病人病情明顯好轉出院,1例病人出現彌散性血管內凝血(DIC)自動出院。[結論]兩種疾病在使用糖皮質激素方面存在矛盾,護理中要嚴格掌握糖皮質激素使用原則,加強病情觀察,做好預見性護理。
關鍵詞:免疫性疾病;水痘;糖皮質激素;護理
免疫性疾病是當免疫應答水平過高或過低,或針對自身的免疫耐受被打破,或免疫調節功能發生紊亂時,出現的異常免疫應答所引發的免疫系統相關疾病[1]。常見的有系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、系統性血管炎、特發性血小板減少性紫癜及獲得性免疫缺陷綜合征等,病因不明確,可能與遺傳、免疫、感染和藥物等因素有關。糖皮質激素是免疫性疾病最基本的治療藥物之一[2]。而水痘病人避免疾病泛發和加重,忌用糖皮質激素[3],免疫功能受損病人感染水痘后可導致病情加重,危及生命。2015年1月—2016年12月我科共收治10例免疫性疾病合并水痘病人,經過積極治療和精心護理,9例病人病情明顯好轉出院,1例病人出現彌散性血管內凝血(DIC)自動出院?，F將護理報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本組10例病人,男6例,女4例;年齡16歲~46歲(27.80歲±8.63歲);過敏性紫癜4例,變應性血管炎3例,系統性紅斑狼瘡2例,特發性血小板減少性紫癜1例,因合并水痘進而收住我科。10例病人入院時均有不同程度的發熱,頭面部、軀干皮膚見散在紅色斑丘疹,水皰疹及膿皰疹,皮疹呈向心性分布,口腔黏膜見數枚潰瘍,外陰部見少量水皰,過敏性紫癜及變應性血管炎雙下肢可見散在甲蓋大小紅斑,部分結痂。實驗室檢查:5例病人血小板(PLT)下降(48×109/L~82×109/L),6例病人DD二聚體升高(2.3mg/L~6.1mg/LDDU)、部分凝血酶原時間延長,3例病人出現電解質功能紊亂,4例病人中性粒細胞數和中性率下降,7例病人出現肝功能損害。住院過程中有皮膚瘙癢、咽痛、頭痛、胃部不適等主訴。
1.2方法
10例病人入院時均在使用糖皮質激素(潑尼松)口服治療,入院后給予抗病毒、抗感染、提高免疫力、營養支持等對癥治療。根據病人臨床情況實施止痛、抗凝、糾正電解質紊亂、護胃、護肝、升白細胞等對癥治療。經過積極治療和精心護理,9例病人病情明顯好轉出院,1例病人因并發DIC轉重癥監護室(ICU),后因治療效果不佳自動出院。
2護理
2.1糖皮質激素應用的觀察及護理
10例病人均有免疫性疾病基礎,合并了水痘,水痘避免使用糖皮質激素,但糖皮質激素是免疫性疾病最基本的治療藥物之一,且需長期維持治療。根據糖皮質激素臨床應用的基本原則指出[2]:若有必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病,如果合并水痘等情況,可在積極治療原發疾病、嚴密監測病情變化的同時,慎重使用糖皮質激素類藥物。糖皮質激素可誘發感染、代謝紊亂、骨質疏松、出血傾向、胃腸道刺激等不良反應。針對該組病人可引發水痘大面積播散,出現水痘腦炎、肝炎、腎炎等嚴重并發癥。綜合以上情況,嚴格掌握給藥的時間和劑量,每日早餐后09:00協助病人服潑尼松(減量為15mg)。根據病人的年齡及文化層次選擇合適的宣教方式告知病人藥物的副作用,可能會出現的不適,按時服藥,告知不得擅自停用、增減藥量、多飲水的重要性。監測病人體溫、血細胞分析、尿液分析、血糖、血壓、肝腎功能及電解質等指標的變化,每日記錄24h尿量。本組病人住院期間均能按時服藥,未出現早服、遲服,漏服現象。有3例病人出現電解質功能紊亂,且主訴乏力,予枸櫞酸鉀顆?？诜?靜脈補鉀、補鈉,與營養室溝通,在營養餐中增加含鉀食物及食鹽的含量,出院時復查電解質均恢復正常。
