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摘要:[目的]探討阻礙護理不良事件上報的原因及對策。[方法]對某三級甲等醫院護理人員按職稱結構分層,發放護理不良事件調查問卷進行調查。[結果]護士面對不良事件時:選擇“不會”比例最高的是“不說出來”,占74.3%,選擇“不確定”比例最高的是“向不良系統匯報”,占33.6%,選擇“會”比例最高的是“報告主管醫生”,占86.6%;阻礙護理不良事件上報原因中:“我可能會受到批評處罰”得分最高,為3.83分±1.27分;“我的科室沒有上報的傳統”得分最低,為3.02分±1.08分。[結論]良好的安全文化是不良事件管理的基礎,阻礙上報的原因主要是懲罰性氛圍,不良事件網報系統的構建勢在必行。
關鍵詞:護理不良事件;安全文化;網報系統;懲罰性氛圍;原因分析;阻礙因素
護理不良事件是指在護理實踐過程中可能增加病人疼痛、負擔、困難等,并會引發護理糾紛或事故的事件[1]。有研究表明,3.7%~16.6%的住院病人曾發生過不良事件[2]。界定護理不良事件類別,分析不良事件原因,改進防范措施,做好護理不良事件管理,是保障護理安全、提高護理質量的重要前提[3]。近年來,國內外對不良事件研究日益增多,澳大利亞有研究表明,每千個占床日有1.63例不良事件發生,且至少會給22%醫務人員和病人造成傷害[4]。李海霞等[5]設計的不良事件上報系統1年內僅上報97例(某三級甲等醫院千張床);郭霞等[6]設計的不良事件上報系統5個月內僅上報57例(某三級甲等醫院千張床),說明我國不良事件上報有很大提升空間。我院自2010年上報不良事件以來,對上報形式、時限、流程等方面逐步修訂,相關管理制度已日趨規范,但護理部在質控過程中,仍發現許多未報、瞞報、漏報事件,上報率與實際發生率相差甚遠[7],這樣的現狀對全面了解護理問題造成很大困難。有文獻報道我國護理不良事件上報率<1%[8],實際工作中各種護理不良事件屢屢發生,居高不下[7]。因此,本研究對阻礙護理人員上報的原因進行分析,并提出相應的對策。現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
我院是三級甲等綜合醫院,開放床位1500張,護理單元34個,護理人員943人。選取在我院參加工作半年以上的護士,按職稱結構進行分層隨機調查。
1.2調查工具及方法
調查問卷采用Anderson教授設計的不良事件調查表[9],根據我國國情并結合我院實際對問卷進行了適當修改,問卷信度系數為0.833。問卷內容包括三部分。第一部分是一般資料,包括受訪對象職稱、年齡、學歷等。第二部分是發生不良事件后護士的反應,7種可能的反應分別是:①不說出來;②秘密和同事說;③和很多同事說;④向護士長匯報;⑤報告主管醫生;⑥拿到會上討論;⑦向不良事件系統匯報,選項分別是“不會”“不確定”“會”。第三部分是阻礙不良事件上報的原因,包括安全氛圍、傳統習慣、上報管理、個人因素4個維度17個條目,各條目用Likert5級評分法,分別為肯定不是(1分),可能不是(2分),中立(3分),可能是(4分),肯定是(5分)。為確保調查真實有效,采取匿名方式填寫,現場15min獨立完成。
1.3統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析,計量資料采用均數±標準差(x±s)描述,計數資料采用率描述。
2結果
2.1一般資料
