慢性病日常管理范例

[摘要]基層醫療衛生機構的主要職能是向區域范圍內居民提供基本公共服務，在慢性病防治過程中發揮“守門人”的角色。本文運用案例分析法，研究基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，發現存在基層醫務人員數量緊缺、信息平臺建設不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理體系不健全等問題，建議加強人才隊伍建設、加快慢性病管理信息平臺建設、開展個性化健康干預、推進分級診療、完善家庭醫生配套保障政策，逐步提升基層醫療衛生機構的慢性病防治能力。

[關鍵詞]基層醫療衛生機構；慢性病管理；案例分析

2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%，面對如此嚴峻的慢性病防控形勢，黨中央、國務院高度重視，將實施慢性病綜合防控戰略納入《“健康中國2030”規劃綱要》[1]。2021年2月，國家衛生健康委在回復十三屆人大會議提出的《關于加強基層公共衛生工作的建議》中提到：“慢性病管理要在基層逐步形成以全科醫生為主體、全科?？朴行搫?、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務模式，為群眾提供基本醫療、公共衛生、健康管理相融合的服務。”基層醫療衛生機構作為基本醫療和公共衛生的承擔者，在慢性病管理中發揮著重要的“依托和網底”作用[2]。本文采用單案例和多案例相結合的案例分析法，分析我國典型城市基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，提煉、歸納其中的經驗和問題，為基層醫療衛生機構加強慢性病管理提供參考。

1資料來源與方法

通過查閱國家衛生健康委、中國慢性非傳染性疾病預防控制中心網站，結合文獻研究，以基層醫療衛生機構資源配置、公共衛生服務開展情況、慢性病管理規范度為指標，選擇4個直轄市為樣本區域。然后根據慢性病管理的創新性和可行性、患者滿意度，通過市政府門戶網站、微信公眾號等途徑，最終選擇北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心、上海市黃浦區打浦橋社區衛生服務中心、重慶市沙坪壩區渝碚路社區衛生服務中心和天津市河西區陳塘莊街社區衛生服務中心作為樣本機構，具有較好的代表性。

2基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措

2.1北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心

【摘要】目的：研究高血壓慢性病管理模式在預防并發癥方面的價值。方法：選擇自2019年3月至2019年12月期間在我院接受治療的350例高血壓患者作為研究對象，根據隨機數字表法將患者均分為對照組和實驗組。對照組患者應用常規的治療和管理方法，實驗組患者應用慢性病管理模式。比較兩組患者在實施干預前后的血壓變化情況，分析其臨床價值。結果：干預后，實驗組患者的血壓改善情況更加良好并且并發癥的發生率更低，組間差異顯著且均存在統計學意義(P<0.05)。結論：高血壓患者在治療當中應用慢性病管理模式，可以更加良好的改善患者的血壓水平，預防并發癥的發生，具有推廣和使用價值。

【關鍵詞】高血壓；慢性病管理模式；并發癥

高血壓也被稱為血壓升高，是指血液在血管中對血管壁的壓力持續高于正常水準[1]。伴隨著社會的高速發展，人們的生活得到了很大的改善，飲食結構也發生了巨大的變化，但是也增加了慢性病的發生幾率，高血壓就是其中的一種，其發病幾率變大的同時也越來越年輕化。同時高血壓也是冠心病、腦梗死等心腦血管方面疾病的誘因之一，嚴重威脅著患者的生命安全。高血壓患者發病初期并沒有明顯的臨床癥狀，所以常常會導致病情的延誤，往往一經發現就已經給患者帶來的嚴重的傷害[2]。高血壓目前還不能進行有效的根治，目前臨床中對于高血壓的治療主要是通過服用藥物來對血壓進行控制，將患者的血壓控制在正常范圍內，但高血壓患者在治療過程當中比較容易出現相關并發癥，嚴重威脅著患者的生命健康安全[3]。本次研究主要研究了高血壓慢性病管理模式對于高血壓相關并發癥預防的價值，為了確保研究結果的有效，特選擇自2019年3月至2019年12月期間在我院接受治療的350例高血壓患者作為研究對象，并分組進行對比分析，詳細內容如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇自2019年3月至2019年12月期間在我院接受治療的350例高血壓患者作為研究對象，根據隨機數字表法將患者均分為對照組(n=175)和實驗組(n=175)。對照組當中，男性患者有118例、女性患者有57例，年齡77～43歲，平均年齡為(61.48±5.65)歲，病程1～18年，平均病程為(8.13±2.97)年；實驗組當中，男性患者有117例、女性患者有58例，年齡78～44歲，平均年齡(61.57±5.72)歲，病程1～19年，平均病程為(8.23±3.06)年。經過對兩組患者的基本資料的統計分析，結果呈正態分布(P>0.05)，可以開展本次研究。

