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慢病自我管理總結范文1
【關鍵詞】自我管理；高血壓；防治；慢性病社區
隨著社會的發展，人們生活飲食習慣的改變，高血壓近年來發病率居高不下。其為心血管系統疾病中最為常見、多發的，危害極大，給家庭帶來巨大的醫療經濟負擔，危害患者的生命健康。因其治療具有慢性長期性，僅靠醫院治療是不夠的，社區醫院作為醫療基層第一線，肩負著知識教育、監督管理、防治宣傳的任務[1]。本文抽選社區高血壓患者150例，探討自我管理模式防治高血壓療效，對比統計，現報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料隨機抽選某社區高血壓患者150例，采用隨機自愿的原則，將患者分為兩組，對照組采用傳統防治模式，實驗組則強調高血壓防治以自我管理為主的模式，人數分別為81例、69例；其中年齡39-79歲，平均（45.4±3.4）歲；對照組病程在2-10年的39例、10年以上的42例，實驗組病程在2-10年的31例、10年以上的38例，兩組患者入院時在年齡、病情和性別上差異（P>0.05）無統計學意義。
1.2管理方法①對照組：以社區為中心，社區醫院對高血壓患者建檔分級，對其進行健康管理教育，干預日常飲食運動，監督用藥治療，并每日提供血壓免費監測。②實驗組：以自我管理為主，社區干預為輔。社區醫護人員固定講座時間，定期對高血壓患者進行知識宣傳，使其充分了解高血壓自我防治的方法手段。然后制定自我防治管理規劃，堅持每天自行搭配合理飲食；每周堅持適度的自我鍛煉；控制自己的生活習慣，規律生活作息；自行購買家庭血壓計監測血壓，按時服藥。采用不同模式實驗一年以后，將統計資料對比分析，總結經驗效果。
1.3高血壓控制率計算標準血壓達標人數/本組高血壓總人數×100%，（在不同時間段，同一個高血壓病人本年內測量的血壓值有70%以上控制在140/90mmHg以下范圍即為血壓達標）。
1.4統計學方法統計分析是采用SPSS13.0軟件，計量資料以（χ±s）表示，采用x2檢驗，P
慢病自我管理總結范文2
關鍵詞：社區高血壓??；自我管理；積極影響
自Framingham研究以來，多項前瞻性研究表明，原發性高血壓不論是穩定的還是不穩定的、收縮期或是舒張期、輕度或者是重度，在任何年齡、性別，都是冠心病和（或）腦卒中最主要的危險因素之一[1] 。原發性高血壓防治指南將最佳血壓水平定為收縮壓/舒張壓低于120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；正常定為130/85 mmHg，而140/90 mmHg即診斷為原發性高血壓[1]。血壓高與冠心病、腦卒中發病的關系并不僅僅只限于達到高血壓病的水平者，目前認為正常偏高的血壓水平時，冠心病和/或腦卒中的發病率已顯著上升，為了預防心、腦血管疾病的發生，除了對確定為原發性高血壓的患者進行積極有效的治療外，更應該對血壓正常、偏高及臨界高血壓群體進行健康宣教，積極防治，預防和控制原發高血壓病是降低心、腦血管疾病死亡率的主要措施。
1. 社區原發性高血壓病自我管理小組的建立
本中心為了提高全民健康，尤其是對慢性病患者進行了規范化管理，除了建立居民健康檔案以外，還建立了慢病檔案。為了提高慢病控制率，減少心、腦血管事件的發生，本中心從2012～2014年連續3年建立了社區高血壓病自我管理小組共三期。連續3年從管理的4個社區（勞動村、民主村、直港和解放臺社區）中選2個社區（勞動村和民主村社區）建立高血壓病自我管理小組，每期高血壓病自我管理小組有成員16人，三期共48人，全部由高中以上文化且遵醫行為較好的樓棟長、居委會退休職工、退休干部、退休教師以及退休醫護人員組成，并從中選取一名居委會退休職工擔任組長，一名退休醫護人員擔任副組長。