現場共調查223名護士,回收有效問卷210份,有效率94%。職稱:護士44人(21%),護師87人(41.4%),主管護師60人(28.6%),副主任護師19人(9.0%);年齡:25歲以下22人(10.5%),25歲~30歲97人(46.2%),31歲~35歲41人(19.5%),36歲~40歲23人(11.0%),40歲以上27人(12.8%);學歷:?？?3人(25.2%),本科152人(72.4%),研究生5人(2.4%)。調查科室覆蓋全院各臨床科室。
2.2護士面對不良事件時的反應
結果顯示,護士面對不良事件的反應得分較高條目是:不會“不說出來”(74.3%)、不會“和很多同事說”(68.4%)、不會“秘密和同事說”(58.2%);會“報告主管醫生”(86.6%)、會“向護士長報告”(84.8%);不確定“向不良事件系統匯報”(33.6%)。其中護士選擇“不會”比例最高的是“不說出來”;選擇“不確定”比例最高的是“向不良事件系統匯報”;選擇“會”比例最高的是“報告主管醫生”。
2.3影響不良事件上報的原因
影響不良事件上報的原因各條目得分為1分~5分,結果顯示:條目“我可能會受到批評處罰”(3.83分±1.27分),“可能會影響我以后的工作”(3.76分±1.19分),“擔心陷入投訴糾紛”(3.62分±1.14分),“我不相信無責呈報”(3.49分±1.13分),“不想被認為是不稱職的護士”(3.35分±1.21分),“我要保護我的同事/下屬”(3.30分±1.08分)得分較高,說明這6個條目是影響上報的主要因素。其中,條目“我可能會受到批評處罰”得分最高,條目“我的科室沒有上報的傳統”得分最低。
3討論
3.1良好的安全文化是不良事件管理的基礎
安全文化廣義來講就是安全理念及其指導下安全行為的總稱。在醫療護理體系中,安全文化具體指各部門集體及個人的觀念、想法、認知和行為方式,它對醫院的安全管理及專業程度起決定作用[10]。表1顯示,部分護士面對不良事件發生時趨于回避,不想讓身邊同事知道。說明護士擔心受到批評處分而選擇瞞報[11]。目前醫院在不良事件上報方面多采用強制上報流程,使護理人員存在害怕處分的顧慮[12]。本研究顯示,發生不良事件時86.6%的護士選擇報告主管醫生,讓醫生協助解決不良事件,一方面說明病人對醫護合作的信任,一方面說明護士已經意識到不良事件對病人安全的威脅。84.8%的護士會選擇上報護士長,說明發生不良事件后護士害怕受到責罵和懲罰,這也提醒護理管理者應該充分認識自己在安全管理的重要作用,在科室應該營造一種公平、公正、安全的文化氛圍。有研究表明,護士長對不良事件的認識偏差及處理欠妥,是造成不良事件漏報瞞報的主要原因[13];建立人性化的不良事件上報體系,構建良好的安全文化才能鼓勵不良事件上報,實現護理安全管理[14]。因此,構建良好的安全文化是不良事件管理的基礎。實現這點須先從醫院管理層著手,樹立科學管理理念,重視醫療護理質量與安全,正視工作中存在的問題和薄弱環節,本著“以人為本”管理理論,發現醫院運行過程中的系統缺陷,而不是個人問責。在此基礎上,建立不良事件非懲罰上報制度,通過培訓等方式提高全院職工對不良事件的認識,自上而下營造良好的安全文化,上報者才會消除顧慮主動上報。北京朝陽醫院在不良事件管理上倡導無責文化,建立以問題為導向的管理模式,在持續改進醫療質量、規范治療流程、保障病人安全方面取得較好效果。
3.2阻礙上報的原因主要是懲罰性氛圍
傳統觀念普遍認為,犯了錯誤的人就應該受到懲罰,被人看不起或排擠,這種觀念導致人們面對錯誤時會選擇逃避、不承認、甚至推諉別人,從而失去從錯誤中重新認識、重新學習、重新改過的機會。表2顯示,“我可能會受到批評處罰”得分最高(3.83分±1.27分),說明懲罰性的氛圍是影響護士上報不良事件的主要原因。文獻顯示,護士害怕受到處分是阻礙不良事件上報的主要原因[15]。護士長作為基層管理者,也不愿過多暴露科室不良事件。他們認為科室出現問題,護士出現錯誤,就是自己沒有管理好,害怕受到上級部門批評或懲罰,這也是懲罰性氛圍導致的。從根本上說還是醫院安全文化缺失造成的。因此,安全文化的構建首先要從懲罰性氛圍向非懲罰性氛圍轉變,將個人責任轉向集體責任,減少個人被批評、被懲罰的體驗。
