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醫療保險制度范文1
1.1醫療保險覆蓋率不高，人群待遇差距較大，個人負擔重。
近年來，城鎮醫療保險覆蓋面在逐步擴大?；踞t療保險規定了統籌基金支付醫療費用的起付標準和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應承擔的自負額，在基本醫療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規定的起付標準偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫療的比重。醫療救助的能力很有限，家庭因病致貧的現象時有發生。
1.2適應流動性方面不足。
醫保關系轉移接續困難，城鄉基本醫療保險分。不同部門管理，參保人員在城鄉之間、區域之間流動以及身份發生變化時醫保關系轉移接續困難。異地就醫問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫療保險待遇。
1.3醫療費用上漲過快。
根據調查，2000年全國城鎮職工醫療保險基金。出為124.5億元，2009年達180.2億元，增長了將近15倍。醫療機構片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥，從相關統計資料顯示，醫療衛生消費檔次提高，藥品價格的提高，醫療機構成本的提高和高新醫療手段的應用以及出于利益驅動導致醫療費用逐年大幅攀升，可見現行的基本醫療保險制度并沒有有效地抑制醫療費用過度上漲的趨勢。
2進一步完善我國醫療保險制度的措施
2.1提高醫療保險覆蓋率，逐步做到全民醫保，實現全覆蓋首先要做到。
度上的全覆蓋，即制度本身不歧視任何人。在將關閉破產國有企業退休人員全部納入城鎮職工醫保的基礎上，爭取統籌解決其他關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保問題。全覆蓋更應是人群的全覆蓋，同時還要探索在各醫療保險之間留有相互接口，實現轉接或續接，逐步縮小醫療保險待遇的差別，提升公民享有的醫療保險待遇水平。按照全民醫保的目標，探索建立引導各類人員長期參保的機制，減少有病參保、無病退保的逆向選擇。
2.2提高并均衡醫療保險待遇水平，保障人民群眾基本醫療。
一是提高頂線。二是提高住院醫療費報銷比例，考慮均衡職工醫保、居民醫保和新農合的待遇水平，不斷縮小差距，促進社會公平。三是進一步降低大病、重病患者個人負擔。四是拓寬保障范圍。
2.3實行醫藥分開核算，解決藥品價格過高的問題。
一是完善醫院的自我約。束機制。二是加強患者和社會保障機構對醫院的評議監督。要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為，醫院不能再靠醫療和藥品費的暗箱進行不平等競爭，我國應逐步分離醫院的醫藥不分家的方式。醫療既然已進入市場，就應遵循市場上最基本的“公平、公開、公正”的原則。反對藥品流通關節的暴利，嚴格監管醫院、藥店的藥品流通環節。加強藥品價格監測信息系統建設，把全部藥品納入監測和公布的范圍。
3結語
醫療保險制度范文2
根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則?？傮w看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當然又有細化和改進。第二類為細目審查制，類似于北京過去實施的大病統籌，臺灣的全民健保是典型的細目審查制。
不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實施醫保后，對大型醫院來講，由于門診自費的比例增加，估計會對門診量有較大影響。從病種分析看，應該是普通病人數量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴重和疑難病人數量影響不大。一般醫院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫院的總收入有較大影響。
對于大型醫院，醫保對于住院病人數量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費醫療時只能在小醫院定點就診的病人。如果實行包干制，將極大地限制醫院對疑難復雜病人診治的積極性，因為醫院水平越高，復雜疑難病人就越多，醫院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫療成本較高，如果與中小醫院處于同樣的付費標準，大型醫院將無法生存。包干制對醫療成本控制差的醫院將構成嚴重威脅。在醫療質量、知名度相似的醫院和相應科室之間，單病種平均費用的指標將成為患者選擇就醫的重要指標，醫院將被不自覺地引入市場競爭之中。細目審查制對不同病種影響不大，但實施的復雜度較大，對醫療費用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導致不公平的競爭。細目審查制的實施代價也很大，原則上需要定點醫院建設相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設相應的數據采集處理系統。
醫療保險賠付封頂的政策雖然會影響醫院的收入，但重病患者仍會自費就醫，患者會對不必要的醫療檢查和治療十分敏感，醫院需要靠高質量的醫療服務吸引這部分患者。
隨著醫保改革，商業醫療保險會不斷發展完善，醫院將面對一種全新的醫療保險給付體系。三、醫保對醫院信息系統(HIS)建設的要求不管那種醫保政策，都對醫院建設HIS提出了很高的要求。醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院配合，做大量的工作。
從各省市門診實施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫院門診起碼要擁有IC卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時連網的收費系統，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是在大型城市。大型醫院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫保部門的通訊發生故障，整個門診工作將無法進行，這將是十分可怕的結果。一個年收入兩億的醫院，日門診收入近50萬元，誰負責補償這種損
失？
IC卡付費系統與醫院門診收費系統互連有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統安全？因為眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。
二、醫療保險制度改革對醫院管理的挑戰
隨著我國改革的深入發展，市場經濟逐步發展成熟，舊的公費醫療制度暴露出各種弊端，不能適應市場經濟的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫保改革政策的出臺，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。醫療經費總量的控制、病人可以自己選擇醫院就診、醫藥分開核算等政策，實際已將醫院推入嚴酷的市場競爭環境，而不同的醫保政策，又將對不同類型、不同規模醫院的經營管理產生重大影響，因為目前我們城市醫院的就診患者，仍以公費醫療為主，而且，城市的醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定每一家醫院的生存或者死亡，我們每一個醫院管理者都應有清醒的認識。
