護士報告范例

【摘要】通過綜述護理不良事件的定義及危害、上報的必要性和影響因素，總結國內提高不良事件上報率的干擾方式，評價比較各干擾方式的效果，為醫院提供護理不良事件上報管理的有效理論依據。

【關鍵詞】護理不良事件；醫院上報率；干擾方式

患者安全（PatientsSafety）是指患者在接受醫療護理的過程中，不發生法律和法定規章制度范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。為了保障患者安全，避免不良事件的發生，不良事件的及時上報就成為其重要的信息來源。

1護理不良事件的概述

1.1危害

護理不良事件會影響患者的安全，嚴重的會影響患者預后以及生命。它的危害包括：①增加了患者的痛苦；②增加了患者的醫療費用；③嚴重時可影響醫患關系；④影響醫院的效率；⑤影響醫院的聲譽；⑥增加社會經濟的負擔，造成社會資源的浪費。

1.2上報的必要性

1方法與結果

1.1方法

SBAR溝通方式翻譯成中文就是標準化溝通方式，主要是護士對外科患者身體的現狀做一個大概的解讀，也就是護士自己對患者病情的評估，然后根據第一手資料轉而匯報給醫生的一種護理工作的方式。對于SBAR溝通方式來說，病癥是很重要的信息，也就是以病患病狀為首要的護理方式，以增加患者與醫生之間的交流，幫助患者恢復健康為主要目的。

1.2結果

國際醫療衛生機構認證聯合委員會（theJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations，JCAHO）的相關研究表明，當前警訊事件產生的原因60%源于溝通障礙。同時國際醫療衛生機構認證聯合委員會在安全目標中明確指出，更要保證溝通有著一定的標準化進而將有效交流提高。Situation-Background-Assessment-Recommendation溝通方式是一種標準化、結構化的溝通模式。對于外科患者來說，SBAR交流是很適合的方式，護士需要把握機會，多與患者交流，交流的程度會影響治療的效果，交流越佳，治療效果也會越顯著，但是在外科，與患者的交流也是因人而異，患病的老人需要表現尊重，患病的小孩需要活潑的交流，患病的年輕人需要交往式的交流，但是對于中年人又需要更加自然的聊天式交流。

2SBAR溝通模式

SBAR溝通幫助護士和患者之間更好的交流，然后由護士將對患者病情的了解反饋給醫生，幫助醫生更好的了解病患，此外，為了讓這種溝通更有效，護士在面對不同文化程度的患者可以采取不一樣的SBAR溝通方式，對于文化層次高的患者，護士可以采取書面材料，也就是將患者所受外傷的情況以書面的形式告知病患，并且征求病患的意見，對其外傷處采取最佳方式治療，對于其他的文化程度比較低的患者，護士主要是口述，以講解的方式把病情告知患者?？傊夹枰o士與外科患者有一個基礎良好的交流。醫生對病人加強溝通的重要性的深層次理解，同時借助SBAR理論，其SBAR溝通方式不僅僅有著一定的簡單靈活性，同時在實際的應用過程中較為容易理解和記憶。

摘要：目的：探討神經外科護理管理中實施案例分析法的效果。方法：醫院神經外科為降低護理不良事件發生率，激發護士學習積極主動性，提高護士發現和解決問題的能力，特于醫院神經外科護理管理中應用案例分析法，比較實施前后護士主動報告護理不良事件和護理不良事件發生情況。結果：通過于護理管理中應用案例分析法以來，護理不良事件發生率，顯著低于實施前3．68％（P＜0．05）。實施后，護士主動報告護理不良事件率為100．0％，顯著高于實施前的42．86％（P＜0．05）。結論：神經外科護理管理中應用案例分析法，可提高護士安全意識，提高服務質量，降低護理不良事件的發生。

