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在我國現代醫學教育中，臨床技能教學是臨床醫學實踐教學的核心內容之一。其中，物理診斷教學是各臨床學科的共同基礎，以“授人以漁”的方式把體格檢查和病史采集技能的培養貫穿于整個醫學教育過程[1-2]。隨著現代醫學診斷技術的發展和高精尖醫療器械的應用，醫學生逐漸忽視傳統物理診斷技能的學習，本科實習醫學生體格檢查技能生疏，錯漏百出的現象屢見不鮮。而且，目前的醫療環境、資源和醫患氛圍為體格檢查的學習和教學帶來困難[3-4]。因此，如何在新形勢下通過教學改革，加強醫學生對物理診斷技能學習的重視、提高學習興趣，培養既有堅實理論基礎又有熟練實踐操作技能的應用型醫學人才，是目前醫學教育的重要課題。本研究通過物理診斷課程中體格檢查的教學改革實踐，探索形象化、立體化和多元化的現代醫學教學方法。
1對象與方法
1.1研究對象
主要選取我校2016級大三本科生共727人，其中臨床醫學511人，麻醉學65人，兒科學32人，精神醫學32人，影像學87人。
1.2研究方法
1.2.1教材
本課程使用本校專門為臨床技能課程而獨立編制的教材《臨床操作規程》，該教材由“人民衛生出版社”于2018年8月出版，涵蓋物理診斷基本技能、內外婦兒及?？苹炯寄芎团R床技能模擬訓練案例等各部分臨床技能操作規范，要點突出，步驟具體，細節呈現。
1.2.2技能中心
本校于2004年成立臨床技能實驗教學中心，2017年我校技能教學改革以來，技能中心成為集教學、培訓、考核和科研為一體的教育基地，為醫學生臨床技能課程提供了重要的無風險實踐平臺。本中心包含多媒體教學、內、外、婦、兒臨床及護理技能訓練、高仿真模擬人實踐培訓和模擬診室等多功能區域，各區域均可根據需求進行相應場景設置，不僅滿足情景教學需求，還可開展客觀結構化臨床考試（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）。為加強中心內涵建設，提高教學質量，我校每年進行臨床教學基地評估，及時整改，實現技能中心的科學管理和建設。
1.2.3設備和技術人員
隨著教學模式的革新和醫學模擬技術的快速發展，模擬教學在醫學人才培養中的作用日益重要。本中心為國家級虛擬仿真實驗教學中心，配套多種形式模擬教學設施、設備，包括各種音頻、視頻錄制傳輸系統、操作模型、虛擬仿真設備、標準化病人、計算機模擬等，滿足多學科、多人才培養需求。中心同時配備專業技術人員負責臨床虛擬場景的布置，以及模擬設施設備、中心網絡系統、數據系統、信息系統等的維護和運行。
1.2.4師資
師資改革為本校技能教學改革的重要內容。授課教師均由各附屬醫院指派臨床醫師脫產教學，教師每年更換，而且均有多年臨床經驗和實習生帶教經驗，把實踐經驗與教學有機結合。其次，課程開始前一周新任教師統一備課，總結往年教學中的重點、難點，結合最新指南和臨床進展，制訂新的操作規程。
1.2.5教學方法
物理診斷-體格檢查課程分為以下部分：頭頸部、脊柱四肢神經系統，胸肺部呼吸系統，胸部循環系統，異常心肺，腹部與異常腹部以及心電圖操作，每系統教學為4學時。第1學時為大班授課（30～40人/大班），教師向學生講授該系統涉及的重要體表標志、操作部位和手法以及歷年常見錯誤，結合教學視頻，讓學生形成知識的第一印象。第2學時為小班授課（15～20人/小班），教師以學生為模特進行該系統的體格檢查，操作期間再次強調手法和重點、難點，讓學生形成知識的第二印象。第3、4學時為小組練習階段（2～3人/小組），每人進行一次該系統的體格檢查，教師巡視并及時糾正錯誤手法，巡視期間對每小組學生隨機抽查操作內容，讓學生形成知識的第三印象。課程結束前15分鐘，以小班為單位進行小測，建立一臨床場景，選定1～2名學生對場景作出判斷并進行相應體格檢查，其余學生對其操作進行點評，進一步鞏固學生對知識點和手法的理解。因此，通過被動學習、操作重現、主動實踐和錯誤總結四個學習階段，讓學生在一次課中產生四倍學習體驗。
