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【摘要】基于現代醫院管理制度下的醫院文化建設背景，引入新制度經濟學中的非正式制度理論，從傳統文化、意識形態、倫理道德和價值觀念4個維度解讀醫院文化建設，并據此提出相應的建議對策，即注重傳承和發揚醫院文化、增強意識形態工作凝聚力、強化醫德醫風建設以及用核心價值觀提高醫院團隊意識。
【關鍵詞】非正式制度；醫院文化；醫院管理；文化建設
近幾年，醫院文化建設問題引起了黨和國家的高度重視，國辦、中辦等相繼下發了一系列關于醫院管理方面的文件，在這些文件中均提到了醫院文化建設的內容。醫院文化建設是一個長期的過程，它是公立醫院黨組織需要完成的重要任務，也是醫院管理制度中亟待完善的重要環節。在《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中［1］，主要包括醫院的章程、機制及各種正式制度，唯有一處是關于“加強醫院文化建設”的非正式制度［2］，卻是制度建設中極為重要的組成部分。目前，國內學者對醫院文化建設方面的研究主要集中在探索與實踐、傳承與創新等方面，卻鮮有將實踐經驗進行理論升華為醫院文化戰略的研究。本文以新制度經濟學中的非正式制度理論為研究工具，分析公立醫院文化建設的內容，以期對進一步完善現代醫院管理制度提供一定的理論參考。
1非正式制度理論的發展及應用
非正式制度，又稱非正式約束、非正式規則［3］，是行為規范、習俗和自愿遵守的行為準則［4］，它們來自于社會傳遞的信息，并且是文化傳承的一部分，普遍存在于人們社會交往和經濟交換中［5］。非正式制度暗含著一個重要假設，它是由人們自覺遵從的，一旦違反這種制度而侵犯了他人權益時，并不存在第三方（主要是權威機構）對這種“制度”的強制推行，這也是它與正式制度的主要區別［3］。非正式制度理論是由新制度經濟學派代表人物諾思［5］所提出，在他看來，制度包括正式制度、非正式制度及兩者的實施特征。其經濟學理論的發展與馬克思歷史唯物主義具有密不可分的聯系，諾思表示，馬克思的分析框架完全彌補了新古典分析中所欠缺的重要內容，其中就包括了制度與意識形態。他從馬克思制度理論中汲取養分，形成了對制度理論研究的再創新。非正式制度是從文化中衍生出來的，是由自然演化、受社會制裁約束并得到公認的一種行為規范。諾思同時也是一名經濟史學家，從經濟史研究法中發現了非正式制度是可以自我演化的，在這個過程當中，歷史文化傳統、信仰、政治觀點、倫理道德等因素，均會對組織內的人產生影響進而影響其判斷。
2非正式制度理論在醫院文化建設中的應用
從廣義上來看，醫院文化就是醫務人員創造的物質與精神成果的總和，涉及到物質、行為、制度、精神等多方面的內容［6］。醫院物質文化，主要表現為用以維持醫院生產運行的硬件設施；醫院行為文化，主要表現為醫院內部的個人行為和集體行為［7］；醫院制度文化，主要表現為醫院的各種規章制度、規范、準則等［8］；醫院精神文化也即觀念文化，主要表現為具有醫院自身特征的一些要素，比如，意識形態、價值取向、文化理念等。從狹義上來看，醫院文化特指其精神文化或者是觀念文化［9］。非正式制度理論在醫院文化建設中的應用主要集中在其狹義領域。正式制度與非正式制度共存并互動于醫院管理與治理體系中，兩者互動相濟的動態過程是研究醫院治理的核心所在。隨著我國市場經濟的深化發展，醫療衛生資源的配置手段和組織的調節機制呈現多元復合性，但我國衛生立法數量少、層級低，更多體現為公開化的正式規則和制度，以及隱蔽性的非正式制度的關系規則［10］。尤其像醫療衛生這樣屬于民生的關鍵領域，“紙上的法規遠不同于具體實施的法規”，醫院內部更多采用非正式制度來指導日常經營。強調醫院文化建設，是為了協調不斷重復著的醫患之間“從醫－就醫”行為的互動，是對正式制度的一種延伸。非正式制度是醫院文化建設的必要存在，正式制度是醫院管理制度的主體。正式制度起到的主要是約束作用，去規定人的行為范式、行為界限、行為規則等一切有礙于合作的本性，對非正式制度進行補充和強化提高其有效性。
