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摘要：本文介紹了公立醫院內部審計的特點與加強公立醫院內部審計的現實意義，從內部審計的定位與權責、機構與人員、制度健全、獨立性、專業勝任能力五個方面分析了公立醫院內部審計工作存在的主要問題，并在此基礎上提出相應的對策建議。
關鍵詞：公立醫院；內部審計；醫院管理
一、公立醫院內部審計概述
公立醫院承擔著守護人民健康的職責，國務院的《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》，要求到2020年基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制。隨著國家大衛生、大健康政策的提出，人民群眾從看病到健康保健的需求提升，對醫療衛生機構提出了更高要求，公立醫院面臨著提升管理能力、轉換服務理念的諸多挑戰。2016年召開的“第九屆全球健康促進大會”上，我國宣布要讓非基本的多樣化健康需求應充分發揮市場機制作用；2018年7月，上海取消社會辦醫療機構乙類大型醫用設備配置許可證核發等審批，社會辦營利性醫療機構床位數逐步實行自主決定。據國家統計局《2017年國民經濟和社會發展統計公報》，2017年年末全國共有公立醫院1.2萬個，民營醫院1.8萬個，民營醫院數量已經是公立醫院的1.5倍，公立醫院面臨的市場競爭壓力日益增加。在醫改的背景下，公立醫院正在探索建立新的運行機制和治理機制。內部審計作為現代醫院管理制度的重要組成部分，在保障公立醫院運營安全性、公益性，提高社會效益方面發揮著重要作用。內部審計包括內部財務審計與內部管理審計，是監督與服務的整合。隨著公立醫院發展的高要求，內部審計視野已從傳統的財務收支、工程建設、采購等經濟事項擴大到了全面管理、風險警示的范疇，需要對風險管理、內部控制的適當性和有效性進行評價和監督。在公立醫院機遇與挑戰并存，求生存求發展的背景下，作為單位內部控制體系的重要組成部分之一，內部審計對促進公立醫院內部管理自我改進、完善內控機制、防范風險和提質增效等方面都具備重要意義。
二、現階段公立醫院內部審計存在的主要問題
1.內部審計存在定位不明、權責不清的問題
目前，公立醫院內部審計尚處于建設階段，并未形成規范的體系，多數是為了達到上級的要求而設置，由于定位模糊、職責不明，缺乏推動工作的原動力。醫院決策層對內審工作缺乏足夠了解，有時心存顧慮，認為如果審計查出問題會自曝家丑，對內審工作支持不夠；職能部門也不了解內審工作，尤其涉及審計整改時，認為審計人員總是“挑毛病”，增加工作量，配合度并不高。與此同時，正因為內審部門沒有明確的定位，相應也就沒有被賦予必要的權限開展工作，不參與醫院高層會議，不涉及醫院管理領域，重要事項被邊緣化，無法切實履行監督職能。
2.內部審計存在機構設置與人員配備不合理的問題
根據《審計署關于內部審計工作的規定》，內部審計應當在本單位主要負責人的直接領導下開展內部審計工作，向其負責并報告。但是，實踐中公立醫院中即便設置了內部審計部門也是處于和其他職能部門相同的地位甚至在其之下，無法發揮監督評價作用。而根據《衛生計生系統內部審計工作規定》，達到一定條件的醫院應當設置獨立的內部審計機構，專職審計人員不少于2人，至少也應當安排專職內審人員。實踐中，由于公立醫院的總審計師和審計委派制度還在探索階段，很多公立醫院沒有設置獨立的內審部門，常與紀檢、行政合并辦公，兼職從事內審工作，接受所在部門或總會計師的領導。一家收入30億的醫院，財務人員至少需要6、7名（不含窗口收費人員），而內審人員可能只有1名，機構與人員的限制造成實踐中無法很好開展內審工作，與國家衛健委“全面覆蓋、應審盡審”的要求存在較大差距。
3.內部審計存在制度不健全的問題
審計工作是政策性、法規性很強的工作，目前，公立醫院內部審計規章制度體系尚未建立，并沒有制定統一的制度，內審制度建設取決于各醫院管理能力與重視程度，管理水平參差不齊。
4.內部審計存在獨立性不強的問題
在國家審計、注冊會計師審計、內部審計這三種形式審計中，內部審計的獨立性最弱，再加上內部審計定位不明、機構設置不合理的原因，內部審計人員并不能獨立開展工作，反而容易陷入合同管理、支出審核等日常事務，代行其他職能部門職責，未能很好起到監督作用。
5.內部審計人員存在專業勝任能力不強的問題
