臨床醫學教育范例

【摘要】隨著社會的進步和經濟的發展，人們的生活水平在不斷提升。然而，由于營養不合理，諸如腫瘤、心血管疾病、糖尿病、高血壓等各種與膳食營養有關的疾病的發病率呈現出逐年升高的趨勢。如何改善這一現狀，通過科學的營養治療提升患者的康復率，這是臨床醫生必須要了解和掌握的技能與知識。而臨床營養學課程可以讓學生系統化地接受這方面教育。由此可見，在臨床醫學教育中，臨床營養學占據著非常重要的位置。

【關鍵詞】臨床營養；臨床醫學教育；地位

在系統醫學教育和現代醫學診療模式中，臨床營養學是一個重要的組成部分。在傳統的醫學模式中，人們往往只注重疾病的治療，過于片面化。實際上，營養也是影響疾病的一個重要因素。如果臨床醫護人員缺乏營養學知識，會給臨床工作帶來不必要的負面影響。基于此，本文就臨床醫學教育中臨床營養學的地位進行簡單的闡述。

1臨床工作中營養治療與藥物治療的配合日益突出

在傳統的臨床工作中，醫護人員往往采取藥物治療或者手術治療的方式對患者進行治療，很少考慮到營養治療。所以，我們在臨床上經常聽到醫護人員囑咐患者“一定要按時吃藥”，但是卻很少聽到醫護人員囑咐患者要多吃什么食物，即使有個別醫護人員囑咐患者飲食方面的問題，也是告誡患者禁吃什么食物。還有些醫護人員在臨床治療中囑咐患者要“多注意營養”，但是卻沒有詳細說明應當如何“注意營養”。如今，隨著醫療水平的提升，營養治療也受到越來越多人的關注。醫護人員隨口說的一句“多注意營養”，實際上具有較強的科學性，對于患者疾病治療具有一定的指導意義。在臨床治療過程中，營養治療是一個非常重要的環節，兩者之間的有效配合可以大幅度提升治療效果。換言之，藥物治療具有剛性，而營養治療具有柔性[1]。如果僅僅注意剛性治療卻忽視柔性治療，很難取得理想的治療效果。只有做到剛柔并濟，才能從根本上提升患者的治療效果。

2疾病模式的不斷變化對營養治療提出更高的要求

因為生活水平的提升，人們的飲食結構發生巨大的變化，由此產生很多“文明病”。這種“文明病”僅僅通過藥物治療或者手術治療的方式進行治療很難取得顯著效果，必須要進行營養治療。就我國近些年疾病模式的發展情況來看，已經由之前以各種類型傳染病為主的疾病模式逐漸轉化為今天的以癌癥、糖尿病、心血管疾病為主的疾病模式，這類慢性非傳染性疾病與營養因素有著密切的關系。這也意味著，臨床醫學教育課程必須要跟上時代的腳步，做出相應的調整，強化臨床營養教育。現代臨床營養支持理論產生于上個世紀60年代，最終應用在臨床外科，是外科醫生用來救治外科患者中經常是使用的一種治療措施[2]。在外科治療中，規范化營養支持發揮著重要的作用。而且，營養支持不僅僅局限于支持作用，對于腸瘺等疾病甚至可以起到治療作用。合理的營養治療還能改善患者器官功能，提升患者的生存質量。對于癌癥、糖尿病、高血脂癥、肥胖癥等與營養因素有著密切關系的疾病，通過合理的膳食營養可以明顯提升治療效果?？偠灾鎸τ捎诩膊∧Ｊ讲粩嘧兓鴮I養治療提出更高要求的局面，臨床醫學教育體系中應當不斷強化臨床營養教育。