關鍵詞：案例分析法；護理管理；神經外科；效果

和諧和以人為本的理念成為當前社會管理的重要評價標準，醫院作為一個特殊的社會組織，其所要達到的管理核心目標是通過多種手段，來促使管理者與醫護人員、醫護人員與患者間溝通更加順暢、更加直接且更加高效，達到多方滿意的目的［1］。神經外科是醫院重要科室之一，護理安全問題是神經外科乃至醫院所重點關注的問題之一。護理安全管理是將以往發生不良事件后的被動處理轉變為積極預防，以讓護理人員在日常護理中能及時、主動發現問題，并及時消除風險因素［2］。醫院為防止護理不良事件的發生，保障患者住院治療安全，特運用案例分析法對護理人員開展安全宣教，通過應用案例回訪和情景再現及現場模擬等形式，來讓護士真實感受和換位思考，提高其發現問題和解決問題的能力，同時增強其安全意識，提高服務質量，避免護理不良事件的發生。醫院自運用案例分析法以來，取得了顯著效果。

1資料與方法

1．1一般資料

2017年1月，醫院神經外科為降低護理不良事件發生率，激發護士學習積極主動性，提高護士發現和解決問題的能力，特于醫院神經外科護理管理中應用案例分析法，選取380例患者進行研究，其中男200例，女180例；年齡為32～69歲。

1．2方法

摘要：目的：探討使用激勵上報制度對寧?？h婦幼保健院兒科護理不良事件的管理效果。方法：寧海縣婦幼保健院兒科從2014年開始設立主動上報不良事件的制度，但未設立獎懲制度，因此選擇2015年護理人員主動上報的不良事件作為對照，選擇從2016年設立激勵上報制度后，護理人員主動上報的不良事件作為觀察組。比較兩組的不良事件的發生情況和上報情況。結果：與對照組相比，觀察組護理不良事件的報到例數增加，上報較為及時，且與對照組相比觀察組護理不良事件發生的類別減少（P＜0．05）。結論：使用激勵上報制度能夠促進兒科護理人員上報護理不良事件，同時能夠降低不良事件的種類，有利于不良事件的處理，保證護理安全。采用激勵上報制度管理護理不良事件，護理部可以掌握臨床工作中發生的不良事件。

關鍵詞：激勵上報制度；兒科；護理不良事件

護理不良事件包括患者在住院期間出現的非正常的護理意外，主要由最常見的跌撲、墜床、走失、用藥錯誤、燙傷等［1］。這些護理不良事件的出現會導致患者和醫護人員的關系惡化，導致醫療糾紛的出現，不利于醫院和社會的和諧發展［2］。兒科患者多，且兒童較為嬌弱，給護理帶來了巨大的壓力［3］。而兒科由于患兒的病情較重，是不良事件的高發科室，因此我們從2015年開始，實施了不良事件的上報制度，旨在能夠對這些不良事件高發的科室進行監控，減少不良事件的發生，同時也為了對其他科室起到一個模范的作用。而近年來隨著醫護患關系的不斷緊張，患者的維權意識增強，導致醫療糾紛的不斷升級［4］。由于各種原因，導致不良事件沒有得到及時地匯報，使一些護理隱患被隱藏，不能被及時發現。為了消除這些情況，寧海縣婦幼保健院兒科從2016年1月開始實施激勵上報制度。

