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摘要：目的提高兒科實習生病史采集的能力。方法通過講授法、模擬病史采集、臨床實踐、書寫完整病歷、鞏固臨床實踐、出科考核等多種教學方法提高兒科實習生病史采集的能力，并通過出科考試評分檢驗病史采集的能力。結果兒科實習生能夠較好的完成病史采集。結論通過綜合多種教學方法能夠提高兒科實習生病史采集的能力。
關鍵詞：兒科；實習生；病史采集
兒科臨床的病史采集在內容上、方法以及分析判斷等方面具有兒科獨有的特點，雖然臨床實驗室的發展和醫療診斷設備的更新，為臨床的診斷提供了更多、更精確的手段，但熟練、準確的病史采集永遠是正確診斷疾病的重要基礎。病史采集過程中的醫患交流有助于增加相互信任、改善醫患關系[1]，同時對培養臨床綜合能力十分重要。在兒科實習生帶教過程中，本研究采用綜合的方法提高實習生病史采集能力?，F總結如下。
1講授法
病史采集的方法和技巧雖在診斷書上早有講授，但在實習過程中的講授使得抽象、深奧的課本知識變得更加淺顯通俗，有助于學生準確、全面地掌握教材。兒科知識繁雜造成了實習生對理論知識的遺忘，同時因為實習生剛剛步入臨床，首次與患者溝通，加上兒科患兒的不配合，實習生更加手足無措。在講授過程中充分發揮帶教老師自身的主導作用，能讓學生更加直接的提高病史采集的能力。講授的內容主要包括以下幾點。
1.1兒科疾病的理論知識
醫生通過病史采集，對疾病有了認識和判斷，只有掌握了兒科常見病的診治以及對兒科的少見病有所了解，才能在病史采集過程中更加的有條理性和邏輯性。當患兒或者患兒家屬描述臨床癥狀時，兒科醫生應對所聽到的癥狀進行思考，比如患者描述“發熱”癥狀，醫生腦海里應考慮哪些疾病表現為“發熱”，通過腦海中理論知識的檢索，進一步采集病史，推理出初步診斷。如果患者描述一個臨床癥狀，而醫生腦袋里空空如也，則病史采集的條理性和邏輯性肯定不足，同時會因為自身信心的欠缺失去患者的信任，更進一步損失了患者充分描述疾病的欲望。所以兒科疾病的理論知識的掌握是病史采集的基礎。
1.2病史采集的技巧和方法
1.2.1態度和語言
態度和語言可能讓焦急的患兒家屬舒緩緊張的情緒，也有可能直接導致醫患矛盾。兒科醫生在病史采集過程中態度要和藹親切，語言要通俗易懂。要充分理解家長的緊張、焦慮的情緒，以患者為中心，甚至將患兒當做家中的孩子，表達對患兒的關愛。比如我經常聽到患者家屬急急忙忙的說“醫生，我孩子發高燒了，都已經燒到38.5℃了！”，沒有經驗的年輕醫生可能會糾正家屬高燒的定義不是38.5℃，甚至回答出毫不關心的話語從而引起矛盾。此時及時表示對孩子的關心和對癥處理舒緩了患者情緒，同時減少了患者的痛苦，打造更加融洽的醫患關系。
1.2.2病史采集的步驟
以禮貌、謙遜的態度問候為病史采集的第一步，然后要作自我介紹，在患者的同意下進行病史采集。病史采集的內容包括：一般內容（姓名、性別、年齡、民族等等）、主訴、現病史、個人史（出生史、喂養史、生長發育史）、既往史、家族史、傳染病接觸史。在病史采集結束時應感謝患兒及家屬的配合。
1.2.3傾聽
通過傾聽能夠獲取更完整、細節的病史，從患兒及患兒家屬言語中的捕捉到對疾病診治有用的線索，任意打斷傾訴會使本已經在焦慮的心情下的患兒及家屬更加難以表達完整的病史而造成病史采集的片面，給診斷造成困難。同時通過傾聽，更能拉近醫患的關系，使得醫患之間更有親切的感覺，以取得家長和孩子的信任。
1.2.4尊重隱私
尊重患兒的隱私包括多個方面。很多兒童已經有羞恥感或已經處于青春期發育階段，對一些隱私部位的檢查需要在父母的幫助下征得患者的同意；有些父母因為性傳播疾病、遺傳疾病而“難以啟齒”時，需要醫生和藹的詢問；不能向無關人員提供患者病情。尊重患者的隱私更能夠幫助取得患者的信任而獲得更全面的病史，也是醫德的重要一部分。
1.3兒科病史采集的特點
嬰幼兒不會通過語言描述表達病情，年長兒表達病情通常不準確或者不完整，所以兒科又有“啞科”的稱號?；純旱牟∈烦３Ｓ苫純杭覍偬峁純杭覍偬峁┑牟∈房煽砍潭扰c其文化水平、觀察能力和與小兒的接觸程度有關[2]。建議家屬詳細描述病情的發生、發展、經過，圍繞采集到的病史進一步問診和幫助家屬仔細回憶疾病的過程和細節，同時需要鑒別采集的病史的準確性。有的患兒家屬因為情緒緊張或者擔心患兒而夸大描述病情，而有的家屬因對疾病的不認識而忽視許多病情細節；有的兒童因害怕抽血、輸液而隱瞞病情，而有的兒童因為一些社會因素如缺乏關愛、不想上學等等因素而杜撰病史，通過詳細的詢問病史同時細心的觀察鑒別采集到的病史的可靠性。