1美國醫學教育

美國的醫學教育只有本科和研究生教育層次，無大專、中專以及成人教育類型。其教育結構完整且連續，主要由學歷教育、畢業后教育和繼續教育3部分組成。學歷教育是采用傳統4年制方式，課程設置為兩段式，即基礎和實習2個階段，第1、2年為基礎課學習，第3、4年為臨床課的見習和實習，同時完成臨床課的教學。2年的基礎課學習結束后要參加醫學基礎知識為主的美國執業醫師考試USMLEⅠ，通過后方可進入臨床實習，實習結束后要參加以臨床專業知識為主的USMLEⅡ考試，通過后才可申請住院醫師。再經過3年的專業培訓，參加綜合性的USMLEⅢ考試合格后取得行醫執照。美國醫學本科生教育的培養目標是具有可以在畢業后接受?？婆嘤柕谋匦柚R、技能和態度。?？苹嘤柺窃诋厴I后進行，且專業數量較少，專業面寬。強調學生早期接觸臨床，注重動手能力的培養，采用多樣化的教學形式和手段，如課堂講授、課堂討論、學術研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教育等。現在大多采用以社區為基礎的學習方法（CBL）和以問題為中心的學習方法（PBL）教學方法。

2法國醫學教育

法國醫學教育在歐洲乃至全世界都有非常重要的地位。學生進入醫學院學習之前，要先通過法國會考，取得就讀資格。其學制分為6年和11年，分3階段完成，每階段都有嚴格的會考制度。第一階段（第1年）為醫學預科階段，僅有20％的學生可通過此階段會考獲得繼續學習的資格；第二階段（第2～6年）學生完成全部在校醫學課程學習并參加全國會考，有50％的學生可通過考試，未通過考試的學生只能作為全科醫生或進入實驗室、私人診所工作。第三階段（第7～11年）作為?？漆t生培訓階段，學生接受高度專業化的培訓，使其臨床思維能力和實際工作能力得到大幅度提升。法國醫學院校非常注重學生的臨床實習及教學工作，在第2學年就開始接觸臨床工作，第4～6年完成全部臨床課程的學習，醫院每周專門為學生開設“臨床常見疾病診治與鑒別診斷”課程，講解典型的、特殊的臨床病癥和臨床診治經驗與技術等，使學生對某些臨床疾病和現象進行全面分析，臨床實際工作能力得到較快提高。

3德國醫學教育

德國醫學教育已有幾百年的發展歷史，形成了一套獨特而又完善的人才培養模式［11］。德國實行免費教育制度，無入學考試，實行寬進嚴出的原則，淘汰率高。醫學教育學習時間最長，連實習在內至少要修6年（12個學期）后通過兩個階段的國家醫師考試即可畢業，在校學習分臨床前期（第1～4學期）和臨床期（第5～12學期）兩個階段，臨床前期要完成基礎和專業基礎課的學習，無具體專業劃分，在臨床前期課程學習結束時參加第一階段國家醫師考試，考試通過后才有資格申請第二階段考試。臨床期共學習8個學期，主要進行常見病臨床培訓、臨床診斷、實驗室診斷及具體的分科培訓，在理論和實踐兩方面進行知識傳授，培養學生的職業能力。學習結束后參加第二階段國家醫師考試，全部考試通過后才可獲得國家醫師考試合格證書。畢業后教育是德國醫學教育全過程的重要組成部分。要想成為注冊醫師必須先進行18個月的實習醫師工作，實習工作結束后獲得官方認可，方可獨立行醫，但也必須在上級醫師的指導下從事至少6個月非手術科室或者至少6個月手術科室的臨床工作。18個月注冊前培訓結束后可申請一個全科醫師培養項目，經過2～3年的全科醫師培訓且考試合格后頒發全科醫師證書。要成為全科醫學必須經過4～8年的?？漆t師培訓，培訓結束后通過考試方可授予?？漆t師資格證書，取得?？漆t師稱號。繼續教育在醫學教育中持續終身，一般由醫師協會組織實施和管理，其根據各地醫師工作中存在的問題和需要，每年制定有針對性的繼續教育課程，執業醫師要求參加多種學習，累計學時發給證明。