2.建立社區高血壓病自我管理小組的目的
建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的居民自防自控高血壓病的工作模式，就是讓社區高血壓病自我管理成員回到群眾中去，并把學到的高血壓病防控知識與居民共同分享，形成全民參與，提高健康知識普及率，養成健康的生活方式和行為。
3.社區高血壓病自我管理小組實施方案
本中心對社區高血壓病自我管理小組安排了六次課，第一次課每個成員都填寫了高血壓病患者健康管理評估表、高血壓病防治相關知識的知曉情況，每次課都剔出了以往傳統講座式的培訓方式，我們讓所有組員首先圍成一個圓圈，組長和副組長帶頭花一部分時間來討論每位成員填寫的自我監測記錄表 （內容包括高血壓病藥物使用情況、膳食情況、身體活動情況以及血壓），對于一些不合理的用藥、膳食以及活動情況等，醫生給予糾正，組員之間就相互督促改正。接著根據患者針對高血壓病的重點需求進行相互交流，在需要的時候用大白紙演示給組員觀看。最后一次課填寫了高血壓病患者健康管理評估表，并且還對參加課程培訓的高血壓病人作了一次問卷調查，以便評估課程前后的效果。
4.社區高血壓病自我管理小組對居民的積極影響
社區高血壓病自我管理小組是以自我學習管理為主，在每次的交流中我站醫生與小組成員一起制定個人行為干預計劃、開展相互交流，采用多種形式引導小組成員進行自我總結和反思，有利于小組成員互相學習、取長補短、控制血壓。經過三期實踐，取得了顯著的效果，48名組員中，現在90%的高血壓患者血壓得到了穩定，大家對高血壓病的認識提高了許多。
同時，社區高血壓病自我管理小組也是一個宣講團，他們把膳食、運動以及用藥知識與家人、朋友以及周圍居民通過聊天有意識地進行宣傳、分享。
社區高血壓病自我管理小組成員在飲食方面，90%的高血壓病患者在給家人做飯時就把交流學到的知識用于實踐，在吃飯時或者飯后就把合理膳食與家人分享，在和朋友以及周圍居民一同買菜時又把合理膳食與他們分享。每天計劃膳食時嘴上都在念一、二、三、四、五；紅、黃、綠、白、黑這十個字，還會給他人講解這十個字的具體含意。社區高血壓病自我管理小組成員在運動方面，記住了三個字――三、五、七，并耐心的給其他老年運動朋友講解具體怎樣去做。社區高血壓病自我管理小組成員在用藥方面自己掌握了以后，還教育其他居民要做到用藥五大方面，堅持用藥個體化，平穩降壓以便減少對血管內皮損傷。每天監測血壓，每次看病時都要把最近監測的血壓記錄帶給醫生，讓醫生為自己制定個體化治療方案。合理的膳食、積極健康的運動、良好的用藥習慣，對于自己、家人、朋友和鄰居預防和改善慢性病都有積極作用。
通過三期的社區高血壓自我管理小組活動的開展后調查發現，提高了居民對高血壓病的認識，知道了高血壓病是終身病，需要終身服藥控制，并且知道了高血壓病并不可怕，高血壓病不是絕癥，高血壓病是可以控制的，只要按照醫生的醫囑規律服藥，高血壓病人與其他人是一樣的，組員們改變了以前斷斷續續服藥的習慣，并且有幾項較難掌握的高血壓病知識提高最明顯。目前開展了社區高血壓病自我管理小組活動的兩個社區（勞動村和民主村社區）的高血壓病的血壓控制率從48%提高到了73%，高血壓病患者血壓測量和按醫囑服藥提高到了98%，合理膳食由55%提高到了95%。而沒有開展社區高血壓病自我管理小組活動的兩個社區（直港和解放臺社區）的高血壓病患者的血壓控制率僅為50%。通過四個社區的對比，我們認為開展社區高血壓病自我管理小組活動對整個社區居民健康有積極促進的作用。