1資料與方法

1．1一般資料

我院兒科共有護理人員16名，均為女性，護理人員的年齡為20～43歲；工作年限從1～23年?，F在職稱為副主任及以上的共有1人，主管護師有5人，護士10人。

1．2研究方法

隨著醫療制度的改革,舉證倒置的實施及法律知識的普及,人們自我保護意識的提高,就醫者對護理工作有了更高的要求。在手術室護理工作實踐中,引起醫患法律糾紛的因素很多,現就如何避免護理缺陷的產生,提高手術室護士的法律意識做一探討。   1防范手術室護理糾紛的措施   作外,還應加強法律知識的學習,在維護好患者的權力的同時,也要學會用法律自我約束,正確處理手術室工作中出現的各種情況,使各種潛在的護理風險能防患于未然。   1.2加強規范培訓,認真填術室護理記錄單。手術護理記錄單是病案資料的重要組成部分。   認真填寫好手術護理記錄單,應注意以下幾點。   ①全面:手術護理記錄單應祥細填寫患者的姓名,性別,年齡,手術日期,手術名稱,手術時間,患者手術前手術后全身皮膚情況,麻醉方式,手術體位,過敏史,巡回與洗手護士的簽名,術中輸血輸液,尿量,標本處理情況等。   ②真實:手術護理記錄單應如實填寫。   ③字跡清晰,不得涂改。   ④不能用縮寫,簡寫。   ⑤手術結束后隨病歷保存。   1.3健全各項規章制度,確保護理安全。   1.3.1加強術中物品的管理。凡進入體腔和深部組織的各項物品在手術前和關閉體腔時,關閉體腔后,巡回護士與器械護士應嚴格遵守手術物品的清點制度,要保證物品數目的準確,手術醫生要認真檢查體腔及傷口,確保體內無異物存留,并在護理記錄單上簽名。手術中途添加敷料器械等,需經兩人清點才能加入并及時記錄。   1.3.2防止病理標本遺失及出現差錯。手術中取下的病理標本應專人送檢,登記齊全,送檢人和收標本人要登記簽名。所有的病理檢查都應有正式報告(包括術中冰凍切片報告),電話通知冰凍結果時,接電話者必需筆錄患者的床號,姓名,送檢標本及報告結果,并與病理科醫生進行復述核對以避免差錯事故的發生。   1.3.3嚴格執行查對制度。由于手術室工作的應急性強,工作量大而繁重,每個環節中都必需嚴格執行查對制度,防止接錯患者與弄錯手術部位。手術護士所執行的醫囑常為口頭醫囑,護士接到醫囑執行醫囑前后均要口頭復述,同時做好三查七對。接送患者時護士一定要親自護送,認真與病房護士共同檢查患者的皮膚,交代手術麻醉的經過及注意事項。   1.4醫護人員的語言。手術室是一個較為特殊的職能部門,是集手術、檢查,治療或搶救于一體的重要場所,在手術中患者常處于麻醉狀態,在患者意識清醒時,醫護人員要注意自己的語言,不要說與手術無關的話題,更不要拿患者的隱私去議論。否則一旦出現醫療糾紛,患者就會以此做起訴依據。   2體會   通過法制法規及醫改措施的學習,嚴格遵守各項規章制度及操作規程,我科無護理糾紛,差錯,事故發生,提高了護理質量。護士更加注重繼續教育的學習,注重了服務言行和自我保護措施,患者對手術室護士綜合滿意率達95%以上。

1對象與方法

1.1對象

從自愿報名參加專業英語培訓的護理人員中進行選拔。選拔標準：①通過國家教育部高教司組織的全國大學英語四、六級考試；②學歷為本科及以上；③具有一定的英語口語交流能力；④參加醫院組織的統一英語考試，成績>80分。最終選取160名護理人員作為培訓對象。其中男性6名，女性154名；年齡20~39（25.34±3.46）歲；學歷：本科150名，碩士10名。