4國外醫學教育對中國?？茖哟闻R床醫學專業的借鑒

1我國醫學院校臨床醫學專業預防醫學知識教育現狀

目前，我國臨床醫學專業學生主要通過學習預防醫學課程來了解和掌握疾病的預防知識，大體分為兩種模式:(1)以環境衛生、勞動衛生、營養衛生和統計學方法為主要內容的“大公共衛生”教學模式，教材采用全國高校統編規劃教材《衛生學》，本質是預防醫學專業課“三大衛生”的壓縮版;(2)以“三大衛生”和流行病學、統計學方法為主要內容的教學模式，教材為全國高校統編規劃教材《預防醫學》。綜觀國內臨床醫學專業預防醫學教育現狀，無論選用上述哪種教學模式，其教材和課程設置都不能適應現代醫學發展的需要:(1)教材內容很難體現臨床醫學專業的需要，學和用難以有機統一;(2)全科醫學、社會醫學、循證醫學、康復醫學、健康管理學等內容在教學中涉及較少或不涉及，不利于培養學生預防醫學的群體觀、診斷疾病的整體性思維、社區預防和慢性病防控的理念;(3)教學以大課理論講授為主，案例教學、實驗課與社區實踐太少或缺乏，學生學習預防醫學知識的興趣不大、主觀能動性不強，多數為了完成學分而學習該課程。臨床醫學專業教育中仍普遍存在重臨床、輕預防，重“治現病”，忽視“治未病”的現象，致使臨床醫學生難以從“以診斷和治愈疾病為中心”的理念中解放出來，更談不上樹立“以健康為中心”的理念。

2我國醫療機構中臨床醫生實施健康教育的現狀

長期以來，預防醫學理念難以融入臨床診療的理論與實踐之中，導致臨床醫學與健康教育、健康促進難以融會貫通，有機結合，以致在醫療機構的臨床常規工作流程中缺乏或者很少涉及健康教育內容。大多數臨床醫生認為診斷和治療疾病是自己的職責，而實施健康教育相關的預防措施與己關系不大，導致臨床醫生不能承擔向社會提供整體衛生服務的責任，醫療機構也難以完成集預防、診療、康復和保健為一體的綜合衛生服務功能。這可能是導致我國在某些慢性病防控上與世界先進水平差距明顯的重要原因之一。有資料顯示，目前我國80%的腫瘤患者確診時已是中晚期;新發胃癌患者中，僅30%左右為早期胃癌(日韓為85%)，5年生存率為65%(日韓為95%以上)，提示我國胃癌防控水平明顯落后日本與韓國。此外，我國一些慢性疾病如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病的知曉率、控制率均很低，嚴重影響了對這些疾病的預防與治療。此現狀的成因眾多，但醫學院校臨床醫學專業教育中“以健康為中心”、“預防重于治療、防治結合”理念長期缺位，導致涉及預防醫學的課程設置不能與時俱進、預防醫學實習基地建設滯后等無疑是重要原因之一。

3教學改革的初步設想

3．1強化以健康為中心的理念，調整優化現有課程設置體系

在抗擊SARS、甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感等新型傳染病過程中，所暴露出的我國應對突發性公共衛生事件時存在的不足和缺陷，特別是醫護人員預防意識欠缺、應急處理不當以及感染率高等問題，迫使我們不得不對我國醫學院?，F行的預防醫學教育進行認真而全面的反思。臨床醫學專業主要培養與疾病作斗爭的一線醫務人員，他們除了診治疾病外，還應具備及時處置突發公共衛生事件的能力。因此，臨床醫學專業應以培養防治結合的新型復合型醫學人才為目標，以適應現代醫學發展的需要。要實現這一目標，必須改革現行臨床醫學專業課程設置體系，將疾病預防、診斷、治療、康復、社區健康教育與健康促進等內容進行合理安排、使之相互滲透、交叉、有機整合;使臨床醫學生在校期間除疾病診治外，還能系統了解個體預防、群體預防、三級預防、疾病監測以及疾病相關危險因素控制等預防醫學相關知識，牢固樹立以健康為中心，預防為主、防治結合的觀念，培養醫學生預防保健和健康促進的能力，為畢業后能夠勝任整體衛生服務工作奠定基礎。

摘要:增強現實技術的核心是將計算機生成的虛擬信息疊加于真實場景，實現對現實信息的增強與交互。該技術在臨床醫學教育領域中的應用成為研究熱點。本文介紹了增強現實關鍵技術，并對其在醫學教育中的應用現狀進行綜述。與傳統教學方式相比，增強現實技術具有安全性、趣味性、可重復、可規劃與反饋及可多人協作等優勢，但應用于臨床醫學教育領域中亦存在技術及經濟成本等局限性。