加強醫院管理，主要在于管好人和管好錢。培養和吸引人才，決定醫院能否提供優質的醫療服務，而管好錢，決定醫院服務是否物美價廉。大多數醫院的多數服務為普通醫療服務，同樣是治療感冒，很難區分不同大醫院的醫療質量，類似商場的同類同質商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫院管理，在壓縮成本方面，做得遠不如企業。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫療市場是計劃經濟的產物，是一種賣方市場，醫療費用的赤字由國家承擔，醫院可以通過擴張(包括規模、設備、收費項目等)滿足自身發展的需求。另外，醫院業務的復雜性導致管理的復雜性。工廠每生產一顆釘子，都能準確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫療行為的復雜性很難準確計算出每一項服務的成本，很難象工廠一樣，將產量、質量、消耗等因素分解到每一個成員，進行定量考核。這是知識密集型產業的共同特點，是我們醫院管理研究的基本問題。
在我們研究醫院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規類問題，另一類為技術實施類問題。傳統的手工管理模式建立在金字塔型管理結構上，通過制定規章制度實現管理目標。隨著管理的不但細化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經不能適應管理細化和應變的要求，因此，管理結構扁平化與信息化成為必然趨勢。醫院管理的復雜性和競爭壓力，對醫院管理創新提出了迫切的要求，而醫院管理結構扁平化與信息化將成為醫院管理的主流趨勢。醫院管理的創新包括組織創新、制度創新、基層管理創新、管理技術創新等內容。面對醫保改革的挑戰，我們的管理創新能力，將成為我們醫院求生存、求發展的基礎，成為醫院科技創新、市場創新的堅實基礎。
當然，醫院在"節流"的同時，更應該重視"開源"。醫療保險制度的改革將會重新劃分醫療市場，相應的商業醫療保險也會不斷發展，患者對醫療服務的需求也更趨多樣化。醫院在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，應該提供不同層次的醫療保障服務，通過增加非醫療保險的收入提高醫院的經濟效益。
三對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。包干制醫保方案要求上報內容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內容會越來越細。細目審查制的醫保方案要求醫院上報病人的詳細費用清單，對醫院提出很高的要求。目前北京市醫院為滿足大病統籌上報病人費用清單的要求，不同醫院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。
1．建設比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統。這是比較徹底的解決方法?；玖鞒淌牵翰∪嗽谧≡禾幗⒂嬎銠C病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經濟和社會效益。缺點是醫院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統。另外，醫院需要培養相應的計算機力量，以防止因為計算機系統故障造成整個醫院工作癱瘓。
2．由住院處錄入病人費用細目。應該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結算和上報細目用同一個系統，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小醫院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標準化的要求。
4．當然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫囑等，在此我們不一一復述。醫保政策的制定，需要考慮醫院實施的可行性問題。大型醫院建設一個比較完整的住院病人醫囑處理系統，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產品良莠不齊，售后服務問題較為嚴重。如果政策導向迫使醫院一哄而上建設HIS，將造成市場供不應求的局面。HIS建設中，住院病人醫囑處理系統的開發和實施難度較大，因為醫囑的復雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統一推行某種系統，強迫醫院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應付系統維護問題。還會產生很多與醫院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設，涉及權利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關系的行政命令。
一般國外的經驗是，政府著力制定數據交換標準，規范上報表格的內容和格式，由醫院或系統集成公司完成HIS向醫保系統的數據轉換功能。有人認為，這樣無法防止醫院在上報數據中造假。其實，HIS的維護要求系統必須向醫院計算機專業人員開放，一個開放的系統是無法防止專業人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。
四、建設HIS，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰
即使采用包干的醫保給付方案，醫院也應該建設一個比較完整的HIS，以加強醫院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫療費用是一個重要目的。很多醫院根據醫保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。
管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念和手段，優化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。
面對醫療市場競爭的壓力，醫院應該著力建設好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。
五、對醫保政策和實施方案的一些建議
1．醫院管理和醫保管理部門合作，加速醫院管理改革。醫保的中心目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的惡性膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。醫院減人增效，降低醫療成本應是醫院管理適應醫保改革的主要手段，但在現有體制下，實施非常困難。在醫保政策的壓力下，醫院很可能僅僅通過降低醫療服務水平達到降低成本，而達不到真正降低醫療成本的目的。這同很多國有大中型企業的問題十分相似，一些企業甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現留住優秀人才，分流多余人員。這些都需要醫療行政部門和醫保管理部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。
2．細化醫保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫保政策一般首先考慮的是保證醫保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫療市場的買方，但醫院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫院主要依靠醫療收入維持正常運行，醫療科研和新技術的引入，也主要依靠創收和醫療收入的支持。按照現行收費政策，基本不能實現優質優價，將限制醫院技術創新的積極性。另外，通過醫保引入市場競爭，達到優勝劣汰的目的也很難實現。另外，醫保政策對不同類型、不同規模的醫院也有不同影響。社區醫療如果不能納入，發展將會受到極大限制。在整體醫療資源過剩的情況下，中小型醫院的生存將與醫保政策息息相關。醫保需要結合醫療市場發展的整體規劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛生事業的良性發展。