2.2下肢深靜脈血栓
(deepvenousthrombosis,DVT)、DIC的觀察與護理DVT是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病,多發生于下肢。主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液髙凝狀態[4]。DIC是在許多疾病基礎上致病因素損傷微血管體系,導致凝血活化,全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進,可導致出血、休克或微循環衰竭、微血管栓塞等臨床表現[5]。DD二聚體是反映凝血激活和繼發性纖溶的特異性分子標志物,診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%),>500μg/L有重要參考價值[4]。6例病人DD二聚體升高(2.3mg/L~6.1mg/LDDU)、部分凝血酶原時間延長,且是長期臥床病人,按照DVT診斷的臨床特征評分為中度可能性[4],提示有DIC發生的風險。予普通肝素200U/h持續泵入,每日監測血細胞分析、凝血相系列,根據檢驗結果隨時調整肝素的用量,密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征變化,尤其注意血壓的變化,查看病人皮膚有無瘀點瘀斑,有無牙齦出血、嘔血、黑便、心悸等出血征象。每日采血化驗,穿刺時盡量避開皮疹處,用毛巾包裹肢體后再扎止血帶且松緊適宜,拔針時用左手拇指繃緊穿刺點下方皮膚,右手在頭皮針尾部1cm左右反折,同時抬高針柄10°~15°,順著血管走向緩慢拔針后左手中指和食指緊貼迅速按壓穿刺點上方5min~10min[6],避免引起瘀斑或出血不止等。向病人及家屬講解DVT發生的病因、危險因素及危害。指導病人多食富含維生素的新鮮蔬菜和水果,多飲水,保持大便通暢,避免引起腹內壓增高誘發出血。避免肢體碰撞、搔抓皮膚,刷牙時用軟毛刷,避免用力。臥床期間用下肢墊抬高病人的腳后跟,使病人小腿懸空,與床面形成30°,協助進行膝關節、踝關節、髖關節主、被動運動,每天3次,預防下肢DVT形成[7]。病情好轉后主動進行肢體功能鍛煉,根據病人的耐受程度逐漸增加活動量。9例病人住院期間未發生DVT,無出血現象,雙下肢紅斑范圍均縮小,1例病人發生DIC轉ICU,后因治療效果不佳自動出院。
2.3皮膚護理
過敏性紫癜及變應性血管炎引起的皮膚損害多在雙下肢,水痘的皮疹以頭面、軀干為主,密切觀察病人四肢雙下肢皮膚有無壓痛、潰瘍,觀察皮疹的形態、分布、有無增多及融合,觀察有無血性皮疹、水皰疹及膿皰疹。詢問病人有無伴隨癥狀如乏力、肌肉酸痛、關節痛等。準確給予抗病毒、抗感染、抗過敏的藥物。病人口腔黏膜見潰瘍,伴有咽痛,舌苔厚。早晚刷牙后使用復方氯己定漱口液10mL含漱2min~5min,3餐后給予2.5%的碳酸氫鈉溶液10mL含漱,并予錫類散噴于患處。指導病人穿柔軟、棉質、寬松的衣褲,溫水清潔皮膚,避免搔抓。皮膚瘙癢時用爐甘石洗劑涂于患處,每天不超過3次或4次,避開毛發部位及皮膚破潰處。皮損處盡量減少摩擦,防止擦破表皮。涂藥前洗凈雙手,針對皮損的程度用棉簽蘸取不同的藥膏均勻涂抹[8]。斑丘疹處給予干擾素軟膏外涂,每天3次;水皰疹、膿皰疹處給予莫匹羅星軟膏涂抹,每天3次;破潰處予0.5%碘伏消毒,每天4次,制定外用藥物使用時間安排表,護士辦公室及病房內各放置1份,做好交接班,執行后打“√”。用稀釋碘伏溶液外陰擦洗,呋喃西林溶液沖洗會陰部,保持會陰部清潔、干燥。部分病人不喜飲水,為防泌尿系統感染,征求病人的口味,與營養室聯系,每天配制2500mL的現榨水果汁分次飲用,補充水分及維生素[9]。住院期間均未發生皮膚繼發感染及泌尿系統感染,出院時全身皮疹已結痂,無咽痛、皮膚瘙癢等不適。