關鍵詞:增強現實;醫學教育;仿真

臨床醫學是一類實踐性極強的學科。學生能力提升依賴于大量系統化、標準化的訓練和實踐。但與之相對，傳統訓練會增加醫源性損傷的發生率。因此，臨床醫學教育與患者安全性之間的平衡成為熱點。仿真學習借助于多媒體、仿真、傳感、人機交互和人工智能多種技術，允許學生在可控的環境下培養臨床思維、訓練復雜臨床技巧，允許犯錯而避免對真實患者造成損傷。隨著科學技術發展，增強現實(augmentedreality，AR)技術逐漸發展成熟并成為仿真學習中重要手段及臨床醫學教育領域的研究熱點［1］。AR技術的核心是將計算機虛擬、生成的信息疊加到真實場景中，從而對現實信息進行增強，提高用戶對現實場景的感知以及和虛擬場景的交互。本篇文章將簡要介紹AR系統的關鍵技術、在臨床醫學教學中的應用形式、優勢與局限性。

1增強現實系統的概念

AR系統強調虛擬-現實連續體。與虛擬現實相比，AR利用虛擬信息對真實場景進行增強，用戶能夠保有身處真實場景的客觀感受，更加適合解決實際問題。AR系統具有3個特點:虛實結合;三維匹配:通過實時跟蹤及計算影像獲得位置與虛擬影像疊加于真實場景的注冊位置，實現虛擬影像與真實場景的融合;實時交互:真實場景信息可以實時反饋給AR系統［2］。

2增強現實系統的關鍵技術

基于上文所述AR系統的3個特點，該系統的關鍵技術主要可分為跟蹤注冊技術、顯示技術和智能交互技術。這些技術決定一個AR系統的精確度。

摘要：

在教育改革的環境下，我國各高等醫學院校開始在臨床醫學教育中探索新的教育模式。PBL教學法作為國際流行的教育模式引起廣大醫學院校的關注。本文就我國高等醫學教育中PBL在臨床教學中的現狀，指出與傳統醫學教育模式相比起到的積極作用及存在的問題，以期能提高教學質量，推進教育改革。

關鍵詞：

PBL教學法；臨床醫學教育；教育改革

隨著教育改革的不斷深化，各醫學院校越來越重視學生主動性、積極性學習和實用性醫學教育。PBL教學法作為國際新興的教育模式在醫學教育中日益受到肯定。PBL教學法（Problem-basedlearning）是以問題為導向的教學方法，以學生為主體，以小組討論為形式，在教師的幫助參與下圍繞某一問題進行研究學習的過程。是由BARROWS教授1969年首創的一種新的教學模式。它強調把知識置于有現實意義的情境中，通過學習問題背后的知識，形成解決問題的能力和自主學習的能力[1]。這一新的教學模式得到全世界醫學教育應用日益廣泛，并成為我國臨床醫學教育模式改革的發展方向。

PBL在教學過程中以學生為主體，強調通過自主查找資料和討論來學習到問題背后的知識點，而傳統醫學教育模式則以教師為主體，以講課為主要方式，采取大班全程填鴨式教學。相比之下，PBL教學中學生通過自主學習以及小組討論來解決問題，鍛煉了自學能力、解決問題的能力，并開發了學生的潛力和創造力，這符合了當今社會創新型人才的需要。陳麗仙[2]等在廣東中醫藥大學中醫課程的教學中應用5年PBL之后通過問卷調查的方式評價了PBL教學法的作用。結果顯示：在PBL教學課程完成后，有超過80%的學生認為口頭表達與文字表達能力得到有效培養和訓練；超過70%的認為查閱文獻的能力、分析問題并解決問題的能力得到培養和提升。多項調查[3-4]顯示在基礎課程中應用PBL也可以提高學生自主學習能力、語言表達能力及實踐能力。PBL同時也培養了學生的團隊協作能力和溝通能力，這不僅有利于學生的個人發展，也適應了綜合素質人才的需要。