3．DRGs實施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫療費用的過快增長，依據疾病分組標準(DRGs)，實行了醫療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫療費用標準。這種方法比失？
IC卡付費系統與醫院門診收費系統互連有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統安全？因為眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。
對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。包干制醫保方案要求上報內容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內容會越來越細。細目審查制的醫保方案要求醫院上報病人的詳細費用清單，對醫院提出很高的要求。目前北京市醫院為滿足大病統籌上報病人費用清單的要求，不同醫院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。
1．建設比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統。這是比較徹底的解決方法?；玖鞒淌牵翰∪嗽谧≡禾幗⒂嬎銠C病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經濟和社會效益。缺點是醫院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統。另外，醫院需要培養相應的計算機力量，以防止因為計算機系統故障造成整個醫院工作癱瘓。
2．由住院處錄入病人費用細目。應該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結算和上報細目用同一個系統，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小醫院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標準化的要求。
4．當然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫囑等，在此我們不一一復述。醫保政策的制定，需要考慮醫院實施的可行性問題。大型醫院建設一個比較完整的住院病人醫囑處理系統，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產品良莠不齊，售后服務問題較為嚴重。如果政策導向迫使醫院一哄而上建設HIS，將造成市場供不應求的局面。HIS建設中，住院病人醫囑處理系統的開發和實施難度較大，因為醫囑的復雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統一推行某種系統，強迫醫院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應付系統維護問題。還會產生很多與醫院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設，涉及權利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關系的行政命令。
一般國外的經驗是，政府著力制定數據交換標準，規范上報表格的內容和格式，由醫院或系統集成公司完成HIS向醫保系統的數據轉換功能。有人認為，這樣無法防止醫院在上報數據中造假。其實，HIS的維護要求系統必須向醫院計算機專業人員開放，一個開放的系統是無法防止專業人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。
四、建設HIS，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰
即使采用包干的醫保給付方案，醫院也應該建設一個比較完整的HIS，以加強醫院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫療費用是一個重要目的。很多醫院根據醫保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。
管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念和手段，優化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。
面對醫療市場競爭的壓力，醫院應該著力建設好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。
五、對醫保政策和實施方案的一些建議
1．醫院管理和醫保管理部門合作，加速醫院管理改革。醫保的中心目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的惡性膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。醫院減人增效，降低醫療成本應是醫院管理適應醫保改革的主要手段，但在現有體制下，實施非常困難。在醫保政策的壓力下，醫院很可能僅僅通過降低醫療服務水平達到降低成本，而達不到真正降低醫療成本的目的。這同很多國有大中型企業的問題十分相似，一些企業甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現留住優秀人才，分流多余人員。這些都需要醫療行政部門和醫保管理部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。
2．細化醫保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫保政策一般首先考慮的是保證醫保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫療市場的買方，但醫院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫院主要依靠醫療收入維持正常運行，醫療科研和新技術的引入，也主要依靠創收和醫療收入的支持。按照現行收費政策，基本不能實現優質優價，將限制醫院技術創新的積極性。另外，通過醫保引入市場競爭，達到優勝劣汰的目的也很難實現。另外，醫保政策對不同類型、不同規模的醫院也有不同影響。社區醫療如果不能納入，發展將會受到極大限制。在整體醫療資源過剩的情況下，中小型醫院的生存將與醫保政策息息相關。醫保需要結合醫療市場發展的整體規劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛生事業的良性發展。
3．DRGs實施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫療費用的過快增長，依據疾病分組標準(DRGs)，實行了醫療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫療費用標準。這種方法比較大包干制具有明顯的優勢，可以提高醫院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫囑細目的繁重工作。為了防止醫院小病大治，醫保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴重程度，但比起逐條審查醫囑，工作量小得多。
問題是如何制定疾病分組分類標準，這需要大量的基礎數據進行測算。不同規模醫院、不同地區醫院、?？婆c綜合醫院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標準，確實難度很大。很有可能，每一個獨立核算的省市醫保部門都需要擁有一套自己的DRGs標準，而且需要每年更新，以適應形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實現。
可能的方案是：通過醫保的實施積累原始數據，在有條件的地區試點，逐漸推廣。社保部在制定標準化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。