1.2.6考核方式與教學反饋
考核采用OSCE考核方式。鑒于既往學生反映不明確考核扣分原因，無法了解和改正錯誤的操作手法，本研究的技能考核增加一對一反饋環節，操作考試結束后馬上對學生考核操作的表現進行2分鐘評價，指出錯誤和不足之處，加深學生對操作規范的認識和記憶。
1.3教學效果評價
為了解物理診斷課程改革措施的改革成效，設計調查問卷表，包括課前和課后學生對體格檢查課程的興趣、重視程度和操作能力等的評分；學生對教學改革措施、教學質量的評分；考核后與考核前體查操作和熟練程度的評分等。課程結束后對727名學生進行不記名問卷調查。
1.4統計學處理
應用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，此外，對數據進行描述性統計分析和相關性分析，P＜0.05時差異具有統計學意義。
2結果
2.1問卷的信度和效度分析
問卷共發放727份，回收680份，有效回收率為93.54%。對調查問卷的信度和效度進行分析，以評價調查結果的準確性和可靠性。物理診斷教學調查問卷的克隆巴赫信度系數（Cron-Bach’salpha）為0.930，說明問卷具有良好可靠信。對問卷的結構效度進行KMO檢驗，統計量為0.891（因子分析要求KMO大于0.7），表明該數據適合進行因子分析。對調查問卷進行探索性因子分析，共提取7個主因子，主因子1初始特征值為11.622，方差貢獻率為35.219%，主因子2的初始特征值為3.957，方差貢獻率為11.992%，當提取第7個主因子時初始特征值為1.124，方差貢獻率3.405%，累積方差貢獻率為72.061%。以上結果提示，調查問卷具有良好的結構效度和較高的可靠性。
2.2課程前后學生對物理診斷技能的重視程度和興趣的比較
課程開始前，各專業學生對物理診斷技能的重視程度和興趣自評分數分別為（9.280±2.399）分和（8.410±1.581）分；課程結束后對課程重視程度和興趣自評分數分別為（9.250±1.038）分和（8.580±1.306）分。結果提示，課程前后，學生對課程同等重視，明確其在臨床醫學教育中的重要性。而且，經過該課程學習，學生對物理診斷技能的興趣較課前明顯提高（P=0.000，見表1）。
2.3課程后學生自評與物理診斷考試成績的相關性
統計680名學生物理診斷總成績平均分為（86.451±9.624）分，其中各專業平均分如下：臨床醫學（86.965±8.596）分、影像學（84.696±11.398）分、麻醉學（88.493±7.146）分、兒科學（83.672±9.708）分和精神醫學（85.628±9.724）分，各專業成績無統計學差異，P＞0.05。各專業學生在考試前根據個人情況進行考前熟練程度和預期情況自評，自評分數分別為（7.950±1.087）分和（7.830±1.298）分。為了解自評是否正確反映其實際操作水平，對自評分數與考試成績進行相關性分析，結果提示考生考前熟練程度和預期情況的自評與總成績呈正相關，考前熟練程度越好，自我預期評分越高，考試成績越高（r=0.168，0.146，P＜0.001）。該結果提示：該教學方法能幫助考生正確判斷技能的掌握程度、學習效果、自主訓練的針對性和自我提升方法。對課程后興趣評分和技能考核成績進行相關性分析得出：興趣評分越高，考核成績越高。因此，提高課程興趣，有利于考核成績的提高。
2.4學生對物理診斷課程改革的評價
根據學生對調查問卷中列出的各項改革措施的評分進行排序，包括教學安排和管理、中心仿真模擬等設施設備、中心空間分配、師資及選擇、操作流程及時更新、講課課件、小組帶教及巡視和課后抽查考核方式。其中評分最高的前三項措施為小組帶教及巡視、操作流程及時更新和中心場所分配，其評分分別為（9.326±0.952）分、（9.110±1.114）分和（9.093±1.304）分。
