前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的肝硬化血腫病人護理分析，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
肝硬化病人由于血小板和凝血酶原減少,常出現皮膚瘀斑及出血[1]。門脈高壓所致食管胃底曲張靜脈破裂出血也是肝硬化常見并發癥。然而,皮下血腫在肝硬化的并發癥中極為少見,僅有部分案例報告[2]。在血小板減少和凝血缺陷導致的肝硬化并發癥中,Furui等[3]首次報道了2例硬膜下血腫病例,不幸的是,這2例病人均在住院期間死于并發癥。Takamura等[4]報道了3例酒精性肝硬化引起的肌肉和腹膜后腔深部出血病例。這些病人也在1個月后死于肝衰竭。Yamashita等[5]報道了1例酒精性肝硬化并發髂腰肌血腫的病人在急診行外科手術后死亡。由此可見肝硬化并發血腫病死率極高,所以準確的診斷、正確的治療和全面的護理對疾病預后具有重要意義。本研究介紹1例肝功能評級為Child-PughC級的肝硬化病人。該病人由于不明原因的肝硬化,隨后很快出現大面積皮下血腫,經精心、全面治療和護理,病人1個月后康復出院?，F將護理總結如下。
1病例介紹
病人,女,70歲,因腹脹伴乏力、食欲不振半月,于2018年6月4日入院。病人于3d前感冒后感覺疲憊、食欲不振、并且伴有輕微的左下腹疼痛。入院查體:意識清楚,慢性病面容,腹部飽滿,左下腹可捫及一10cm×8cm包塊,邊界清楚,移動度差,質硬,壓痛明顯,體表皮膚無任何皮下瘀斑及血腫。雙下肢輕度凹陷性水腫。體溫37℃,脈搏為99/min,呼吸頻率為24/min,血壓156/88mmHg(1mmHg=0.133kPa)。血常規示:血紅蛋白95g/L,紅細胞計數3.02×1012/L,血小板計數98×109/L,白細胞計數3.97×109/L。入院診斷:肝硬化(失代償期,Child-pughC級);胸腔積液(右側);腹腔積液;左下腹腫物。病人入院立即給予低流量吸氧,輸血、保肝、抗感染等治療,輸入新鮮冷凍血漿及維生素K改善凝血障礙。生長激素抑制素和巴曲酶增強止血的效果。同時給予輸注人血白蛋白和利尿劑以減輕胸腔和腹腔積液。在入院第4天病人感覺呼吸困難加重,血紅蛋白下降到75g/L,紅細胞比容22.3%,紅細胞計數2.39×1012/L。左腹部包塊邊界模糊,包塊周圍皮膚出現大面積的瘀斑,瘀斑范圍前至臍部,后至脊柱,上至季肋,下至會陰。腹部增強CT提示左下腹壁血腫。進行胸腔積液抽取后氣促癥狀緩解,并在右腹部進行了診斷性腹腔穿刺,抽出淡黃色腹水約800mL。在入院第6天凝血功能正常。入院22d后瘀斑消退,之前左下腹皮下血腫未捫及,雙下肢水腫消退,肝功能評級為Child-PughB級。
2護理
2.1體位護理
嚴密觀察病人生命體征,及時發現血壓下降、心率增快等病情變化。由于病人存在胸腹腔積液及心功能不全,呼吸困難,活動受限,故指導病人采取端坐位休息以改善呼吸,提高氧合。同時由于病人D二聚體存在異常,腹內壓升高導致病人靜脈回流緩慢,易形成深靜脈血栓[6],而早期適當活動對有深靜脈血栓風險的病人來講非常重要,可降低血栓形成概率[7]。所以讓病人抬高水腫的下肢,加速靜脈回流,鼓勵病人在床上主動屈伸下肢做跖屈和背伸運動,內翻、外翻運動以及足踝的環轉運動。傾聽病人主訴,嚴密觀察病情,細心查體。如果病人突然出現下肢劇烈疼痛、腫脹時應高度警惕下肢深靜脈血栓的形成。