4．加強標準化建設。不管哪種醫保方案，醫院均需要向醫保管理部門上報數據。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等，這些都需要標準化編碼。否則，醫保部門將無法識別、統計匯總。隨著醫療費用合理性審查的不斷深入，需要醫院上報患者的全部醫療費用細目。細目又有不同詳細程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執行醫囑的細目，審查人員會被龐大的數據量弄得無所適從；如果僅上報住院醫囑，審查人員很難與收費標準聯系起來，準確快速的計算出費用的準確性和合理性。只有通過建立一套標準化的醫囑字典，通過程序自動分解和匯總醫囑，才能靈活地分析醫囑和費用的合理性。當然，最理想的目標是，醫院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病情判斷醫療費用發生的合理性，但電子病歷的標準化是十分困難的，實施的費用相當巨大。就我們目前的財力和技術水平、投入/產出情況看，建立醫囑標準化字典還是切實可行的。
由于我國幅員廣闊，不同地區經濟發展不平衡，醫療服務需求和計算機技術差距較大，字典宜使用樹型結構，各地區根據需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進行大匯總。字典維護的滯后性決定醫院信息系統內碼不能完全使用標準字典，因為醫院要根據臨床的要求隨時增加新的字典項目以滿足臨床的需要。這樣，醫院就擴展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫院信息系統需要根據醫保上報的標準字典，建立對應表格，進行數據轉換。
目前，很多省市在門診使用IC卡就診，如果能夠將IC卡中患者基本信息標準化，除了方便患者在不同地區就診外，還將幫助醫院解決門診病人的ID問題。門診病人的唯一ID標識問題一直是困擾醫院建設門診計算機系統的核心問題，醫院自己解決代價太大，也不能徹底解決。如果使用醫保IC卡，可以覆蓋綜合醫院絕大多數門診病人，醫院的掛號、病歷、就診、收費、取藥等就很容易計算機化，將極大地方便患者就診。
本文從醫院的角度討論了醫保改革與醫院的關系，很多觀點不十分成熟，敬請指正！
醫療保險制度范文3
關鍵詞 基本醫療保險；醫療服務需求；兩部分模型；分位數回歸
[中圖分類號]F840.613 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-0461（2016）03-0085-08
一、引 言
近年來，醫療作為與居民息息相關的服務行業而被廣泛關注和研究，其中醫療保險制度在醫療服務體系中既是基礎也是主體。在人人享有基本醫療衛生服務的目標下，以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療為主體的全民醫保體系基本形成。截至2013年，我國居民參保人口達13億以上，參保覆蓋率超過97%。[1]但是隨著我國現行醫療保險制度實施的進一步深化，由于制度本身的設計缺陷，包括醫保繳費標準、待遇水平、保障范圍、報銷比例等不同而導致的問題也逐漸暴露，多元化并行的醫療保險制度存在公平與效率的失衡，所以更應該明確區別三大醫療保險制度對居民醫療消費需求及健康水平的差異影響，以不斷優化醫療保險制度，從公平和效率上改進和提升我國醫療衛生服務體系。
國外學者對醫療服務需求的研究最早可以追溯到Grossman（1972）提出的健康人力資本模型，[2]該模型從理論上解釋了年齡、性別、收入水平、受教育程度等變量與醫療衛生服務需求之間的關系，而醫療保險介入后會對該種需求產生影響，因為醫療保險在降低醫療服務實際價格的同時還可以減少由未來疾病發生而產生的醫療費用支出不確定性。1974年由美國聯邦政府進行的蘭德健康保險實驗，是研究醫療保險及其構成要素對醫療費用支出影響的代表性案例，[3]該實驗表明醫療保險與醫療服務需求之間具有顯著的相關關系，其原因是醫療保險可以降低醫療服務的實際價格，使得更多人有能力支付得起醫療需求，同時實驗研究結果還指出，個人成本分攤直接影響了醫療服務需求的選擇，其為美國與其他國家政府制定需求方成本負擔的政策提供了強大的實證基礎。Barker（2001）比較了沒有醫療保險與擁有醫療保險的不同人群，發現沒有醫療保險的患者傾向于采用價格低廉的治療方案，從而得出結論：醫療保險是居民醫療服務選擇情況不同的重要原因。Wagstaff等（2009）對CHNS數據進行研究發現居民參加新型農村合作醫療保險后不僅沒有減少住院醫療支出，反而提高了門診醫療服務的支出。[4]
目前國內關于基本醫療保險對醫療服務需求影響的研究多數集中于實證方面，結果證實，影響醫療衛生服務需求的因素包括個體的異質性因素，比如性別、年齡、健康水平、收入水平和受教育程度等等。Lei和Lin（2009）采用CHNS調查數據對新農合醫療保險用戶進行研究，發現新農合并沒有減少居民醫療支出，原因是新農合并沒有增加對正規醫療服務的利用，而是減少了傳統民間醫療機構就診次數，增加了預防性保健服務的使用。[5]劉國恩等（2011）基于CLHLS調查數據，分析證明了醫療保險提高了老年居民就診率和醫療支出，其中城鎮職工醫療保險比其他形式醫療保險發揮的作用更明顯。[6]Liu et al（2012）對2006～2009年間的CHNS數據進行了實證分析，發現醫療保險雖然能夠增加醫療服務的消費，但并沒有降低居民對大病醫療的支出。[7]
綜合上述研究，目前大多數學者都是基于單獨一種保險形式，研究醫療保險制度對醫療消費的影響，而缺乏多種基本醫療保險之間的橫向比較。并且既往研究中往往只關注各種因素對醫療均值的影響，卻忽視了醫療消費支出的非正態分布性，因為醫療支出往往具有右偏性分布的特征。因此，本文旨在運用2013年國家衛生服務調查數據，在非正態分布的前提下實證分析三大基本醫療保險對居民醫療服務需求的影響及差異，為促進基本醫療衛生服務均等化，實現公平高效的基本醫療服務體系提供參考。
二、計量模型選擇
（一）當前實證研究面臨的主要限制
基于醫療衛生服務的自身特點，如出于醫療服務價格或者醫療服務的可及性考慮，居民患病后可能放棄就診，就醫行為與醫療支出行為中存在大量醫療支出為零的現象，實證研究醫療保險對居民醫療服務消費的影響面臨若干方法可行性的限制，主要表現為受限因變量、樣本選擇偏差和變量內生性問題3個方面。
1. 受限因變量
根據居民醫療服務利用特點，當居民患病后會面臨很多選擇，如是否治療？去哪里治療？以及該治療行為決策下的醫療費用支出問題。概括其特征為：多數參保居民沒有患病，或患病后未選擇就診，醫療服務使用量及醫療支出均為零截斷的；選擇就診的患者中，多數對于醫療服務的利用量并不高，僅集中在少數密集使用者中，屬于分配極端值，統計學上稱該醫療費用支出為高度累計分布，而非正態分布；患病后首先選擇是否治療，而后決策治療方式，如自我治療、門診治療或住院治療，同時還要選擇在社區門診、縣級還是市級醫院進行治療，上述一系列決策行為作為被解釋變量是多項選擇的離散數據而非連續變量，因此經典的OLS估計模型并不適用。
2.樣本選擇偏差
如果采用抽樣調查數據，當所選樣本無醫療服務利用或醫療支出為零時，原因可能是醫療服務價格高或衛生服務可及性差等因素，導致本該就醫而未就診，而上述因素在調查數據中無法觀察到，真實的醫療支出不能被估測。若對選擇醫療服務的個體直接采用OLS模型估計，則忽略了無法觀測到的混雜因素對醫療服務利用的影響，即樣本選擇偏差問題。
3.變量內生性
由于不同醫療保險在保障范圍、起付線、共付比例、封頂線等設計上存在差異，因此自我評價健康水平越差的個體更傾向參加醫療保險，同時保障范圍廣、報銷比例高的保險類型所產生的醫療服務需求量更高。因此估計不同類型醫療保險對醫療服務利用的影響時，會面臨醫保的內生性問題。
（二）可供選擇的模型
在國際衛生經濟學研究領域，解決上述問題常用的方法包括：Heckman樣本選擇模型、兩部分模型或工具變量模型。以下對既往類似研究所采用的計量經濟學模型進行分析評價，并闡述本文最終所選用的計量研究方法。
1.關于患病后是否選擇治療決策的評估
不同類型的醫療保險居民患病后，部分選擇治療，部分放棄，被解釋變量為0～1分布，1表示治療，0表示放棄治療，計量經濟學方法中通常采用累積分布函數來估計此類問題，根據被解釋變量的分布差異，常用的二元選擇模型包括Probit模型（標準正態分布）、Logit模型（邏輯分布）。