PBL教學還強調從培養臨床醫生的角度進行實用性學習，以臨床病例為載體，承載相關基礎課程及臨床知識，學生在解決問題的過程中，將課本和臨床緊密聯系起來。這種帶著問題去臨床、在臨床中解決基礎問題的學習方式，能夠使理論學習和實踐認知很好地結合，提高了學生運用理論解決實際問題的能力。多項研究[5-6]表明PBL教學法可以明顯提高學生學習積極性，分析解決問題的能力明顯加強。楊淑華[7]等對臨床研究生應用PBL教學法后證明了PBL教學法的學生臨床診療和實際操作能力均優于傳統教學的學生。PBL教學法與傳統的教學模式相比盡管有很多優點，但它作為一個新型的國外教育體系，在國內實際應用過程存在一些困難：1.學生難以適應新的教學模式：學生早已適應了傳統的灌輸式教學模式，對于PBL教學法無法接受。另外PBL教學的開展，需要學生的主動配合，結合病例查閱大量的文獻資料，積極、反復討論從而得出最佳結論，這無疑加重了學生的負擔。我國醫學生基礎知識普遍較差，PBL重視自己學習、解決問題，對學生來講有較大挑戰，使學生產生抵觸心理，難以收到良好的教學效果。2.教學資源跟不上：PBL強調學生自學，學生需要通過各種渠道(網絡、圖書期刊等)收集相關文獻資料，而目前很多醫學院校無法提供充足的教學資源。3.師資數量和質量不完善：理想的PBL課程由8～10個學生和一位教師組成一個研究小組[8]。這使得教師的需求量大大增加。此外，大多數教師目前對這種新的教學模式不甚了解，也存在爭論和疑惑，從而影響PBL教學的質量。4.未形成合理的教學評價體系：教學方法改革，學生的考核方法沒有改變，學生感受不到傳統教學與PBL之間的區別，PBL的優勢很難體現，無法享受PBL帶來的益處。

摘要:

提升醫學教育水平，培養高質量醫學人才，是我國在改革不斷深化新時期下的重要課題。研究比較中美醫學院校建制、醫學教育體系構成、醫學生培養環節以及醫學人文品質等方面的差異，提出對我國醫學教育的改進措施，對于我國醫學人才的培養和醫療的整體水平提升有積極意義。

關鍵詞:

醫學教育;醫學院校;中美比較;診斷;治療

隨著我國改革的不斷深化和經濟的持續發展，大眾對醫療服務的要求和期望不斷提高，社會對醫學教育的探討也倍受重視和關注。借鑒西方發達國家和地區的醫學教育經驗，培養具備高質量、高素質的醫學生，有利于我國醫療質量的整體提升和創新型國家的建設。美國高等醫學教育是西方醫學教育的代表，近兩年，筆者通過走訪留學生、查閱文獻，并先后赴美國哈佛醫學院、范德堡大學醫學中心等醫學院校進行交流訪學，對美國的醫學教育體系有了深入認識。本文通過比較研究中美兩國高等醫學教育在建制、教育體系構成、醫學生培養環節以及醫學人文品質等方面的差異，以期對我國的醫學教育有所借鑒和啟示。

1中美醫學教育的比較與分析

1.1中美醫學院校的體制存在差別

1客觀自評，合理定位，突出地方特色

1.1存在的問題

地方性醫學院校是我國高等醫學教育體系的重要組成部分，肩負著為地方培養合格醫藥衛生技術人才的任務。隨著我國高等教育體制改革的深入，目前，國內地方性醫學院校管理運行體制多樣，層次不齊，發展水平也參差不齊。部分甚至缺乏臨床醫學本科培養的經驗，缺乏綜合性大學管理模式下臨床醫學培養經驗。許多地方性醫學院校在新的形勢下對自身實際、發展環境、發展趨勢等認識不足，容易受到綜合性大學總體發展水平和培養理念的影響，甚至受到理、工、文等其他學科的影響，缺乏客觀自評和調查分析，沒有把握時代脈搏和社會需要，定位不清。在臨床醫學教育方面，表現為培養理念和發展思路不清晰，培養目標不明確，專業方向單一，沒有各自特色和專業傾向，重復培養和不均衡培養，院校之間出現了不必要的競爭，發展不協調，不利于我國臨床醫學教育總體良好發展格局的形成和國際競爭的需要。

