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摘要:目的:探討醫保支付方式改革的相關問題，旨在為醫保經辦機構和醫療機構提供有效的醫?？刭M措施。方法:歸納總結北京市目前存在的幾種醫保支付方式的優點及弊端，從中吸取經驗，為進一步完善醫保支付方式的改革提供參考。結果:北京市的醫保支付方式改革存在經辦機構與醫療機構協商不充分、質量考評標準不完善、信息化水平不高等問題。結論:應進一步完善醫保支付方式標準和質量考評體系，通過優化支付方式改革來提高醫?；鸬氖褂眯剩瑥亩婪夺t?；痫L險，進而減輕患者的經濟負擔。
關鍵詞:北京市;醫療保險;支付方式改革;醫保管理
隨著新一輪深化醫藥衛生體制改革工作的有力推進，我國建立了覆蓋全民的基本醫療保險制度，這一制度為實現“病有所醫”奠定了堅實的基礎［1］。但是，隨著醫改進入深水區，體制機制性矛盾已成為醫保改革必須要面對的問題。建立科學合理的醫保支付方式能夠有效地規范醫療服務行為，控制醫療費用過快增長，提高醫療資源的使用效率。2017年6月，國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)，明確提出“2017年起進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。到2020年，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式。”2018年12月，新成立的國家醫療保障局副局長李滔一行赴北京市，就醫保支付方式改革情況進行專題調研。由此可見，醫保支付方式改革將會是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，其必將成為醫療服務費用控制的關鍵機制。北京市醫療保險費用支付方式改革的趨勢正在從后付費制度向預付費制度、單一支付方式向混合型支付方式發展。支付方式改革的宗旨在于提高醫?；鹗褂眯屎涂刂苹痫L險，減輕患者的費用負擔。北京市自2000年建立醫療保險制度以來，從實行按服務項目付費到總額預付制，再到今天的診斷相關分組預定額付費(DRGs－PPS)機制，醫保支付方式改革在探索中不斷前進。目前，北京市醫保支付方式改革的主旋律是以按病種付費為主，多種付費方式并存的混合型支付方式。本文擬通過分析北京市醫保支付方式改革中存在的問題和困難，在健全和完善醫保支付機制、促進醫療資源配置和使用效率、引導患者理性有序就醫、實現醫保的精細化管理等方面提出相應的建議和思考。
1北京市基本醫療保險支付方式
醫療保險支付方式是指參保人在接受完醫療服務提供方提供的醫療服務后，由醫療保險經辦機構作為第三方，代替參保人向醫療服務提供方支付醫療費用的方式［2］。醫療保險支付方式按照時間順序可分為后付費制和預付費制。目前，北京市常用的醫保支付方式有四種，分別為按服務項目付費、按服務單元付費、總額預付制度、診斷相關分組預定額付費(DRGs－PPS)。按服務項目付費屬于后付費制度，是醫保管理部門根據參保人在醫療機構接受服務項目后所規定的收費標準，按照一定報銷比例支付給醫療機構。北京市醫療保險過去一直延續按服務項目付費的支付方式。這種支付方式優點是簡單易行，但是卻無法調動醫療服務者的積極性，缺乏成本控制，容易引發過度需求。按服務單元付費包括按人頭付費和按床日付費兩種方式。按人頭付費主要集中在社區衛生服務機構，醫保部門按照醫療服務所覆蓋的人口數量作為支付標準。按床日付費是指病人接受住院治療，出院后按照實際住院天數核算費用的一種付費機制。按服務單元付費的優點是方便核算，缺點是支付范圍比較受限?？傤~預付制是根據一定區域內的參保人數、年均接診總人次數、次均接診費用水平，測算出一定區域內年度統籌補償控制總額，經辦機構進行定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。