I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）
I■=■
式（1）中I■為被解釋變量是否治療，取值0表示放棄治療，取值1表示選擇治療；解釋變量X■為不同醫療保險類型及相關特征因素。
2. 關于治療方式選擇決策的評估
患者選擇治療后，接下來面臨的決策為治療方式的選擇，或是自我治療，或是門診，或是住院，或者上述兼有。此處被解釋變量即個體治療方式的選擇是多元的，以往個體治療方式選擇的研究文獻，多數選用多元Logit模型。個體i有j（j=1，2，...，k）種選擇，選擇j的概率為P■：
P（I■■）=P■
I■=■
多項Logit模型為：
logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）
則，個體i選擇j的概率為：
P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■） （4）
該方程是一個多項對數單位模型，表示第i個個體進行第j種選擇的概率大小。雖然多元Logit模型原理簡單，但其解釋力強，目前已經發展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多項Logit模型、隨機參數Logit模型等，并廣泛應用在實證分析中。
3.關于醫療服務利用決策的評估
類似于上述醫療服務需求特點，醫療服務利用即醫療支出決策同樣分為兩個部分，首先決定是否發生醫療支出，而后確定醫療支出多少。但是在某些情況下，比如醫療保險報銷比例不同，也可導致醫療支出為零，并非全部是自我選擇的結果，該種情況下，是否發生醫療支出是相對獨立的，這不符合Heckman選擇模型。兩部分模型法最早用于處理醫療支出的問題是蘭德保險公司分析醫療保險對個體醫療服務利用的影響，這種方法很好地規避了調查數據中醫療支出的真實值與報告值的差異。
（1）Heckman樣本選擇模型。根據Heckman樣本選擇模型，將個體醫療支出分為兩個過程，首先是否發生醫療支出，其次決定醫療支出為多少。
第一階段為選擇方程：
I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）
I■=■
該方程中被解釋變量為是否患病I■，取值0表示未患病，取值1表示患?。唤忉屪兞繛椴煌t療保險類型及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。與該模型相對應的概率模型，可以用Probit/Logit模型計算出第i個個體的逆米爾斯比率：？姿■=-？準（？準■■F■（X■？茁■））/F■（X■？茁■），該值代表個體發生醫療支出概率大小，并作為第二階段支出方程的解釋變量之一。
第二階段為支出結果方程：
log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■， ？滋■～N（0，？滓■■），
Cov（？著i，？滋■）=0（6）
該方程中被解釋變量為醫療支出Y■的對數，解釋變量為不同醫療保險類型、逆米爾斯比率及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。Heckman樣本選擇模型在實證分析中存在較多限制條件，比如：必須要求醫療支出決策方程的隨機誤差項及兩個方程的殘差項均符合正態分布，這些假設在樣本量較少情況下限制了其使用。
（2）兩部分模型。兩部分模型與Heckman模型相似，也將個體醫療支出分為兩個過程：首先是否發生醫療支出，即醫療支出決策；其次決定醫療支出多少，即醫療支出結果。
第一階段為醫療支出決策方程：
I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （7）
該方程中被解釋變量為是否患病I■■，取值0表示未患病，取值1表示患?。唤忉屪兞繛椴煌t療保險類型及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。與該模型相對應的概率模型，可以用Probit/Logit模型估計。
第二階段為醫療支出結果方程：
log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （8）
與Heckman模型比較，不同的是兩部分模型沒有采用自選擇的思想，放松了誤差項的正態分布假設，與實際情況更相吻合，認為醫療服務利用中決策方程和結果方程是兩個相對獨立的決策，即在發生醫療支出前提下的支出結果OLS回歸方程，避免了零醫療支出帶來的偏差；同時第二階段方程中沒有涉及逆米爾斯這一因素，規避了因與其他解釋變量可能存在線性相關而導致變量的估計結果不顯著。最終結果認為解釋變量對醫療服務利用的影響是兩個回歸方程的邊際效應之和。
除此之外，只關注各因素對醫療支出均值的影響存在局限性，有必要進一步探查各因素對醫療支出影響的差異性，常用的研究模型為分位數回歸模型：
Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1）（9）
4.本文所選用的實證研究方法
綜合上述實證研究方法的優劣勢，結合本文研究的目的即分析不同基本醫療保險制度對居民醫療服務需求的影響差異，本文所采用的實證模型為：
（1）對居民患病后的就診與否行為，使用多項選擇Logit模型。
I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （10）
其中i表示第i個個體就診的概率，Xi為影響第i個個體醫療就診決策的特征變量。
（2） 就診后對于醫療費用總支出的選擇線性模型分析。
log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （11）
其中，X■表示影響第i個個體醫療費用支出的因素，Y■表示第i個個體的醫療支出。
（3）進一步利用分位數回歸模型考察各因素對醫療支出的異質性，明確同一因素在不同醫療保險人群的影響差異。
Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1） （12）
對于不同的分位數t，系數■β■也不相同，分位數回歸系數通過求解以下最小化問題得到：
β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■ β■+
■i：Y
三、數據、變量及統計分析
（一）數據來源
2013年，國家衛生計生委開展了第五次國家衛生服務調查，覆蓋全國31個省（自治區、直轄市）的156個縣（市、區），共調查住戶9.36萬，調查城鄉居民27.4萬。
根據本文的研究目的，主要探討不同醫療保險體系下的居民醫療服務需求差異，數據來自2013年國家衛生服務調查，在31個省中利用概率比例規模抽樣（PPS）方法抽取了64個縣，再在每個縣用PPS方法隨機抽取5個社區或村，最后在其中隨機抽取15周歲及以上的居民作為受訪者。經過篩選、剔除、轉換、合并匯總等操作，樣本共包括8 875人，其中城市人口2 325人，農村人口6 550人。
（二）變量選擇
影響醫療服務需求及利用行為的個體變量可分為3大類：①先決因素，包括人口特征如年齡、性別、婚姻狀況等；②使能因素，包括經濟收入、醫療保險類型、受教育水平等；③需要因素，如自我評價健康水平、慢性病合并個數等。
基于Grossman理論模型和相關研究分析，本文提出的解釋變量包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭經濟收入、自我評價健康狀況及醫療保險類型。被解釋變量在就診概率模型中為調查前4周是否就診過醫療機構，在醫療支出模型中為是否產生醫療支出，是用1表示，否則用0表示。
（三）描述性統計
1.衛生服務需要、需求和利用的整體分析（見表1、表2、表3、表4）
衛生服務的需要、需求和利用包括兩周內的患病情況、就診和治療情況以及調查前1年內的住院情況等內容。2013年調查人口的兩周患病率為24.1%，其中城市達28.2%、農村達20.2%。15歲及以上人口慢性病患病率為33.1%，比2008年提高了9個百分點。調查兩周患者中，兩周內就診比例為37.2%，兩周前就診持續治療到兩周內比例為47.2%；調查人口兩周患病未就診率為15.5%，其中城市地區為14.5%，農村地區為16.9%，與2008年相比，未就診比例降低了22個百分點。兩周患病未就診的原因主要有自感病輕（52.8%）和經濟困難（12.7%）兩個原因。