1.2方法。對照組患者應用常規的治療和常規管理方法，主要內容是：指導患者養成良好的飲食習慣和科學的作息時間安排，定期測量患者血壓情況，并叮囑患者嚴格遵照醫囑用藥。實驗組患者應用常規治療的同時采用慢性病管理模式，管理模式的主要內容是：①收集基本信息：詳細收集患者的各項臨床資料，創建患者的個人檔案以便于工作的后續開展，更好的為患者制定個性化治療方案以及針對性的護理服務；②治療護理計劃：醫護人員在患者治療過程中，密切關注患者的身體狀況和病情，可以指導患者或家屬進行自我血壓測量，在用藥方面，注意患者每次的用藥時間和用藥劑量，并及時進行臨床指標的監測和記錄；③健康知識宣傳：高血壓患者的年齡普遍偏大，并且有一些患者的文化水平相對較低，對于高血壓并沒有較為清楚的認知，所以在治療期間應對患者進行知識普及，用通俗易懂的語言向患者講述高血壓疾病，并且可以通過畫報或視頻的方式來進行講解，讓患者了解高血壓，增強患者對于自身所患疾病的了解。④心理干預：部分患者因為對自身所患疾病的不了解，所以對于疾病產生莫名的恐懼，造成患者在治療過程中的不配合，影響患者的治療，所以在治療期間醫護人員應對患者進行積極的心理干預，增強交流和傾聽，幫助患者緩解目前的情緒，重樹對疾病治療的信心，主動配合治療。⑤日常管理：在患者的日?；顒赢斨?，醫護人員應從多方面對患者進行指導，在患者的飲食方面為患者制定低脂、低鹽的飲食規劃，在生活習慣方面指導患者戒除煙酒等習慣，指導患者進行適當的運動。除此之外，醫護人員還應加強在管理工作當中患者的參與積極性，患者的有效參與能夠取得更好的效果。

1.3觀察指標。觀察記錄兩組患者在實施干預前后的血壓變化情況，并進行對比。對比分析兩組心血管病、腦血管病、糖尿病、腎病四種并發癥的發生情況。1.4統計學處理應用SPSS25.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料、計量資料分別應用n(%)、(_x±s)描述，檢驗值是c2和t，當P<0.05時，代表組間差異具有統計學意義。

【摘要】目的：探討基于4CH8理論的兒童慢性病健康管理的應用效果。方法：選取120例慢性病患兒，根據入院先后順序分為干預組和對照組，每組60例。對照組采用傳統慢性病管理方案，干預組在對照組基礎上采用4CH8健康管理模式。比較兩組患兒干預前后疾病認知評分以及連續性指標達標率、并發癥發生率及干預組規范管理率。結果：干預后，干預組疾病認知度評分明顯高于對照組（P＜0．05）。干預組連續性指標達標率為98．33％（59／60），明顯高于對照組的88．33％（53／50）；干預組規范管理率為95．00％（57／60）；明顯高于對照組的75．00％（45／60）；干預組并發癥發生率為1．67％（1／60），明顯低于對照組的11．67％（7／60），差異均有統計學意義（P＜0．05）。結論：對患有慢性病的兒童采取基于4CH8理論的健康管理模式，可有效提升患兒對疾病的認知度、連續性指標達標率及規范管理率，降低并發癥發生率。

【關鍵詞】兒童慢性?。?CH8理論；健康管理

兒童在生長發育過程中會出現多種慢性病，如濕疹、腹瀉、維生素D缺乏癥、上呼吸道感染、營養不良、牛奶蛋白過敏癥、貧血等，部分慢性病可長期存在，嚴重影響患兒的心理、生理功能，降低其生活質量［1］。本文探討4CH8理論在兒童慢性病健康管理中的應用效果，現報道如下。

1臨床資料

1．1一般資料。選取2017年1月至2020年3月惠州市中心人民醫院博羅分院收治的120例慢性病患兒，根據入院先后順序分為干預組和對照組。每組60例。對照組男35例，女25例；上呼吸道感染20例，維生素D缺乏癥25例，牛奶蛋白過敏癥10例，營養不良5例；年齡1～6歲，平均（2．26±0．14）歲。干預組男36例，女24例；上呼吸道感染30例，維生素D缺乏癥20例，牛奶蛋白過敏癥5例，營養不良5例；年齡1～7歲，平均（2．29±0．16）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。本研究方案經醫院倫理委員會審核批準（批號：20160909221）。