1.4病史采集常見的問題
病史采集的目的在于采集完整、準確的病史。雖然需要采集到完整的病史，但也需要圍繞臨床癥狀有目的性、條理性的展開，這要求實習生對兒科疾病有了一定的理論基礎，才能圍繞臨床癥狀詢問相關癥狀的具體特點、伴隨癥狀和陰性癥狀。實習生往往會為了全面的采集病史，變成了沒有圍繞臨床癥狀而東拉西扯或無意識的重復問已經詢問的問題，甚至重復家屬的言語，最終造成病史采集不完整的現象。還有部分實習生在面對患兒家屬提供一段含糊的病史時，實習生也含糊地記錄，沒有記錄到準確的病史。兒科實習生在采集病史過程中常常很難取得患者家屬的信任。由于各種原因，我國醫患信任關系已經惡化到非常嚴重的程度[3]，患兒家屬對實習生的信任度更低，給病史采集造成了更大的困難[4]。這種客觀的社會現象實習生沒法立即改變，但其可以從自己的角色做出改變，實習生要表現出尊重、和藹地和患者溝通，才能更加容易獲得患者家屬的信任。由于掌握的臨床知識不足，加上經常碰到患兒哭鬧，實習生更加無措和慌張，這種缺乏自信的態度更加損失了家屬的信任。
2模擬病史采集教學
采用標準化患者于模擬問診教學，對于提高學生問診技能有顯著效果[5]。由帶教老師扮演患兒家屬，學生進行病史采集，然后書寫病歷的一般內容、主訴、現病史、個人史、既往史、家族史、傳染病接觸史等，帶教老師進行批改。通過模擬病史采集，帶教老師能夠及時發現學生的能力不足及薄弱的方面，學生能夠放下心理包袱進行規范的病史采集，即使真正面對真實的患兒家屬也會更加熟練，為臨床實踐打下重要的基礎。在模擬結束后，教師指出各方面的不足以及出現的問題，使學生的病史采集能力得到針對性的提升。
3臨床實踐
臨床實踐才是檢驗和鍛煉病史采集能力的直接途徑。帶教老師初步評估病情鑒別出急危重癥病例后，在帶教老師的陪同下實習生進行詳細的病史采集。在學生病史采集過程中，帶教老師適時誘導，及時提示遺漏，適當地幫助學生采集完整的病史。在病史采集結束后，首先讓學生自行回顧病史采集過程和病史內容，并和帶教老師共同參與患兒的體格檢查，最后要求手寫完整病例。通過回憶，激發實習生自主學習意識和積極思考的習慣。臨床實踐還能了解醫患溝通的重要性，提高溝通實踐能力[6]。
4書寫完整病歷
書寫完整病歷是臨床醫師必須具備的一項基本功[7]。病歷書寫規范是提高醫療質量的有效保障[8]。通過書寫完整病歷，學生能夠理清病史，找出自己采集病史過程中的不足，同時通過分析病例做出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的過程鍛煉了實習生的臨床思維。在書寫的過程中，實習生對疾病的理論知識又有進一步的理解和記憶，最后上交給帶教老師當面批改、評分。在批改的過程同步講解，使實習生得到及時加深和鞏固。
5鞏固臨床實踐
通過一次的臨床實踐可以使實習生初窺門徑，但只有不斷的鞏固、鍛煉才能掌握病史采集能力。所以帶教老師時常讓實習生采集病史，并要求實習生每周上交一份書寫病歷由帶教老師批改。在初窺門徑后，通過鞏固加深，能夠有效的讓實習生病史采集能力得到提高。
6出科考核
出科考核可以驗收在兒科學習的成果，在實習生入科宣教時帶教老師會告知出科考核，進一步引起實習生對學習的重視。在本科室，病史采集在出科考核中占獨立的一項。評分項目有儀表、神態、語言技巧、愛傷觀念、取得患兒家屬配合的能力、詢問順序及條理性、癥狀詢問詳盡、病史無遺漏等。在出科的實習生中，大部分實習生在病史采集的評分上能得到較高的分數。通過出科考核，實習生能夠總結兒科所學知識，帶教老師歸納總結出實習生的不足，使得教學更加有針對性，教學質量也得到了提高。帶教老師通過以上的講授法、模擬病史采集、臨床實踐、書寫完整病歷、鞏固臨床實踐、出科考核等多種教學方法提高了兒科實習生病史采集的能力，為實習生將來走向崗位奠定了重要的基礎。
參考文獻
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作者:鐘健 陳東亮 單位:福建醫科大學附屬閩東醫院兒科