3.3網絡上報系統的構建
3.3.1建立人性化的不良事件網絡上報系統
我院不良事件仍停留在口頭與書面上報階段,這種上報方式從一定程度上阻礙了上報,上報障礙已經成為不良事件管理的瓶頸[16]。表1顯示護士發生不良事件后選擇“不確定”比例最高的是“向醫院的上報系統匯報”,說明護士匯報不良事件時有一種害怕、猶豫和躊躇的心態。表2顯示不愿意上報不良事件的因素中,“擔心陷入投訴糾紛”得分也較高(3.62分±1.14分),說明上報者的個人信息沒有被很好地保護。因此,建立人性化的不良事件網絡上報系統勢在必行,上報流程設置簡便易于操作同時保護好上報者個人信息,讓全院職工可以自由主動上報不良事件。國內多項研究表明,網絡化模式是未來管理的必然趨勢[16]。北京朝陽醫院不良事件管理系統于2015年10月正式運行,通過全院統一上報管理,實現了對不良事件的上報、處理、分析、反饋、持續改進等過程的實時監控,為修訂制度和優化流程提供依據。
3.3.2以問題為導向,多部門協作
護理人員是醫院最直接與病人接觸的服務人群,由他們引發的不良事件也最頻繁,但在實際整改過程中,發現很多措施執行不下去,例如優化出院流程需要財務處協助處理,完善護理工具需要設備科協助處理,改善護士服務態度需要紀檢辦協助處理等,可見不良事件想要得到根本解決需要多部門配合才行。因此,網絡上報系統的構建須納入醫院各系統各部門,并以問題為導向分析不良事件,醫院領導層可根據不良事件分析結果了解系統缺陷,對不良事件進行統籌管理。北京朝陽醫院不良事件管理系統納入質控辦、信息中心、護理、藥事、輸血、設備等各部門,為不良事件統一管理搭建了平臺,并通過上課、督促、指導等方式對全員培訓,使部門負責人和科室人員學會使用該系統,同時將該系統與辦公自動化系統連接,使醫務、職能、后勤等所有人員可及時完成不良事件的上報。
3.3.3設立專管機構統一管理
醫院要設立專管機構(如質量安全委員會)對全院上報的不良事件進行統一管理,及時匯總、定期分析,將結果于網上,根據責任劃分給各部門負責人限期整改,對于重大事件應通過院務會討論。
3.3.4提供病人及家屬上報平臺
由不良事件定義可知,所有不良事件都是圍繞病人發生的,病人從入院到出院任何一個環節都可引發不良事件,可涉及醫院各個部門,因此為病人及家屬增設不良事件上報平臺,收集他們的意見和建議,能及時發現潛在的安全隱患,避免差錯和糾紛的發生,保障病人安全;在提高不良事件上報率的同時,降低了實際發生率。
3.3.5實行24h監控
網絡上報系統應有常規處理小組和緊急處理小組,分別處理日常發生的不良事件及特殊時間(節假日等)發生的不良事件,尤其在節假日期間,醫院及科室管理人員可能不在崗,監督不到位,是不良事件高發的時間段,所以做好這一時段不良事件的管理,將隱患處理在萌芽狀態尤為重要。
4小結
我院不良事件總體上報率低,選擇性上報現象突出,阻礙上報原因主要是懲罰性氛圍;實現不良事件管理首先要構建醫院安全文化,在此基礎上建立人性化的網絡上報系統;網絡上報系統要便于上報、多部門配合、有專設機構管理、有病人及家屬上報平臺等。同時,隨著網報系統的建立,醫院在不良事件管理上也逐步科學化、多樣化,可應用根本原因分析(RCA)等工具進行質控分析,引進移動護理站等對病人進行管理。
作者:程紅萍 劉佳 單位:長治醫學院附屬和平醫院