2013年調查地區調查前1年內的住院率與2008年相比，上升了2.2個百分點為9.0%，城市地區為9.1%，農村地區為9.0%。住院患者17.5%在衛生院住院，3.5%在社區衛生服務中心，其余在縣級及以上醫院。與2008年相比，在縣級醫院以下及省級醫院住院比例分別下降了7.7、0.9個百分點，而在縣級醫院和地市級醫院住院的比例有不同程度上升，分別為3.3、6.0個百分點。調查地區居民應住院而未住院比例與2008年相比下降了8.0%，為17.1%，城市地區為17.6%，農村地區為16.7%。應住院而未住院原因中43.2%因為經濟困難，與2008年相比減少了27個百分點。
2.不同醫療保險類型的統計描述
（1）醫療保險與患病率。從圖1可以看出，無論是兩周患病率還是慢性病患病率，城市都要高于農村，尤其是擁有城鎮職工醫療保險的居民，這可能表明在不同的醫療保險體系影響下，對疾病的關注程度，城鎮職工要高于城鎮居民及新型農村合作醫療居民。
（2）醫療保險與門診服務利用。從圖2可以看出，反映門診服務利用的相關指標，如兩周就診率以城鎮職工最高，其次是新農合，城鎮居民最低，分別為15.7%、13.4%、10.9%。從兩周患病未就診比例指標來看，以城鎮居民最高，其次是新農合，大多數應就診而未就診病人中采取了自我醫療方式，仍以城鎮居民人群最高。由上述數據可知，相對于城鎮職工而言，城鎮居民及新農合覆蓋人群的門診服務使用相對較低，存在尚未被滿足的醫療需求。
（3）醫療保險與門診費用支出。從圖3可以看出，城鎮職工、城鎮居民和新農合在門診所產生的平均每次就診費用及為治療某種疾病在兩周內的總費用（例均就診費用）所表現出的順序變化一致，城鎮職工高于城鎮居民，城鎮居民又高于新型農村。在門診所產生的上述費用，很大比例由個人全部支付，部分可以報銷，極少數可全部報銷。
（4）醫療保險與住院費用支出。從圖4可以明顯看出，三大醫療保險患者的住院費用支出存在較多差異，其中以城鎮職工支出最高，病人次均住院費用為11 320元，日均住院費用為680元，城鎮居民住院費用支出次之，但均高于新農合群體。另外無論從獲保險病人比例、報銷費用比例還是自付占家庭人均年收入比例來看，城鎮職工是三大基本醫療保險中補償程度最高的。新農合是獲補償程度最低的，主要費用報銷比例為45.6%，自付部分占到家庭人均年收入的45.1%，這表明農村居民住院費用支出會花掉其家庭人均年收入的一半。
（5）醫療保險與健康水平。根據國際經驗，本文采用兩周患病率、慢性病患病率及自我健康評價得分代表居民健康水平。從圖5可以看出，城鎮職工群體患病率及慢性病患病率在三者中最高，自我健康評分與其呈負相關，自評健康狀況最差。
四、實證分析結果
（一）兩部分模型分析
本文采用二元Logit模型和對數線性回歸模型分別對就診概率與醫療支出進行回歸分析（如表5）。從輸出結果來看，該模型通過了顯著性水平檢驗，并且擬合優度較好。
1.醫療保險對居民醫療消費的影響分析
從表5實證結果我們可以看出，城鎮職工醫療保險對就診行為有非顯著性的負面影響，在城鎮居民人群體現出微小的正向作用，也不顯著。而新農合對患病就診行為有顯著的正向作用，新農合每提高一個百分數，其患病就診概率提高7.08個百分數，分析原因可能為新農合人群的醫療費用自付比例下降，醫療服務價格相對減少，釋放了既往被抑制的潛在醫療服務需求。
在醫療支出方面，城鎮職工醫療保險覆蓋人群與城鎮居民不同，其醫療支出顯著增加了46.86%，分析原因可能與補償水平及道德風險有關，在一定程度上增加醫療服務需求的同時，傾向選擇更好的治療方案。本研究中新農合人群在5%的水平上降低醫療支出39.07%。這得益于近年來新農合報銷比例不斷提高，報銷范圍越來越廣。
2.其他因素對醫療消費的經驗分析
不同年齡段人群患病就診率和醫療支出情況不同，以45～65歲年齡段就診率及醫療支出最高。男性與女性的患病就診率無明顯差別，但醫療支出男性多于女性。影響居民醫療消費支出的一個非常重要的因素就是婚姻狀況，如表5所示，在婚人群的醫療支出明顯高于未婚人群，分析原因與經濟能力相關，一般情況下在婚者較未婚者經濟基礎更好，對身體健康的關注度較高。受教育程度與患病就診概率在本研究中呈負相關，這可能是因為學歷較高者更注重身體保健與預防，其患病概率則相對較低，而對于微小病由于醫療知識的儲備和對藥物使用方法比較明確，可能傾向于實行藥店買藥的自我治療的方式。[8]
（二）分位數回歸實證結果分析
在本研究樣本中，居民醫療支出明顯右偏，并非呈正態分布，因此有必要進一步使用分位數回歸定量分析不同醫療保險類型對醫療支出影響是否存在差異。結果如表6所示。
實證結果顯示，城鎮職工醫療保險顯著提高了居民醫療支出，在50%、75%、90%分位數水平上，城鎮職工醫療保險分別在10%、1%、10%顯著水平上增加居民醫療支出37.8%、83.1%、87.5%。這與城鎮職工醫療保險在我國實施時間最長，保障水平最高，參保群體經濟情況普遍較好有關。相比較于城鎮職工，新型農村合作醫療對居民醫療支出有顯著的負向影響，在25%、50%分位數水平上，新農合在5%、1%顯著水平降低居民醫療支出60.2%及59.2%。這說明新型農村合作醫療在我國保障水平相對較低，對醫療服務需求的提高作用較小。而城鎮居民醫療保險對醫療支出并未產生較大影響。分析產生上述不同結果的原因為三大基本醫療保險體制對報銷范圍和比例方面存在較大的差異，造成了對居民醫療服務利用的不同。
五、結論和政策建議
本文利用2013年國家衛生服務調查數據，比較了三大基本醫療保險制度下醫療需求和利用的差異。根據實證結果，在就診行為方面，城鎮職工及城鎮居民醫療保險對居民就診行為無顯著影響，而新農合醫療明顯提高了居民患病就診率；在醫療支出方面，城鎮職工醫保增加居民醫療支出的效果明顯，城鎮居民醫保影響較小，而新農合醫療則顯著降低了農村戶口人群的醫療支出。這反映了由于在資金使用、報銷范圍、保障水平各方面存在較大差異，公平性問題突出，對居民醫療服務的利用產生了不同的影響。
因此，要改變現狀，重構公平，唯有堅定不移推動、深化醫保制度改革。本文建議基本醫療保險制度應該注重城鄉銜接與整合，建立一套城鄉統籌的居民醫療保險制度，逐步消除社會保障水平的差異，提高基本醫療服務的公平性和效率。根據我國的目前狀況，可將城鎮居民醫療和新農合醫療兩種保險制度合并為統一標準實施，這不僅可以消除城鄉二元分割為居民帶來的身份差異與待遇不公，也是新型城鎮化建設的必要條件。通過由多元化到一體化的并軌戰略，最終建立起統一的國民健康保險制度。相信在國家政府的全面統籌下，在社會各界的積極推動下，在全體國民的共同訴求下，中國能夠走出一條符合我國國情的醫保改革發展之路，實現醫改中國夢。
[參考文獻]
[1] 徐玲，孟群. 第五次國家衛生服務調查結果[J]. 中國衛生信息管理雜志，2014，11（3）： 193-194.
[2] Grossman M. On the Concept of Health Capital and the Demand for Health [J]. Journal of Political Economy，1972，80（2）： 223-255.
[3] Heckman J. Shadow Prices，Market Wages and Labor Supply [J]. Econometrica，1974，42（4）： 679-694.
[4] Wagstaff A. M. Extending Health Insurance to the Rural Popul-ation： An Impact Evaluation of China's New Cooperative Medical Scheme [J]. Journal of Health Economics，2009，28（1）： 1-19.
[5] Lei X，Lin W. The New Cooperative Medical Scheme in Rural China： Dose More Coverage Mean More Service and Better Health？ [J]. Health Economics，2009，18（2）： 25-46.
[6] 劉國恩，蔡春光，李林. 中國老人醫療保障與醫療服務需求的實證分析[J]. 經濟研究，2011（3）： 95-107.
