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摘要:從延續護理的概念，在急性心肌梗死出院病人中的實踐現狀及效果進行綜述，為完善我國急性心肌梗死病人的延續護理模式提供理論依據。
關鍵詞:延續護理；急性心肌梗死；出院病人
急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是臨床常見的心血管疾病之一，近年來發病率呈明顯的上升趨勢，已成為導致心血管疾病病人死亡的主要原因之一［1］。由于診療技術較成熟、病人較多等原因使AMI病人住院周期較短，很多病人從入院到出院僅1周左右。在這種周轉較快的狀態下，雖然住院期間癥狀能夠得到有效的控制，但是出院后的康復過程較為漫長，且需要終身服藥、矯正行為，而病人缺乏專業的康復知識，僅靠住院期間獲得的健康指導明顯不能滿足病人和家屬的健康需求［2］，病人出院后急需得到正確的干預和指導。因此，針對該疾病的研究逐漸從住院護理延伸到出院后的延續護理。本文就延續護理在AMI病人出院后的實踐與效果綜述如下。
1延續性護理概念
延續性護理是指通過一系列的行動設計以確保病人在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如醫院的不同科室）受到不同水平的協調性與延續性的健康照護［3］。延續性護理將護理服務從醫院延伸至家庭、社區，采取直接、持續、有效的方式與病人及其家庭成員保持持續聯系，針對病人在疾病的不同階段所遇到的問題，最大限度為病人提供幫助［4］。延續性護理起源于20世紀80年代，美國賓夕法尼亞大學護理學院首次提出，2002年黃金月等［5］首次將延續性護理的概念引入我國，之后，我國便掀起了研究延續性護理的熱潮，其研究領域日趨拓展、研究方向日趨多元，近年來關于急性心肌梗死病人延續護理的研究也大幅增加。
2延續護理在急性心肌梗死出院病人中的實踐現狀
2．1延續護理的實施者。延續護理的實施首先需成立延續護理服務團隊，國外由多學科人員組成，實施者多為高級實踐護士（AdvancedPracticeNurses，APN），出院前對病人進行綜合性系統的評估，制訂出院計劃［6］。我國延續護理干預多由院內醫護工作者完成，但是醫護人員平時工作量比較大，很難抽出上班時間對病人進行隨訪，即使隨訪，往往由于時間緊迫，并不能達到詳細講解的效果，且易造成護士身心疲憊。在國外和我國香港地區已設立延續護理服務部，謝鳳蘭等［7］設立延續護理服務部，利用專職護理人員實施延續護理服務。“醫院－社區－家庭”聯合服務模式把延續護理工作由醫院轉交給社區醫護人員，從而減輕了醫院醫務工作者的負擔。但目前社區醫院硬件設施不完善、醫護人員專業素質也有待提高。另外，仲罕婷等［8］通過設置?？谱o理門診，由省、市級心血管?？谱o士坐診，為病人提供專業的健康教育，制定個體化的教育處方。目前我國心肌梗死病人延續護理的實施者大多數要求高年資護士，但對護士的資質、專業水平沒有明確要求，相關研究報告的護士工作性質、工作內容差異也較大［9］，所以如何選擇規范的實施者值得探討。
2．2急性心肌梗死出院病人延續護理實踐方式。目前，國外AMI出院病人多采用醫院－社區－家庭三位一體的延續護理模式，我國多以醫院為主導開展延續護理。常見的實施方式有電話隨訪、家庭訪視、基于網絡信息化的延續護理、基于互聯網的遠程監護。2．2．1電話隨訪醫護人員通過電話了解病人的健康狀況、心理狀態、服藥情況，實施口頭指導，是最常見的延續護理方式［10］。目前，我國電話隨訪多為醫護人員組織實施，隨訪的頻率沒有統一要求，為研究者自己設計。張秋蘋［10］在病人出院后第2周進行電話隨訪1次，以后每月隨訪1次。仲罕婷等［8］分別在出院后1周、1個月、6個月、12個月進行電話隨訪，并根據病人情況適當增減次數。電話隨訪是一種簡單、有效、便捷的方式，但存在一定的失訪率，缺乏與病人面對面的交流，不能直觀地了解病人的身心狀態，影響延續護理的效果。2．2．2家庭訪視家庭訪視主要針對年齡較大、不易溝通、教育效果較差或其他特殊情況的病人，由社區或醫院組織醫療團隊，為病人提供上門的健康指導，對其生活行為、自我照護程度、健康恢復與家庭支持等方面進行評估，結合個體的實際情況，提出改進措施，必要時制訂長期家庭訪視計劃［8，11］。