2.2皮膚護理
皮下血腫處盡量避免不必要的按壓和觸碰。血腫體表投影用筆標記,注意觀察邊界有無擴大。同時在入院第4天仔細觀察測量瘀斑面積,標記瘀斑邊界,瘀斑的顏色及對應的范圍采用不同顏色的筆做標記,便于每天對比和觀察。針對瘀斑顏色的深淺變化制作比色卡,確保每天記錄準確客觀。同時避免瘀斑處皮膚機械性損傷,并且每天用碘伏外敷皮膚瘀斑處,動作輕柔,促進瘀斑消散[8]。嚴密觀察皮膚、牙齦及大小便顏色,早期發現出血征兆。若病人發生快速進展的皮下大片瘀斑、球結膜下出血、皮下血腫等癥狀,預示有可能發生危及生命的出血,應及時通知醫生。在平時的靜脈穿刺時努力做到“一針見血”,避免反復穿刺造成病人皮膚瘀斑加重,拔針后常規按壓5~10min[9],動脈采血后加壓按壓時間延長至30min。在進行無創血壓監測時袖帶松緊適宜,及時更換監測部位,情況穩定時降低血壓監測頻次,從而盡量避免局部產生較高壓力而引起壓力性紫癜及潰瘍[10]。
2.3腹腔穿刺護理
穿刺前向病人講解穿刺目的及注意事項。如穿刺過程中出現不可控制的咳嗽,應及時示意醫護人員,避免針尖誤傷組織。穿刺時在B超引導下采用“Z”字形進針法進行右腹部穿刺,避免加重皮下血腫。穿刺完畢后按壓需快速準確有效。穿刺針拔出后立即予可吸收性明膠海綿按壓。據報道可吸收性明膠海綿具有止血的作用[11],在海綿上覆蓋紗布按壓穿刺點及周圍5cm×5cm長達30min,按壓的力度以腹腔穿刺中心皮膚下陷2cm為宜,隨后給予腹帶持續加壓24h。據報道腹腔穿刺出現滲血滲液會導致病人生理和心理的不適[12],而腹帶的彈性加壓能有效增加腹腔壓力[13],防止出血及減少滲液,提高病人的舒適度。使用腹帶加壓時松緊適宜,既起到加壓防止出血和滲液的目的,又不降低病人的通氣及舒適度。同時應注意觀察腹帶加壓部位皮膚情況,間斷放松腹帶,避免長時間加壓導致皮膚壓傷。放腹腔積液的量控制在1000mL以內,避免腹腔壓力驟降誘發肝性腦病。注意觀察抽出腹腔積液的性質,如果出現血性腹腔積液應及時排除血腫破裂流入腹腔的可能,必要時需及時做好外科手術準備。
2.4血漿輸入的護理
新鮮冰凍血漿含有大量凝血因子,為避免凝血因子失效,影響止血效果,當血漿從血庫取出,經過嚴格的“三查八對”后立即以病人能耐受的最大速度快速靜脈輸入。由于該病人心臟功能4級,快速輸注血漿可能會加重心臟負荷,引起急性心力衰竭,故輸入過程中嚴密監測病情變化,采用先慢后快的原則,在輸入血漿前暫停一切非搶救藥物的輸入。醫護人員必須要嚴格控制血漿輸入的時間、速度和量,及時根據病人心率、呼吸及尿量的變化調整輸入速度。注意觀察病人是否出現急性左心衰竭、輸血過敏等不良反應等。
3小結
肝硬化常會出現皮膚和黏膜瘀點或瘀斑,然而,肝硬化后出現如此大面積的皮下血腫報道甚少,因此類疾病發展迅速,預后極差,醫護人員應給予高度重視,當肝硬化病人出現皮下血腫時精心全面的護理至關重要。
作者:顏貴芳