1.2方法

專業英語培訓活動包括集中授課、分組情境模擬演練、英語授課比賽、護理英文學術報告等多種形式，為期9個月。

1.2.1集中授課和情境模擬演練

每月進行4次集中授課，共8個學時，第4周的2個學時為特定情境的床邊演練。①集中授課：由我院編譯組教師擔任集中授課的教師，這些教師均兼任某大學的研究生英語授課，英語水平為專業8級以上。集中授課分為理論與臨床實踐兩部分，分別選擇《新概念英語2》和《護理專業英語-視聽說分冊》作為培訓教材。其中《新概念英語2》為中英文雙語編寫，附有英漢對照詞匯表、課文注釋及簡短的練習講解內容，為學習者提供一個完整的英語學習體系，充分調動學生眼、耳、口各感覺器官的功能，將知識性與趣味性融為一體；《護理專業英語-視聽說分冊》教材則以臨床需求為導向，分為不同場景，在特定的情境中開展視、聽、說教學活動，鍛煉護士專業英語的臨床應用能力。②分組情境模擬演練：每單元后設置角色扮演、故事復述、情境問答、專題討論等練習形式。教師講授完理論內容后，共同觀看錄像，然后以小組形式進行情境模擬演練。共分為16組，每組10名護士。情境模擬演練結束后，教師給予點評和更正。

1護理管理信息平臺介紹

1.1記錄管理模塊

設計實施了患者生命體征錄入查詢、入院評估表單、住院評估表單、壓瘡/跌倒/墜床/管道滑脫/窒息/泌尿系感染/深靜脈血栓形成等風險因素評估表單、生活自理能力評估表單、健康教育表單、危重護理記錄表單、疼痛評估表單、手術風險評估單、手術安全核查表、基礎護理計劃單等，使電腦端與移動掌上電腦（personaldigitalassistant，PDA）同步實施錄入，保障了護士床邊的工作時間、數據的正確性、及時性。病人一覽卡顯示病人總數、分級護理病人數、新入、手術、病危、壓瘡、跌倒/墜床高危、管道滑脫/窒息/泌尿系感染/深靜脈血栓形成等高危病人數及基本信息。

1.2質量管理模塊

依據《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011年版），《山東省三級醫院護理質量評價標準》（試行）及《山東省三級醫院護理質量監測指標》（試行），我院設立結構、過程、結果護理質量檢測指標，并制訂了各種質量評價標準，將其以結構化形式嵌入，護理部、科護士長、護士長將質量檢查記錄實時錄入，檢查結果可自動統計分析查詢，實現了質量評價的數據化管理，提高了護理管理工作效率。

1.3業務管理模塊

包括了護理部、科護士長、護士長的年、月度工作計劃，工作計劃完成情況查詢、工休會記錄、護理查房/疑難病例討論記錄等，實現了護士長工作記錄的電子化管理。

一、優化工作流程

1、配液班

上班時間為7:30～12:00、14:30～18:00，首先配液班護士參與晨交班，了解全病區患者情況后，核對醫囑并進行液體、皮試藥等配置，管理治療室，領口服藥、針劑;下午查對液體，治療室消毒，打掃治療室，核對并擺次日長期液體。

2、A班

上班時間為7:30～12:00，14:30～18:00，提前半小時上班為責任床位患者做晨間護理，參與晨交班;與N班護士床前交接班，整理患者床單位，同時查患者“腕帶、床頭卡、等級護理”是否吻合，查對并執行長期醫囑、臨時醫囑。根據護士分層管理，危重患者由高年資護士護理，完成本組患者的治療。熱情接待新入院患者，并為新入院患者進行詳細的入院宣教，安排患者做檢查，提前為出院患者做好定期復查、用藥、生活及飲食的宣教，辦理出院手續;負責預手術患者術前準備及手術患者的術后護理;為本組患者做好健康教育指導及康復指導，下午督促患者刮胡須、剪指甲;每周為生活不能自理的患者擦浴1次，洗頭2次;每周二為1組大換床單日，每周四為2組大換床單日。16:00后書寫護理記錄及病室交班報告。

3、A★班

上班時間7:30～11:00、12:00～16:00，工作流程同A班，中午每1組有1名護士上A★班?；颊叽蠖辔缧荩形缤瓿稍缟衔赐瓿傻闹委煿ぷ?，負責新入院患者的接待及入院宣教、術后患者交接、術后宣教及護理，為病區患者測量12:00時及16:00時的生命體征。