很多公立醫院的內審人員是由財務轉崗而來，對審計準則、內審工作了解不多，缺乏管理、法律、工程方面的專業知識。專業勝任能力不足影響了內部審計的及時性與權威性，更容易被邊緣化。同時，醫院內部審計缺乏行業管理的保障支持，僅有的“醫療衛生機構內部審計年會”依托衛生內部審計網舉辦，以年會名義進行繼續教育，顯得不夠權威，醫院往往并不認為必須參加。
三、加強公立醫院內部審計工作的思考與建議
1.通過立法明確公立醫院內部審計權責
公立醫院內部審計要承擔國家賦予的職責，必須有強有力的制度保障與支持?！秾徲嫹ā贰蹲C券法》《注冊會計師法》都是全國人大制定的法律，法律明確了國家審計、注冊會計師審計的法律地位、職責權限。而《審計署關于內部審計工作的規定》屬于部門規章，法律效力遠遠低于前者，建議通過立法在制度層面對內部審計權責加以明確與保障。
2.增強內部審計獨立性
在COSO內部控制五要素中，控制環境是所有其他組成要素的基礎，其中就包括組織結構、權限與職責分配。公立醫院正在不斷探索法人治理結構的創新：福建、安徽、江蘇等地成立公立醫院管理委員會；上海實行管辦分開，成立申康醫院發展中心；北京清華長庚醫院實行理事會領導下的院長負責制。目前全國公立醫院內審工作正在探索形成框架，探索成立審計委員會或委派總審計師。
3.組織公立醫院開展內部審計建章立制
關于內部審計的法律法規，目前沒有全國性的統一規范。公立醫院業務活動中涉及的相關法律，在不同地區適用性也不同，例如政府采購活動，各地的政府采購目錄不同，限額標準與政采公開招標數額標準也都不同，在操作中無法統一執行。建議由各地區的衛生主管部門牽頭，針對本地區情況，組織公立醫院開展內部審計建章立制。
4.搭建衛生系統內審平臺
首先，要滿足醫院發展對內審工作的要求，需要建設強有力的內審隊伍。公立醫院從事內審工作的人員構成大致分為兩類：一是公立醫院內部人員轉崗（如原財務、行政人員），二是外部招聘人員（如注冊會計師、企業內審人員），兩類人員知識體系與從業背景有很大不同。加強對內審人員的培養與管理，就要分類管理，對各自知識體系的薄弱環節針對性培訓。這一方面需要內審人員不斷鉆研、自我提升，另一方面也需要統一規劃，由衛生主管部門搭建衛生系統內審平臺，提供后續教育與指導，有步驟有層次地培養內審工作的基礎人員與領軍人員，同時借助系統內審平臺，促進本地區內審人員的交流與學習。其次，開展職業化醫院管理教育。無論是公立醫院內部人員還是外部招聘人員，都沒有職業化醫院管理的教育背景，單靠自身力量很難完成。美國醫院管理者學會在管理人才的儲備上，采用管理實習生的模式進行培訓。它們采用科室輪轉制度，每個管理實習生都需要在醫院的職能部門以及臨床科室輪崗，通過輪崗比較全面的了解醫院各個領域的運營和管理以及整個醫療體系的運作流程，醫院的院長或者副院長直接擔任管理實習生的導師，有利于管理實習生了解院長管理和經營醫院的思路和方法。這種“科室輪轉、高層指導”的方法對公立醫院管理人才的培養具有很好的借鑒意義。
5.提升內審人員的全局意識與服務意識
首先，內審人員應當積極宣傳內審政策，主動開展工作。管理者的支持與理解，對內審工作的開展至關重要。2018年3月1日起施行《審計署關于內部審計工作的規定》，規定了審計機關在對事業單位的審計中，對內部審計發現且已經糾正的問題不再在審計報告中反映，對糾正不及時不到位的問題應當依法提出處理意見并督促整改。內審人員應當積極宣傳法規政策，深入溝通，獲得對內審工作的切實支持。其次，內審人員應當著眼全局，深入了解，提供增值服務?；趦炔繉徲嫷穆毮?，無論是推動審計整改還是評價醫院內部控制有效性，內審人員都應當加強與院內職能科室的交流與學習，深入了解醫院藥品、耗材管理方式、欠費退款價格管理、醫保結算管理、信息系統標準化建設等各方面內容。內審人員應建立與業務部門的伙伴關系，使審計監督與醫院管理相結合，切忌紙上談兵，形而上學的管理建議只會損害內審的權威性。要避免“挑毛病、搶功勞”，在提出管理建議的時候可以業績共享，共同推進。內審人員應當具備應有的格局與氣度，最大限度獲得職能科室的尊重與配合，通過內審工作幫助職能科室降低成本、提高績效，才能更好地開展工作，提升醫院管理水平。只有主動地、深入地了解醫院運營情況，實行追因管理，才能提出有價值的意見建議，為醫院提供增值服務。
參考文獻
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作者:張嫻 單位:上海市眼病防治中心