2.4營養支持
病人長期使用激素會引起低血鉀癥、骨質疏松、高血糖等不良反應,免疫力低下,營養支持是一項重要的治療、護理措施。有文獻報道,服用任意劑量的糖皮質激素病人均應于初始服藥時補充鈣劑及維生素D,而非在服藥3個月后再補充[10]。10例病人入院后均予碳酸鈣D30.6g口服,靜脈使用人血白蛋白、靜注人免疫球蛋白,增強抵抗力。責任護士巡回時了解到有病人平素偏好油炸、酸性等刺激性食物,不能適應營養餐,床頭柜內備小零食調節口味。及時與病人及家屬溝通,強調飲食對疾病恢復的重要性,取得理解和配合。將病人的飲食喜好反饋給營養室,結合病情需要制定營養豐富、清淡、口味佳、富含鉀和鈣的營養餐,如山藥小米粥、玉米粥、土豆泥、蘑菇湯等,適當補充牛奶等蛋白質。根據病情恢復的程度隨時調整營養餐的菜譜。
2.5心理支持
10例病人因基礎疾病反復發作已多次住院,再加上合并水痘,病情變化快,且均存在用藥治療矛盾。病人又伴有不同程度的皮膚損害,皮疹愈合后可能會遺留瘢痕,影響病人人際交往及日常生活,病人及家屬擔心預后,經濟壓力大,情緒均不穩定。責任護士聯合醫生共同穩定家屬情緒,通過家屬了解喜好播放音樂、讀書。通過讀書、聽音樂,轉移注意力,緩解焦慮情緒[11],但以不感疲乏為宜。護理工作中多關心、照顧病人,建立良好的護患關系,耐心傾聽病人的主訴。此外,年輕病人的家屬對其期望值很高,加強與家屬的溝通,向家屬介紹疾病的表現、治療過程及預后。告知家屬他們的不良情緒會直接影響病人的心情,應保持開朗、樂觀的心態,自我調節心態,樹立信心,通過干預病人及家屬的情緒穩定,積極配合治療。
2.6醫院感染管理
4例病人中性粒細胞數和中性率下降,停用可能引起粒細胞缺乏的藥物,予以重組人粒細胞集落刺激因子治療,保護性隔離[12]。安置單人病房,限1名家屬陪護,穿隔離衣,戴口罩、鞋套,指導病人及家屬正確洗手,注意手衛生。保持室內清潔、空氣新鮮,每日更換床單元,定時通風,每天2次,每天病房進行循環風消毒2次,每次1h。病房門上懸掛明顯的隔離標識。聽診器、血壓計固定在病房單獨使用。病室內的病床、床頭柜、凳子每天用2000mg/L含氯消毒劑擦拭2次,病房內固定專用拖布,每天用2000mg/L含氯消毒劑擦拭地面2次,病房內及病房門口放置免洗手消毒劑。醫護人員有呼吸道感染者禁止接觸病人,進入病房必須穿隔離衣,戴口罩、帽子,套鞋套,盡量安排專人護理,防止交叉感染,治療護理操作盡量集中進行,減少不必要的人員流動。病人住院期間未繼發醫院感染。
3小結
本組病人合并2種疾病,并存在治療沖突,病情重、進展快,極易發生生命危險。免疫性疾病在感染科中較少見,護理要點要重點觀察糖皮質激素的不良反應、意識、皮疹的變化;加強生命體征、血糖、尿量等的監測;做好皮膚護理及感染管理;密切關注血細胞分析、凝血相系列、尿液分析、肝功能血生化等實驗室指標的變化,加強預見性護理;配合營養支持和良好的心理護理。
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作者:劉錦峰 李雪梅 單位:江蘇省南通市第三人民醫院 江蘇省南通市第三人民醫院