3非正式制度下醫院文化建設要素
3．1傳統文化要素。與正式制度相比，非正式制度在社會的轉型期對人們的行為有更大范圍的實際約束作用，原有屬于正式制度的強制性指令失效后，給予非正式制度更大的活動空間［11］。在市場在資源配置中起決定性作用的條件下，非正式制度對市場經濟運行調節失靈時，正式制度才予以維系、支撐和補救。非正式制度具有凝聚功能，利用趨同的民族文化心理去增強組織成員間的認同感和凝聚力。“非正式制度的深層次基礎是文化遺產”（在這里尤指精神上和制度上的文化遺產）［12］，如同浸潤多年以“大醫精誠”“救死扶傷”為代名詞的傳統醫德，以習慣、規范的形式成為維持組織秩序的重要機制，并體現為人的內在約束而非強制性的正式制度。哪怕正式制度做出了大幅度調整，非正式制度仍會表現出強大的生命力，就像現如今所演變成的現代醫院管理制度，傳統職業精神仍能繼續存在一樣。“救死扶傷”曾經出現在漢朝司馬遷的《報任少卿書》中，出現在同志悼念白求恩的題詞中，也出現在在全國衛生與健康大會所提出的新時代醫療衛生職業精神中［13］?？梢?，這種傳統文化認同并沒有因時代的不同以及正式制度的改變而改變，依然生生不息。
3．2意識形態要素。諾思運用意識形態理論去解釋現實當中所存在的不同觀念是怎樣對個人產生影響的。在醫院文化建設中，意識形態置身其中但也獨立在非正式制度之外。進一步地說，非正式制度既包含著帶有醫院自身特征的意識形態，意識形態卻也獨立在正式制度和非正式制度之外，共同決定著醫院的經濟績效。獨立于制度之外的這部分意識形態，所指的是醫務人員的世界觀，這決定著他們對制度選擇的取向。制定制度實質上就是約束組織內人員行為，但約束行為的衡量費用是非常高的。即使嚴謹的規章制度也會由于衡量的困難，個人勞動的數量和質量僅受到正式制度不完善的控制。諾思的觀點認為，意識形態是一種節約機制，能使人們做出判斷過程中的時間與成本得到有效控制，也能降低組織的行政成本，這體現了意識形態的經濟功能。醫院的經濟運行不僅取決于提供激勵約束的正式制度與非正式制度的強度，而且取決于兩種制度實施的有效性［14］。在我國，要充分考慮到公立醫院的單位性質和價值取向要求體現公益性和非營利性，不能以追逐經濟利益為根本目的，如果缺乏思想信念約束個人逐利性，醫院就會失去活力。因此，僅僅考慮成本－收益很容易片面理解人們的決策過程，更要從政治高度看待醫院的意識形態工作，加強黨的政治建設，把醫德醫風建設作為公立醫院黨組織的一項重要任務。要特別注意的是，諾思的意識形態理論雖然受馬克思理論的影響，但兩者有著明顯的區別［15］。以諾思的意識形態理論成果對醫院文化建設問題進行分析時，無論何時都要堅持以馬克思主義為指導，再從諾思的理論中提煉出有價值且合理的內容，共同作用于符合我國國情的醫院文化建設研究。
3．3倫理道德要素。非正式制度具有評價功能，人們也常常通過醫務人員是否具有精湛的醫術、高尚的醫德以及嚴謹的醫風等特質來作為其道德評價標準。醫院建設除了法規章程、運營程序之外，還需要有屬于非正式制度的道德倫理行為規范加以輔助，要根據實際情況控制行政成本，提高醫院運營效率。建設醫院廉潔文化實際上就是提倡弘揚團隊的忠誠精神，在此指引下會更加促進邊際成本與價值的相等，以達到醫務人員所期望的更好境況，這也與我國事業單位編制改革的政策效果同向而行。在“搭便車”現象變少的情況下，不僅使公立醫院的經營狀況變得更好，同時，也會為每個醫務人員營造更好的個人發展境況?？梢姡瑥娀t務人員的倫理道德建設，更有利于公立醫院這種非營利性機構提高運營效率。十四五時期，我國孕產婦、兒童、老年人等重點人群會將得到更多的政策補償，也亟需更多的醫務人員倫理關懷。在新舊倫理觀念、是非界限模糊的社會轉型時期，個體的道德理性和意志是有限的，需要建立良好的倫理道德代際傳承，將外在義務要求和內在本質要求相結合，認同并內化非正式制度且忠實服從。因此，這不僅是對醫務人員道德社會化的需要，也是協調醫院代際傳承關系、實現代際公正的倫理基礎，進而實現健康公平。