1．2納入標準。慢性病病歷資料完整；符合患兒家長簽署知情同意書。1．3排除標準有心肝腎等器官功能嚴重疾病者；患有其他惡性疾病或家族遺傳疾病的患者。

2干預方法

摘要：目的研究討論慢性非傳染性疾病患者進行社區管理的防治康復效果。方法參與本實驗的非傳染性疾病患者共110例，于2016年2月～2017年2月對其進行社區管理，將其設定為研究組；選取2015年1月～2016年1月這些患者未進行社區管理，將其設定為對照組。結果相比于對照組，研究組患者血壓、血脂和血糖指標均明顯下降、患者的慢性病防治相關知識知曉率更高（P<0.05）。結論對慢性非傳染性疾病患者進行社區管理能夠有效控制患者病情發展、改善患者臨床癥狀情況，同時還能夠豐富患者關于慢性疾病的了解，這對于患者身體恢復及病癥防治均具有重要意義。

關鍵詞：慢性非傳染性疾??；社區管理；臨床效果

慢性非傳染性疾病以糖尿病、高血壓等病癥最常見，這類病癥患病時間較長、對患者身體健康及正常生活影響較大。除了到醫院就診、日常生活管理也尤為重要。本實驗對110例患者進行社區管理，效果較好，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

參與本實驗的慢性非傳染性疾病患者共110例，根據時間段將其分成兩組，于2015年1月～2016年1月未實行社區管理（對照組），于2016年2月～2017年2月實行社區管理（研究組）。110例慢性非傳染性疾病患者中高血壓患者43例、糖尿病患者35例和高血脂患者32例。男性和女性患者均為55例，年齡為46～69歲，平均年齡為（57.5±1.5）歲。對于本實驗，所有患者及家屬均知曉并自愿簽署同意書。

1.2方法

1資料與方法

1.1一般資料

選擇該院轄區4個社區57例糖尿病患者作為該研究的對象，全部患者中，男性31例，女性26例；患者年齡50~76歲，平均年齡（65.4±7.4）歲；全部患者中，全部患者均為初中以上文化。根據隨機的原則，將患者分為觀察組29例與對照組28例，兩組患者在性別、年齡、病情、用藥、文化程度方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2病例納入標準

根據WHO于1999年擬定的糖尿病診斷標準。

1.3排除病例標準

排除不能完成該研究的患者。

2020年決勝全面建成小康社會、決戰脫貧攻堅的收官之年。為深入貫徹落實中央、省、市、縣關于脫貧攻堅的決策部署，進一步提升脫貧攻堅成效，全面打好打贏脫貧攻堅戰，根據《2020年脫貧攻堅工作實施方案》《關于有效應對肺炎疫情穩定貧困戶收入的若干措施》《統籌安排專項扶貧資金支持非貧困村貧困人口脫貧的若干措施》等精神，結合我鄉實際，特制定本方案。

一、總體要求

以新時代中國特色社會主義思想和扶貧開發重要論述為指導，全面完成減貧任務為基礎，鞏固提升脫貧攻堅成果為主線，深入貫徹落實黨的四中全會與視察江西和贛州重要講話精神，有效應對肺炎疫情帶來的風險與挑戰，嚴格按照“四不摘”的要求，突出問題導向，完善優化政策，堅持盡銳出戰，落實精準方略，全面夯實“四大”保障扶貧，大力推進“八大”提升行動，健全完善“六大”工作機制，配合做好國家脫貧攻堅普查，奮力奪取脫貧攻堅全面勝利，確保與全國同步進入全面小康社會。

二、基本原則

堅持現行標準，把提高脫貧質量擺在首位。堅持產業、就業為本，著力解決收入可持續問題；堅持智志雙扶，著力解決自主脫貧動力問題；堅持機制為要，著力解決政策保障可持續問題。