這種支付方式的優點是能使醫療機構主動控費，缺點是確定預付費總額存在一定難度。診斷相關分組預定額付費是一種基于住院病人的病案首頁信息，把當次入院治療的相關醫療要素(出院主要診斷、合并癥或并發癥、手術或處置等)按照“國際疾病分類”(ICD10)進行編碼，將臨床特征相似和(或)醫療資源消耗情況詳盡的出院患者分為一組，并結合影響分組結果的個體特征差異，確定各種費用償還標準的分類和分組方法［3］。目前，北京醫保支付方式改革模式首推診斷相關分組預定額付費?？茖W的按病種分組付費(DRGs)可以在醫療質量、費用管控等多個領域起到標化管理的基礎作用，有助于激勵醫院加強醫療質量管理。
2醫保支付方式改革的原因和原則
2．1醫保支付方式改革的原因
醫療保險支付方式改革的根本原因是醫療服務供需雙方的地位不對等和信息不對稱。由于醫療服務市場技術的專業性和市場壟斷性較強，需方往往受專業背景限制，在接受醫療服務時常處于被動地位，因而導致醫療費用的不合理增長。目前，我國醫療衛生資源配置存在總量和結構不合理、區域分布不均衡、基層服務能力薄弱等問題，體制機制性矛盾日益突出。然而，現行的醫保支付方式在調節醫療服務行為和引導醫療資源配置等方面的作用尚未充分發揮。因此，強化醫保對醫療行為的監督機制，實行監控重點從醫療費用轉向對醫療費用和醫療質量的雙控制是醫保支付方式改革的重點內容。
2．2醫保支付方式改革的原則
首先，醫保支付方式改革要在保障基本醫療需求的基礎上努力提高醫?；鸬氖褂眯剩ＷC實現人人享有公平醫療服務的同時，確保醫保基金的安全和可持續發展。其次，改革要從實際出發，充分考慮醫?；鸬闹Ц赌芰?，做到以人為本，因地制宜。最后，支付方式改革應統籌協調推進分級診療和醫聯體的建設，合理使用醫保基金，建立健全經辦機構與醫療機構協商機制，建立科學的激勵和風險分擔機制，從而提高醫療機構自我管理的積極性，統籌推進醫療、醫藥、醫保三醫聯動改革。
3醫保支付方式改革的主要內容
醫保支付方式改革的主要內容可分為三個方面:第一，針對醫療行業服務的特點，將醫保支付方式進行分類，探索多元化復合的醫保支付方式。第二，利用分級診療制度，鼓勵參保人到基層就醫，同時完善醫保支付方式改革的相關配套措施，在醫保經辦機構和醫療機構間實施協議管理和預算管理制度，強化對醫療費用的宏觀控制，加快完善醫保服務質量評價體系。第三，建立以按病種分組付費為主的醫療服務績效考核指標。醫療機構應改變過去只關注醫療費用的觀點，轉向對醫療費用和醫療質量的多重關注，發揮醫保支付方式的正向引導作用，盡快建立有利于醫療機構提升醫療質量的激勵機制。
4北京市基本醫療保險支付方式改革中存在的問題
目前北京的醫保支付方式以總額預付為主，通過“結余共享，超支分擔”的激勵和約束機制來調動定點醫療機構加強醫保管理的積極性，從而控制醫療費用過快增長，提高基金使用效率。近年來，北京一直在積極探索醫保支付方式改革，但在控制醫療費用增長、確保醫?；鹬Ц兜陌踩缘确矫嫒源嬖谝恍﹩栴}。
4．1醫保經辦機構與醫療機構之間協商不夠充分
醫保經辦機構作為醫療服務的購買者和參保人的代表，有權選擇支付的定點醫療機構以及購買的醫療服務種類。雙方在協商談判機制中，醫保經辦機構往往處于主導地位，醫療機構則相對處于被動地位。由于雙方的信息存在不對稱性，經辦機構往往不能充分吸收醫療機構的意見和建議。故而存在一些諸如醫保費用的支付標準欠合理等現象，影響醫療機構的積極性。因此，通過合理的醫保支付方式可以控制醫療服務價格，監督醫療服務質量。
4．2醫保信息系統數據尚未完全開放，導致醫療機構對自身數據指標了解不充分
醫療保險信息系統作為醫保管理的一項重要技術手段，是醫保管理不可或缺的支持系統。目前北京市醫療保險信息系統功能單一，智能化水平有待完善，統計功能簡單。系統并未將數據查詢權限開放給醫療機構，導致醫療機構不能及時準確地掌握一手數據資料，對數據監控和指標預測情況相對受限。因而導致醫療服務信息體系呈現出部分碎片化、斷裂化的狀態。數據信息體系的功能不完善，同樣影響醫保支付方式改革的推進。