3．4價值觀念要素。諾思［5］提出，團隊中自利的成員以及他們偷懶的動機會出現“搭便車”的問題，不利于意識形態工作建設。那么，應該以怎樣的方式提高運營效率、減少運營成本是醫院管理者必須要考慮的問題。在經濟轉型階段，對固有正式制度的補充、更新、替代甚至舍棄，讓人們更加借助于非正式制度，在其組成的共同體中，通過成員間普遍認同的價值、組織規范以及人格化的特殊信任關系，醫務人員相互合作能夠有效降低制度運作實施中的交易成本和道德風險。核心價值觀是醫院文化建設中價值觀念要素的主體，是醫院發展過程中所推崇的基本信念［16］。現代醫院管理制度要求核心價值觀教育，為醫院管理工作指明道路，例如，敬業有助于醫務人員提高效率，誠信有助于控制醫院交易成本，這些核心價值觀中的關鍵內容將會對醫德建設起到重要的支撐與引領作用。核心價值觀引導醫務人員約束自己的行為，成為使醫院經營和管理制度富有活力的粘合劑［17］。正如諾思所認為的，文化包含對行為標準的價值判定［5］。
4完善醫院文化建設的建議及對策
4．1注重傳承和發揚醫院文化。中華傳統文化歷史悠久，醫院文化與傳承了幾千年的傳統文化之間密不可分，代代相傳的優良傳統就這樣被延續下來，像“救死扶傷”就是每個醫生職業精神的代名詞。醫院文化是醫院的基因，它的傳承和發揚是一項長期工作，需要不斷學習傳統文化并進行文化創新。尤其是成長型醫院，應適當適時對醫院內部進行組織學習并將醫院文化融入日常，增強醫院內部的粘性，當每一位醫務人員對于醫院內部文化有強烈且確切的自我認知時，醫院文化所激發出的凝聚力和向心力才能真正發揮作用。
4．2增強意識形態工作凝聚力。在非正式制度中，意識形態占據核心地位，以經濟績效內生變量的角色影響著制度的演化。我國的醫院文化建設獨具中國特色，馬克思主義是占主導地位，始終把人民健康放在優先位置。當前，社會思潮的多樣化影響著醫院管理意識形態工作的發展，要將二十四字核心價值觀滲透到醫院管理的各個方面，正確處理醫務人員與人民健康利益的關系。因此，公立醫院黨組織要把思想文化建設當成長期性任務來抓，無論何時都不能松懈［18］。
4．3強化醫德醫風建設。我國公立醫院建設走進新時代，各項體制機制也面臨著新挑戰，應在醫德醫風建設中有新作為。中國醫德傳統占主體地位的思想就是醫患關系，要求所有醫務人員以自己的行為詮釋“大醫精誠”。始終堅持以病人為中心，堅持遵循醫者道德原則，運用合理的技術和高尚的道德品質來維護病人的利益，使醫護人員、醫患之間產生最起碼的信任，共同促進醫院的長足發展，更好地服務于人民群眾。
4．4用核心價值觀提高醫院團隊意識。醫院提供醫療服務的過程類似于新制度經濟學中所提到的“團隊生產”，其中各要素是相互依賴的，這要求醫院必須要有強烈的團隊合作意識。用核心價值觀引領醫者道德建設、引領醫院新風尚，可以有效提高醫院的文化軟實力。公立醫院黨委具有開展核心價值觀教育的職責［18］，使先進的醫院文化理念贏得所有醫務人員的認同，久而久之，醫務人員就會將外在價值取向內化為自我的價值觀念并認同?？赏ㄟ^設計院徽、制定院訓等能夠體現醫務人員共同價值觀念的文化標識，增強員工的文化自信和價值觀自信。
作者:劉穎 宋楊 賈若男 單位:葫蘆島市中心醫院黨辦 中國醫科大學人文社科學院 葫蘆島市中心醫院院辦