三、主要工作

（一）堅決打好脫貧攻堅決勝戰。

一、現代社會管理的復雜性需要計算機網絡技術的支撐

（一）社會管理創新

社會管理創新是指在現有社會管理條件下，運用現有的資源和經驗，依據政治、經濟和社會的發展態勢，尤其是依據社會自身運行規律乃至社會管理的相關理念和規范，研究并運用新的社會管理理念、知識、技術、方法和機制等，對傳統管理模式及相應的管理方式和方法進行改造、改進和改革，建構新的社會管理機制和制度，以實現社會管理新目標的活動或者這些活動的過程。社會管理創新既是活動，也是活動的過程，是以社會管理存在為前提的，其目的在于使社會能夠形成更為良好的秩序，產生更為理想的政治、經濟和社會效益

（二）現代社會的復雜性

隨著社會的發展，現代社會已經變得越來越復雜?，F代社會的復雜性主要體現在以下幾個方面：

1社會環境的復雜性

會環境的復雜性，亦是一個歷史的進程，在這個進程中，歷史（時間箭頭）具有將簡單事物，向復雜性內涵推衍的功能。由于市場經濟的發展，很多“單位人”變成“社會人”，這本是一個很好的現象，是國家從計劃經濟轉變為市場經濟的一種表現。但是身份的轉變卻使得社會環境變得越來越復雜，為我國本就薄弱的社會管理帶來的更加嚴峻的挑戰。就人類社會環境而言，封閉是人類社會的一種常態。這就非常具體地點出了人類社會，必然具有的不確定性特征，因為在有序與無序并存的環境條件下，任何事物都被賦予了不確定性的內涵，更何況人的行為對“無序與有序”兼而有之的條件，本身就具有先天的主動性。這種行為的主動性，加上行為的歷史進程，就?足了人類社會被賦予復雜與不確定性特征的條件。

2020年是決勝全面建成小康社會、決戰脫貧攻堅的收官之年。為深入貫徹落實中央、省、市、縣脫貧攻堅的決策部署，進一步提升脫貧攻堅工作成效，全面打好打贏脫貧攻堅戰，根據有關規定，結合鄉情實際，特制定本方案。

一、總體要求

以新時代中國特色社會主義思想和扶貧開發重要論述為指導、全面完成減貧任務為基礎、鞏固提升脫貧攻堅成果為主線，深入貫徹落實黨的四中全會與視察和重要講話精神，有效應對肺炎疫情帶來的風險與挑戰，嚴格按照“四不摘”要求，突出問題導向，落實精準方略，完善優化政策，堅持盡銳出戰，落實精準方略，全面夯實“四大”保障扶貧，大力推進“八大”提升行動，健全完善“六大”工作機制，配合做好國家脫貧攻堅普查，奮力奪取脫貧攻堅全面勝利，確保與全國同步進入全面小康社會。

二、主要工作

（一）堅決打好脫貧攻堅決勝戰

1.堅決打好防控疫情影響風險“阻擊戰”。全面排查、動態監測、有效應對疫情風險，重點排查監測疫情影響剩余貧困人口脫貧、導致脫貧人口返貧、造成邊緣人口致貧等風險，按照“缺什么、補什么”原則，因戶因人施策、確保遇困遇病遇災不返貧不致貧。堅決貫徹落實好《中共市委辦公室市人民政府辦公室印發〈關于有效應對肺炎疫情堅決打贏脫貧攻堅戰的若干措施〉的通知》（贛市辦發〔2020〕1號）文件精神，扎實開展疫中疫后分類預警與防范，深入分析研判疫情風險新挑戰，強化包村指揮長與駐村工作隊駐村幫扶責任，積極為貧困群眾排憂解難，突出產業就業幫扶重點，有效應對疫情影響風險，堅決打贏疫情防控阻擊戰。（牽頭責任領導：責任干部：各村第一書記、各村書記）

2.堅決打好全面完成脫貧任務“殲滅戰”。緊盯剩余23戶44人未脫貧人口，聚焦致貧主因，落實幫扶舉措，徹底解決“兩不愁三保障”問題。強化綜合保障扶貧，對完全或部分喪失勞動能力的特殊貧困人口實行兜底保障政策，實現應保盡保；每村提取一定比例光伏扶貧收益設立深度貧困人群保障扶貧基金，發放50元—200元/人.月特困扶助保障金；加大臨時救助力度，及時將符合條件的特困對象列入救助范圍。通過公益性崗位、資產收益分紅等途徑增加弱勞力貧困家庭收入，確保剩余貧困人口全部脫貧。探索互助養老、設立孝善基金和孝老食堂等模式，創新家庭養老方式，健全農村養老服務體系。（牽頭責任領導：責任干部：各村第一書記、各村書記）