楊德梅等［12］以家庭隨訪為主，電話隨訪為輔，對急性心肌梗死PCI術后病人進行延續性護理，結果表明延續護理方式對降低病人不良心血管事件的發生率、改善焦慮情緒有一定幫助。家庭訪視最大的優勢是能夠面對面的溝通，直觀了解病人的健康狀況，使護理服務更有針對性，是所有延續護理中最能提高滿意度的一種方式。但是家庭訪視需要大量的時間人力、物力投入，而我國護理人員相對短缺、專業水平較低、缺乏服務報酬制度，因此，我國目前開展較少。2．2．3基于網絡信息化的延續護理網絡通信技術的飛速發展為延續護理的實施提供了新的途徑。我國多利用微信、QQ等社交軟件進行隨訪，推送相關健康知識，提供在線答疑。尤其是微信作為現在運用相對普遍的信息交流平臺，正逐漸被應用于延續性護理服務，它具有使用便捷、人群廣泛、價格低廉等優點［13－14］。病人及家屬出院前關注微信公眾號，掃描二維碼加入微信群。微信平臺上按時AMI的相關知識；通過平臺及時積極地與病人進行溝通，必要時進行視頻通話，了解病人身體狀況、心理狀態等，進行個體化的指導。夏藎潔等［15］應用微信平臺對青年AMI病人進行健康教育，彌補了傳統健康教育的缺陷，提升健康教育的效果，提高病人遵醫行為依從性，減少急性心臟事件的發生率。但這要求醫護人員既要有較高的專業知識也要具備信息化相關知識。2．2．4基于互聯網的遠程監護近幾年出現了各種遠程監護設備，如能夠記錄運動、睡眠等狀況的可穿戴式設備，通過藍牙、WiFi等實時記錄病人健康狀態并將數據傳輸至控制中心，護士通過遠程監護系統對病人進行健康指導［16］?；诨ヂ摼W的遠程監護能夠遠距離收集病人的健康數據，醫護人員能夠快速、有針對性地對病人進行指導，與家庭隨訪相比，減少了護理人員外出隨訪的安全隱患，節省了時間和醫療費用。但目前我國遠程監護開展的較少，可能與經濟、通信設施限制，病人對遠程設備使用熟練程度等因素有關。2．2．5其他成立病友俱樂部，定期開展健康講座，組織病人及家屬共同參加，鼓勵病人互相交流康復經驗。近年來，醫院－社區－家庭聯動護理模式在我國慢性病病人中逐步展開［17］，而在心肌梗死病人中的應用研究較少。另外，隨著我國?？谱o理的發展，?？谱o理門診日益增多，病人可以通過門診咨詢健康知識。《中國護理事業發展規劃綱要（2016－2020年）》中強調要鼓勵各級醫療單位充分發揮專業技術和人才優勢，為出院病人提供形式多樣的延續護理服務，幫助病人提高生存質量［18］。延續護理實施盡量采用多種方式交叉進行，而且干預的時間和次數需要根據病人的病情和需要來做針對性的制訂，如果條件允許的話盡可能地延長隨訪時間［19］。目前我國AMI延續護理干預時間多在半年或1年，缺乏長時間的跟蹤報告。
2．3急性心肌梗死出院病人延續護理的實施內容。延續護理的內容是延續性護理的關鍵，直接影響到AMI病人的干預效果。目前AMI延續護理實施涵蓋以下內容。①健康指導：徐勤勤等［20］調查顯示心肌梗死病人延續期知識需求主要包括疾病相關知識、藥物相關知識、飲食相關知識、運動相關知識及生活相關知識。向病人及家屬講解心肌梗死的相關知識及護理常識；告知常用藥物的重要性，督促病人堅持服藥，隨身攜帶硝酸甘油片；勸誡病人戒煙限酒，低鹽、低脂飲食，規律作息，指導其進行適當的運動，建立良好的生活方式。還要提供相應的疾病康復咨詢，指導病人及家屬監測記錄血壓、心率、血糖、飲食等情況，培養病人自我管理能力［8，21］。②心理干預：關注病人的心理狀態，指導病人調節自我心理活動，防止情緒過激等不良心理活動，增加對疾病的重視，但也要避免焦慮、抑郁。③社會支持：定期組織交流會，鼓勵醫生、護士、病人、家庭照顧者共同參與，鼓勵病人提出自己的問題，互相交流自己的康復經驗。出院后的家庭護理干預可以提高AMI病人治療依從性［21］。陸海林等［22］研究顯示通過同伴支持教育者的健康指導和互相監督，可以提高病人自我管理能力及服藥依從性。④癥狀管理：全面評估病人的身體狀況，指導病人出現胸悶胸痛等不適癥狀時采取正確緩解方法，注意危險因素的管理，妥善處理各種突發事件。
3延續護理在急性心肌梗死出院病人中的實踐效果