4．3醫保質量考核評價體系偏重于費用控制，缺乏對醫療質量的激勵和引導
醫保支付方式改革的重要目標是調節醫療服務行為，引導醫療資源的合理配置和控制醫療費用的不合理增長。北京在推進按人頭付費、按病種付費、總額預付等付費方式的過程中，醫保管理部門在支付方式上偏重于對醫療費用的控制，而疏于對醫療質量激勵和引導的重視。這種方式使醫療費用增長得到了有效的控制，卻忽視了醫療質量的提升［4］。
5北京市基本醫療保險支付方式改革的對策及建議
5．1建立醫保經辦機構與定點醫療機構之間公開、公正的協商機制
醫保經辦機構與醫療機構之間要有正式的醫保協商機制，雙方應充分溝通協議內容，包括醫療服務、付費方式、付費標準、質量指標等方面。在總額預付支付方式的大背景下，醫保經辦機構應根據各定點醫療機構的情況與其進行充分協商，并且要充分保證談判雙方的專業性和權威性。
5．2建立健全結余留用、超支合理分擔的激勵約束機制，充分調動醫療機構控費的積極性
醫保經辦機構在制定相關政策時，應讓醫療機構充分發揮其主觀能動性，達到激勵醫療機構的作用。目前北京市在總額預付的大背景下，定點醫療機構的結余留用額最高不超過基金申報額的10%。醫?；鸬慕Y余留用激發了醫療機構的積極性，但結余共享則會導致醫療機構的積極性降低。若醫保經辦機構能將醫保結余全部留用給醫療機構，則會大大提高醫療機構控費的積極性。另外，醫療機構若遇到總額超支的情況，建議經辦機構和醫療機構雙方相互協商，確定哪類費用為合理超支，哪類是不合理超支。醫保經辦機構應具體問題具體分析，酌情合理地分擔醫療機構超支費用。
5．3逐步建立和完善在總額預付基礎上，以按病種付費為主，其他多種支付方式為補充的復合型醫保支付機制
醫療保險支付方式的選擇已成為醫改的核心內容之一?，F行的醫保支付方式各有優劣，任何一種付費方式都不能獨立承擔整個醫療體系中的醫保控費工作。例如按病種分組付費，雖然對于住院控費有著很好的作用，卻很難應用在門診支付和考核上。因此，應兼顧政府、主管部門、醫、患等多方利益，結合疾病的診斷和治療特點，選擇適宜的付費方式［5］。例如社區衛生服務中心推行的“家庭醫生式服務”，采用按人頭付費的方式;對精神疾病和慢病長期康復以及護理住院病例，采用總量控制、按床日付費的方式;對醫療花費大和診斷治療水平要求高的急危重癥住院及門診大病患者，采用以DRGs付費為主的方式。因此，改革重點應是推進多元復合性的醫保支付機制，建立多種支付方式共同承擔風險的分擔機制。
5．4完善醫療保險信息系統建設，建立更加智能化的數據監測平臺
醫療保險信息系統作為醫保管理的重要工具，發揮著至關重要的作用。完善醫療保險信息系統的建設，在醫保經辦機構和醫療機構之間搭建更加完善的醫保管理信息系統，有利于實現費用結算、費用申報、數據上傳和下載流程的優化，使數據管理更加方便快捷。因此，適當地開放醫保系統與醫療機構之間的信息系統連接接口，并優化醫保系統對醫療機構端的數據智能統計分析功能，有助于醫院實現院內大數據實時分析工作，為醫療機構的醫保管理工作提供了決策支持。醫保經辦機構應構建全方位、多層次的信息集成服務平臺，使醫療機構更及時、準確地掌握醫保數據指標，這也有利于醫療機構的醫保管理工作。
參考文獻:
［1］王曉曼，周瓊，朱海珊．醫保支付方式改革背景下公立醫院存在的問題及對策［J］．醫學與社會，2018，31(3):50－52.
［2］陳仰東．撬動公立醫院改革的杠桿:支付制度［J］．中國醫療保險，2010，7(9):20－22．
［3］趙云．醫療保險付費方式改革研究［M］．北京:科學出版社，2015:30－36．
［4］張源，譚卉研，吳妍．我國基本醫療保險支付方式存在的突出問題及對策［J］．中國衛生經濟，2015，34(3):23－25．
［5］周瑞，金昌曉，喬杰．從北京市DRGs試點看醫保費用支付方式改革方向選擇［J］．中國醫院管理，2013，33(3):1－3．
作者:杜會征 黑蘊紅 龍玉其 單位:首都師范大學管理學院 首都醫科大學宣武醫院