2.5學生物理診斷技能水平提高程度影響因素分析
以問卷中各項改革措施為因素，分析其與物理診斷技能考核成績的關系。結果顯示：中心仿真模擬等設施設備、師資及選擇和操作流程及時更新該三項改革措施與考核成績呈正相關（P=0.031、0.011、0.015，r=0.419、0.773、0.698）分。課程改革有利于加強臨床技能興趣的培養（8.745±1.320）分、提高臨床物理診斷技能（8.715±1.368）分、鞏固物理診斷技能（9.053±1.124）分和提高臨床思維能力（8.904±1.220）分。另外，考核后點評作為改革的重點措施之一，其成效只能通過學生以后的臨床實習、工作中反映，但從學生對其評分得出，及時指出考核過程出現的錯誤，有利于改善物理診斷技能操作水平（9.260±1.028）分和鞏固操作要點的記憶（9.165±1.188）分。
3討論
臨床技能教學是密切聯系基礎理論與臨床實踐的橋梁，與時俱進、永不停息的教學改革是培養應用型醫學人才的關鍵[3-5]。本校物理診斷教學改革主要體現在技能中心的建設和管理、仿真模擬系統的應用、教材與課件的及時更新、授課老師創新教學和反饋模式以及實操性考核方式和教學評價系統等，有利于提高學生學習興趣，提升考核成績和操作能力。首先，臨床技能中心的建設與改革是技能教學改革獲得成效的首要條件和關鍵環節[4-7]。臨床技能中心集教學、培訓、考核、科研及社會服務為一體的規范化、標準化和智能化醫學教育培訓基地，為醫學生提供了無風險的仿真模擬學習平臺，是連接基礎醫學和臨床醫學必不可少的橋梁，也是提高臨床教學質量的重要場所[1,8-10]。另外，在臨床技能中心改革發展過程中，多種形式的模擬教學，包括基于基本操作模型、虛擬仿真設備、標準化病人和計算機模擬等教學模型和模擬教學設施能滿足多學科、多種人才培養需求[7,9-11]。在本次調查的各項改革措施中，學生認為技能中心作為獨立的教學場所并合理分配資源是提高物理診斷學習效率和質量的重點。其次，實踐操作是實踐技能培訓的重要環節，實踐操作的場所和設備為實現高水平教學必不可少的硬件和軟件[1,8-9,12]。例如，標準化病人具有標準化程度高和可操作性強等特點，可增加醫患溝通能力，知識應用能力，業務能力以及人文關懷意識。隨著高仿真技術的發展，醫學模擬教學提供了可重復和高效的醫學教學方法[1,7,9,12]。在本次調查中，學生強調中心仿真模擬等設施設備的改革、更新直接關系學習效果和考核成績。師資改革為本校技能教學改革的重要內容。課改革前，物理診斷課程由固定的專職教師授課，專職教師雖有較豐富的教學經驗，卻缺乏理論與臨床經驗、臨床實用性的生動聯系；而且，固定的教學內容和模式容易出現機械化傳授。課程改革后，授課教師均由各附屬醫院指派臨床醫師脫產教學，教師每年更換，而且均有多年臨床經驗和實習生帶教經驗，能在實踐中發現學生的不足之處，把實踐經驗與教學有機結合[3,13-15]。本調查研究中，改革的師資選擇模式、新操作規程的建立和授課方式和細節的改革均受到學生的重視，尤其是以小組為單位的帶教模式、及時糾錯和抽查的動態教學方式、根據臨床實際情況及時更新操作規程。學生的評分側重于教學和學習過程中的細節和可執行性，能為我們以后的課程改革提供實用性信息。師資和及時更新操作規程該三項改革措施與考核成績呈正相關關系。而且，改革后的物理診斷考核成績比改革前有明顯提高，該結果再次體現和驗證了與時俱進的設備和教學模式對提高技能教學水平的重要性。因此，本校物理診斷課程的改革有利于加強學生臨床技能興趣的培養和臨床物理診斷技能的提高和鞏固，并提高臨床思維能力。
作者:羅曉丹 薛磊 張綺靜 王穎超 廖小雯 譚獲 單位:廣州醫科大學附屬第一醫院血液內科 廣州醫科大學臨床技能實驗教學中心 廣州醫科大學附屬第六醫院呼吸內科