1.2改革思路與發展策略

各級地方性醫學院校應該汲取現代職業技術教育人才培養理念，把握時代需要和國家政策，積極開展新形勢下臨床醫學教育改革發展策略研究。必須從學校性質、管理運行機制、自身師資力量、辦學水平、所處地區、學生來源和去向、臨床醫學專業競爭力等方面進行客觀自評，然后根據實際情況合理定位。作為地方性醫學院校，臨床醫學專業培養目標定位必須傾向于“培養多元化、高素質應用型人才”，有別于部屬院校的“研究型人才”和“科研型人才”，必須立足于地方、服務于地方，真正緊貼當地實際的醫療、預防、保健和康復等需要，突出地方特色和（或）民族特色，這是地方性高等醫學院校保持發展優勢和獲得支持的首要保證。有了清晰的認識和定位，可以充分調動地方政府和企業對臨床醫學教育的投資積極性，彌補綜合性大學臨床醫學教育投入不足，又可以促使地方高等醫學院校更積極更主動地根據區域社會經濟、科技和醫療水平及對人才的需求狀況調整辦學方向。有利于建立靈活多樣的運行機制，避免臨床醫學教育與地方醫療衛生事業需求相脫節，也有利于地方性臨床醫學院校自身培養特色的形成，避免和部屬院校以及其他地方性醫學院校競爭，更有利于我國高等醫學教育總體上良好發展格局的形成。

2以市場為主導，以就業為第一價值取向，彰顯時代特色

2.1存在的問題

摘要：

近年來醫療改革及醫學教育的發展，使得大學附屬醫院面臨諸多的機遇和挑戰。如何在市場經濟條件下，開展大學附屬醫院的醫學教育工作，以適應社會發展和人們對健康越來越高的要求，值得廣大醫學教育工作者深入探討。本文以外科學教學為例，從加強組織領導、搞好“兩個優化”、把好“三關”三個方面闡述我院在加強教學管理，提高教學質量方面的經驗。

關鍵詞：

醫療改革；教學醫院；教學管理；教學質量

隨著近年來各種醫療改革制度、措施陸續出臺，我國醫療體制正逐步走向符合社會主義初級階段以市場經濟為主體的模式。從深層次上看，醫療制度的改革不僅是規范了醫療市場及從業主體的行為，同時也對醫療從業人員的素質提出了更高的要求［1－2］。作為我國醫療服務的中堅力量及臨床醫學教育工作的前沿陣地，大學附屬醫院對高素質醫學人才的培養擔負著極為重要的責任。新常態下，大學附屬醫院面臨著諸多挑戰，只有通過不斷改革和完善，才有可能培養高質量、高素質的醫學人才，把醫院建成一流的臨床教學醫院。

1新形勢下臨床醫學教育工作所面臨的問題

當前臨床醫學教育工作面臨的問題主要體現在以下幾個方面［3－4］：首先，診治行為的不斷規范使醫生不能隨意地去使用藥物及高檔檢查等，加上病人對診療行為有知情權的認識，對醫學生或低年資醫生的社會適應能力提出了更高的要求；其次，病人自主擇醫使患者就醫時傾向于知名或資深醫生，使得青年醫生失去更多臨床實踐和鍛煉的機會；再次，醫療市場的變化，特別是醫保制度的改革，打破了既往計劃經濟下條塊分割現象，在增加病人自主選擇性的同時使醫院之間的競爭明顯增強，大家都在使用各種方法來爭奪醫療市場，爭取更多的病人，使得大學附屬醫院無暇顧及醫學生及年輕醫生的培養；最后，醫療改革使得病人的法律意識和自我保護意識也在不斷加強，患者對醫院和醫生甚至診治方案的選擇有了更多的自主性，因此醫院和臨床醫生在日常醫療和教學活動中必須顧及病人的選擇權、知情權、隱私權等一些有關權利，這也給臨床醫學教育帶來很多影響。如果不能正確處理醫療和臨床教育的關系，將不可避免地產生一些醫療糾紛甚至是法律糾紛。