當前針對心肌梗死病人延續性護理效果的評價指標多從病人自我護理能力、遵醫依從性、心理狀態、生活質量等幾個方面進行。
3．1對自我護理能力的影響。自護能力是指病人促進及維護身心健康所獲得一種能力，是個體形成自我護理行為的基礎［23］。目前采用的自我護理評價量表多是由美國學者在Orem自護理論的基礎上制定的，經國內學者朱凌燕等［24］翻譯為中文并在國內廣泛應用。量表共包含健康知識水平、自護責任感、自我護理技能和自我概念等4個維度共43個條目。研究表明延續護理能提高病人對疾病及健康的認知水平，提高病人自我護理能力［25－26］。
3．2對遵醫依從性的影響。大部分AMI病人在住院期間能夠獲得疾病治療、預防的相關知識，短期內能夠按照醫囑服藥，定時復查，規范自身行為。但隨著病人癥狀改善、疾病康復、個人經濟等原因，病人可能達不到規范的飲食、服藥、活動，不遵醫行為增多。延續護理通過定期推送康復知識、有針對性地開展健康教育和定期隨訪，起到了良好的監督指導作用，對提高病人的遵醫依從性具有重要意義。樓秋英等［27］對急性心肌梗死病人予以延續護理干預，病人服藥依從性評分顯著調高。目前，對于遵醫行為的效果評價沒有統一的標準，研究者多采用自行設計的評價量表，如何設計合理有效的評價量表可作為研究的方向之一。
3．3對心理狀況的影響。AMI病人需要監護治療、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術甚至搶救，使病人對疾病的治療和預后存在明顯的不確定感，還會擔心疾病給家人、工作造成的影響，易產生負性心理，加之出院后面對長期服藥、終生行為矯正等情況，病人普遍存在不同程度的焦慮、抑郁心理［28］。延續護理的開展，使醫護人員能夠及時發現病人的心理變化，并給予針對性的心理干預，可預防或減輕病人的心理問題。研究者運用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）調查顯示延續性護理能夠改善急性心肌梗死病人出院后的心理狀況，減輕抑郁、焦慮等負性心理［29－30］。樓秋英等［27］研究顯示：通過護理干預在1個月時SAS、SDS評分沒有明顯差異，在3個月時開始出現明顯差異，6個月、12個月時均值差異最明顯，焦慮、抑郁情緒減輕最明顯。
3．4對生活質量的影響。AMI病人出院后由于機體功能的改變，心絞痛、心功能不全、心律失常等并發癥的發生，病人反復住院，心理負擔加重，導致了其生活質量明顯降低［31］。通過為AMI病人提供連續性的護理干預，對生理、軀體、心理及社會功能的改善起到了積極作用。多數研究者采用西雅圖心絞痛生存質量測量量表（SAQ）評價冠心病病人生活質量，顯示延續護理干預能減少心臟事件的發生，提高AMI出院病人生活質量［32－33］。趙志勇等［34］采用中國心血管疾病病人生活質量評定問卷（CCQQ）調查兩組在PCI術后1年內的生活質量，試驗組評分高于對照組，提示醫護聯合延續護理模式可改善PCI術后病人的生活質量。而Schadewaldt等［35］開展7項隨機對照試驗，結果顯示病人短期內健康狀況與生活質量效果顯著，長期效果則不太明顯，可能與病人患病初期對疾病的關注較高，較為關注疾病的預后，對隨訪有較高的依從性，而隨著疾病的好轉與穩定，依從性則會有所下降有關。
4小結
延續護理將醫療護理服務延伸到了家庭及社區，是優質護理的體現，延續護理可有效提高AMI病人及家屬對疾病相關知識的認知，提高病人自我護理能力和遵醫行為依從性，增強社會支持，減少急性心臟事件的發生率，改善焦慮、抑郁等負性情緒，從而提高AMI病人生活質量。我國的延續護理起步較晚，大部分延續性護理的干預內容均無相應的護理指引和標準，醫生及病人參與度低［36］，參與護士的?？浦R及技術水平也是參差不齊［37］。因此，下一步需健全相關的法規制度，促進延續護理制度化和專業化。同時促進醫院－社區－家庭聯合護理模式建設，鼓勵社區衛生服務部門積極參與，促進多學科相關人員參與，加強護士隊伍建設，全面提高延續護理質量。借鑒國外成熟的研究，選擇全面標準的研究干預方案，選擇有效的效果評價指標和測量工具，進一步建立適合我國國情的AMI出院病人延續護理模式。
作者:李梅 張學萍 單位:徐州醫科大學附屬醫院州市中心醫院