醫療保險制度范文4
關鍵詞：城鄉醫療保險制度整合參保居民待遇水平影響
受到城鄉二元經濟結構的影響，我國醫療保障制度一直都是城鄉孤立地發展。城鎮主要以城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險為主，農村主要以新型農村合作醫療為主。但是隨著經濟社會的發展，這種制度的弊端逐漸顯現，農村居民要求與城鎮居民享受同等的醫療保險待遇。因此，國家為了縮小城鄉健康保障方面的差異，出臺了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，建立統一的醫療保險制度，以此來為居民提供公平、全面、高質量的服務。
1城鄉醫療保險制度整合對參保居民待遇水平的影響
1.1積極影響
城鄉醫療保險制度整合對參保居民待遇水平有一定積極作用，主要表現在：第一，待遇更加均衡。實施城鄉醫保制度整合之后，農村居民與城里居民享受相同的待遇，且醫保異地結算制度使得醫保報銷更加便捷。農村居民可以享受基本醫療服務，且向著更高的標準看齊，縮小了城鄉之間的差距，讓農村居民可以享受到更加完善的醫療保險服務。第二，轉移接續更加方便。在城鄉醫保制度整合后，消除了管理分割以及資源分散的情況，當城鄉居民的醫保關系需要轉移和接續的時候，相關手續的辦理較以前更加方便，居民可以不用經歷繁瑣的轉接過程。第三，參保相關信息更加安全。借助信息化管理平臺，城鄉醫保制度整合信息的交換、共享等過程都已經透明化，且很多信息都是經過加密處理的，安全性較高，居民參保過程中所涉及到的信息能夠得到更加安全的保護。第四，管理更加規范統一。以往城鄉二元醫保制度造成了制度分割、管理分散、效率低下、部門推諉等問題。城鄉醫療保險制度整合能夠有效解決政策分割化、碎片化問題，使管理更加規范統一、服務更加到位、醫療資源得到有效利用。第五，提升消費需求。目前，消費需求不足已成為制約我國經濟發展的重要原因。研究表明社會醫療保障水平的提高將有力促進消費需求的穩定增長。城鄉醫療保險制度整合使城鄉居民可以享受到更加高水平的醫療保障服務，降低了家庭醫療費用的支出，可以使城鄉居民把資金更多地用于其他消費。
1.2消極影響
雖然城鄉醫療保險制度整合為參保居民待遇水平帶來了很多積極影響，但同時也帶來了一定程度的消極影響。醫保制度的整合為居民帶來了較高的待遇水平和福利，報銷比例較大，相關保障內容較多。但是，這種方式在全國范圍內推行還是會遇到資金、資源等方面的問題。如：醫保資金籌集的主要來源是財政補貼與個人繳費，換言之，居民的個人繳費與地方財政補貼取決于當地的經濟水平，經濟發展落后地區的居民與經濟發達地區居民的收入水平有著明顯的差距，這就導致資金籌集上會存在不均衡的狀態，同時也會導致城鄉衛生資源配置不均衡，影響了居民整體待遇水平的均衡性發展，在這樣的基礎上，城鄉居民待遇水平并不能夠在短期內達到統一。
2促進城鄉醫保制度全面整合以提高居民待遇水平的政策建議
從城鄉醫療保險制度整合對參保居民待遇水平的積極影響來看，實現城鄉醫保制度全面整合對居民就醫來說有著較為積極的作用。但是從其消極影響方面來看，還需要通過適當的措施來提高整體待遇水平。
2.1運用帕累托原則和強制性手段提升參保居民整體待遇水平
第一，借助帕累托原則。帕累托原則是指當社會變革或政策變動的時候，當其中一部分人的社會福利增加的同時不應當減少其他人的社會福利。因此，在城鄉醫療保險制度整合的過程中，應當要保證醫療待遇的高標準，保證整合前待遇較低一方的待遇得到提高，打破原有的福利分層，促進城鄉居民福利水平的統一發展。與此同時，中央應當要與各地政府聯合起來，共同制定整合方案，保證所有人的待遇都不會受到負面影響。第二，采取強制性手段。通常情況下，家庭成員較為年輕的群體參保意識較為低下，而一些家庭成員年齡較高且患病幾率大的家庭會選擇積極參保，這就導致醫療基金的籌集出現不穩定的狀態，在一定程度上降低了醫保的抗風險能力。因此，為了保證醫療保險制度整合的可持續發展，可以適當采取強制性手段來要求居民參保，提高居民的參保意識，提高醫療基金籌集的安全性，進而促進醫療保險基金的良性循環。
2.2構建公平合理的機制
第一，制定與經濟發展水平相協調的繳費機制。城鄉之間的經濟發展水平有一定差距，因此，為了保證醫療保險能夠公平合理，需要政府制定與經濟發展水平相協調的繳費機制。一方面，充分考慮到當地的經濟發展水平與居民的收入；另一方面，也要考慮居民醫療費用花費情況，以此來制定合適的個人繳費標準以及政府補貼標準，加大對貧困地區居民的補貼力度，提高居民的參保意愿及其待遇水平，以加快城鄉醫療保險制度的整合。第二，完善信息系統，加強監管。為了促進制度的整合，同時也為了提高居民的整體待遇，需要完善醫保信息系統，提高衛生信息平臺的服務功能。一方面，加強電子病歷信息平臺的建設，實現居民跨地區、跨機構資源共享，加快網上預約掛號就診、遠程醫療、信息咨詢等方面的建設，實現城鄉醫療資源的共享。另一方面，醫保經辦機構應當要利用信息化手段來建立嚴格的衛生監管體系以及公眾監督體系，加強部門的監管，加強消費者保護，加大監管力度和監督力度，以此來構建公平合理的機制，提高參保居民的待遇水平及滿意程度。
醫療保險制度范文5
一、總體要求和基本原則
（一）從20*年起，將城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮居民（包括少年兒童和中小學生）全部納入城鎮居民基本醫療保險，在全省建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。同時鼓勵有條件的地方探索門診醫療費用統籌方式，切實解決城鎮居民基本醫療保障問題。
（二）建立城鎮居民基本醫療保險制度，必須堅持以大病醫療統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；堅持從經濟發展水平和各方面承受能力出發，合理確定籌資標準和保障水平；堅持個人繳費和財政補助相結合；堅持以收定支，實現基金收支基本平衡；堅持因地制宜、分類指導，穩步推進城鎮居民基本醫療保險制度建設。
二、做好資金籌措工作
（三）城鎮居民基本醫療保險以省轄市市區和縣（市）為單位進行統籌?？h城以上城鎮的居民參加城鎮居民基本醫療保險，按每人每年不低于150元的標準籌資，具體標準由各統籌地區根據當地財政狀況、居民經濟承受能力和醫療消費水平確定。各地可根據本地經濟發展情況和醫療消費水平變化，適當調整籌資標準。居住在鄉鎮的城鎮居民，參加新型農村合作醫療，并享受相應的政府補貼政策。
（四）城鎮居民基本醫療保險參保費用實行個人繳費和財政補助相結合，財政補助向困難人群傾斜，補助比例由各統籌地區確定。對符合供養條件的直系親屬和職工的獨生子女參加城鎮居民基本醫療保險，職工所在單位應給予補助。享受最低生活保障的家庭成員、家庭困難的重度殘疾人員參加城鎮居民基本醫療保險，其參保費用主要由財政負擔。財政補助以統籌地區地方財政為主，省級財政對經濟薄弱地區給予適當支持，具體辦法由省勞動保障廳、財政廳另行制定。
三、嚴格規范基金監管
（五）城鎮居民基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有節余的原則建立，實行收支兩條線管理。建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計等制度，促進基金管理的規范化、制度化。合理確定基金的支付范圍和比例，加強醫療費用支出管理，提高基金使用效率。建立基金風險防范和預警分析機制，增強基金的抗風險能力。
（六）城鎮居民基本醫療保險基金要專款專用，不得擠占挪用。各地要定期向社會公布城鎮居民基本醫療保險基金收支、結余情況，主動接受社會監督。加強經辦機構內控制度建設，有效控制基金管理風險。強化對基金的財政監督、審計監督，嚴肅查處違紀違規行為。省財政、勞動保障等部門要對地方承擔資金落實情況和省級補助資金使用管理情況進行監督檢查。
四、努力提高服務水平
（七）城鎮居民基本醫療保險業務由各級勞動保障部門醫療保險經辦機構具體承辦。各級經辦機構要進一步強化職能，切實提高經辦服務效能。加大干部教育培訓力度，提高經辦人員隊伍的政治業務素質。積極推進社區勞動保障工作平臺和管理服務信息系統建設，拓展社區醫療保險服務功能，做好城鎮居民參保登記、個人繳費、政策咨詢和就醫管理等經辦服務工作。
（八）各地要把推進城鎮居民基本醫療保險與加強社區衛生服務機構建設緊密結合起來，完善和細化定點醫療機構協議管理辦法，充分利用社區衛生服務資源，將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍。進一步完善就醫導向機制，逐步實行社區首診和雙向轉診制度，引導參保人員“小病和康復在社區、大病救治進醫院”。積極優化城鎮居民基本醫療保險結算支付辦法，探索建立醫療保險服務管理監督和獎懲機制，努力為參保人員提供方便快捷的服務。
五、切實加強組織領導
醫療保險制度范文6
關鍵詞：大學生 城鎮居民基本醫療保險 商業保險
2009年石家莊市政府印發的《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則》將本市行政區域內高校大學生列為城鎮醫療保險的保障對象；2011年印發的《石家莊市城鎮基本醫療保險市級統籌實施方案（試行）》和《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則》對在石大學生參保城鎮醫療保險的保費金額及相關報銷程序進行了調整和細化。
1 石家莊市大學生參加城鎮居民醫療保險政策現狀
自2011年起，大學生參加城鎮居民醫療保險的保費標準由每年60元/人調整至每年20元/人。同時，對于在校學生參保率達到90%以上的高校，經辦機構從居民基本醫療保險基金中再按參保人數每年每人增撥30元，一并作為大學生門診醫療基金。大學生普通病種門診醫療費起付標準為200元；基本醫?；鹬Ц侗壤秊?0%，累計支付限額為每年每人800元；支付限額以上部分，基本醫保基金不予支付。住院醫療費起付標準為：一級醫療機構（含社區衛生服務中心）400元；二級醫療機構600元；三級醫療機構900元。
2 石家莊市大學生參加城鎮居民醫療保險存在的問題
2.1 大學生保險意識淡薄 在校大學生大多數身體健康，很多同學認為自己身強體壯、患病幾率低，沒必要花錢入保險。在調查中發現，有部分同學甚至認為即使保險費用不高，一年的醫療費也比保險費低。另外，大學生對于醫保相關政策知之甚少。所以一部分同學患病時不知可以報銷醫藥費或者由于流程的問題無法報銷，這就造成了有同學認為參保無用，這種觀念會傳給下一屆學生。
2.2 政策宣傳不到位 實踐中，社保部門將大學生醫保政策傳達給每個高校，高校指定分管領導和相關工作負責人做好本校大學生的醫保工作。多數學校主要依托輔導員開展醫保工作，通過網站、班級班會等途徑來宣傳，宣傳形式和宣傳方法較為簡單和單一，不能對大學生醫保的報銷流程、報銷金額及醫?？ǖ氖褂玫认嚓P政策進行全方位的講解。很多輔導員面對同學們的疑問，無法給予專業、明確的答復。
2.3 校醫院醫療水平不高 校醫院作為大學生醫保的定點醫院，其醫療水平并沒有得到同學們的認可，大學生中對于校醫院醫生的技術水平、用藥的質量及服務態度表示并不滿意。甚至有同學認為校醫院的存在是一個擺設，處于“小病治不好，大病治不了”的狀態，所以即使是感冒發燒這類的小病，很多同學會放棄醫保報銷的機會，選擇去專業診所就醫。
2.4 與商業保險產生混同 大學生基本醫療保險全面推廣之前，商業保險已經走進學校，學生和家長對于商業保險的認知度及接受度相對較高。當大學生醫保走入校園進行宣傳和推廣之際，很多大學生會把大學生醫保和商業保險混為一談，認為自己已經入有醫療保險。
3 石家莊市大學生參加城鎮居民醫療保險相關對策完善
3.1 逐步實行強制參保的原則 當前大學生保險意識淡薄，自愿參保的原則會使一部分大學生處于基本醫療的保護范圍之外，所以采取強制性原則既能增強醫療保障體系抗疾病風險的能力有助于保障大學生的基本醫療水平。大學生保險意識的提高需要一個長時間的過程，必須先有國家相關法律及制度作為保障，需要有高校的配合與支持。在強制參保的原則下，高校可以在每年新生入學時一并扣除大學期間的醫療保險費，讓學生統一參加大學生基本醫療保險。對于家庭經濟特別困難的學生，可以對醫療保險費進行減免。
3.2 加大政策宣傳力度 各個高校應該加強對醫保的宣傳工作，可以通過各種形式對其進行詳細宣傳與講解。首先，在向新生發放入學須知時，可以包含醫保的相關內容。其次，學?？梢酝ㄟ^舉辦知識講座、競賽等活動，提高大學生預防疾病的意識。最后，可以根據大學生的特點，利用網絡、電視媒體等進行宣傳，從根本上提高大學生的參保率。
3.3 提高校醫院的醫療水平 高校應該加大醫療投入，提高校醫院的醫療技術和服務水平，讓學生享受經濟、便捷、優質的醫療服務。校醫院應該承擔起疾病預防的責任，通過各種形式向在校大學生宣傳疾病預防知識。同時，有條件的校醫院可以為在校大學生提供定期的免費體檢，社會在發生較大規模傳染性疾病時，注射疫苗來進行疾病的預防。
3.4 充分發揮商業保險的補充作用 商業保險與大學生基本醫療保險可以相輔相成，相互補充。商業保險公司要積極研究相關政策，努力與城鎮居民醫療保險制度進行銜接。保險公司應對大學生基本醫療保險沒有保障到的項目進行承保實現對大學生基本醫療保險的對接，最終達到基本醫療保險和商業保險互補的結果。
大學生基本醫療保險的不斷發展與完善，需要各方面的共同努力，只有政府、社會、學校、家庭及學生本人在醫保政策的制定及宣傳實施過程中相互配合，才能構建一個完善的大學生基本醫療保險系統。
參考文獻：
[1]余佳，蔣婷婷.當前中國大學生醫療保險制度的現狀研究――以江蘇大學為例[J].科技信息，2012（18）.
[2]陸霓.大學生多層次醫療保障體系建設研究[J].改革與戰略，2011（08）.
[3]孫一.我國大學生醫療保險制度研究[D].北京交通大學，2011.