社區高血壓病自我管理小組活動，內容貼近生活，生動形象，患者血壓控制好了后，頭也沒有以前那么暈了，主動參加鍛煉的時間也多了，改掉了以前的一些不良的生活習慣，他們正確的用藥習慣、健康的生活方式、良好的心態影響了家人、社區居民以及朋友，降低了高血壓病的發生，對提高全民健康有極大的促進作用。
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慢病自我管理總結范文3
關鍵詞 糖尿病 個人健康檔案 健康教育
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.261
資料與方法
2004年7月開始對加入的糖尿病患者進行個人資料的收集。至2007年12月已有328例建立個人健康檔案,其中女146例,男182例,年齡35～70歲。
門診配備主任醫師1名、?？漆t師2名、護士1名。主任醫師及專科醫師的職責:承擔每日患者的就診工作,制定治療方案及計劃,并承擔健康教育講座。護士的主要任務是接診門診的糖尿病患者,對就診患者進行資料的收集、整理和記錄;于每日門診結束后,將該日就診患者的檔案整理、輸入計算機;根據治療方案,對患者進行健康教育。
個人健康檔案的內容:糖尿病患者個人健康檔案包括[1]登記卡、個人基本卡、各項檢驗指標卡、治療卡、自我管理教育卡。
糖尿病患者個人健康檔案的建立與使用:按姓氏拼音順序排列,每例設立1個檔案袋,給予編號,專柜管理。每次來就診時,調出個人資料,就診醫生可結合上次診療計劃與新的檢驗結果,提出新的診療方案。診療結束后,由護士將就診檔案整理歸檔。初入患者檔案的建立:對剛加入的患者,接診護士按個人基本卡內容詳細詢問患者基本情況,并做好記錄。將患者初次所做的各項檢查及檢驗報告按時間粘貼,填寫檢驗指標卡。根據醫生的治療方案依次建立患者治療卡,自我管理教育卡,對患者進行自我管理宣教,并將患者掌握情況記錄入檔案。完成患者健康檔案的各項內容后,整理放于檔案袋內,編寫號碼,并告知患者個人健康檔案編碼[2]。讓患者熟悉就診程序,以便下次就診。再次就診患者的管理:調出前次就診資料,填上就診次數;接診醫生根據患者情況進行藥物及治療的再次調整;護士將該次就診所做的各項檢查內容再次整理于檔案內,并根據新的治療方案及時進行宣教,如患者新增注射胰島素或口服降糖藥,護士就要指導患者改變上次的運動方式,不宜晨起運動,運動中應有人陪及備少量食物等,以防止低血糖。最后將新方案和患者掌握情況記錄檔案內。
糖尿病患者個人健康檔案與健康教育的有機結合:根據每次教育情況,于每月1次的門診糖尿病健康教育課上對每位患者進行問卷調查及測試,了解患者對疾病的認知程度,并將記錄于個人健康檔案,有針對性地開展個人教育及發放宣傳資料。
討 論
個人健康檔案的建立,確保了治療與健康教育的連續性:很多患者剛加入特慢病時,往往延誤或不愿進行正規治療;一般的糖尿病患者隨著時間的推移有些知識漸漸淡忘,個人的各項檢查資料或丟失或不齊全,造成無法對患者進行動態、連續而又有針對性地治療和健康教育。個人健康檔案的建立、彌補了以上的不足。
吸引了大批的糖尿病患者,促進了護士的成長:特慢病門診自設立糖尿病患者個人健康檔案以來,吸引了大批的糖尿病患者來院就診,擴大了特慢病門診的知名度;特慢病門診個人健康檔案的使用,使來本門診的糖尿病患者的治療和護理教育有序,患者達到了有效的治療效果,并與我們門診建立了良好的醫患關系。
在糖尿病健康教育管理中,隨著患者個人健康檔案內容的不斷增加與完善,使得護士能夠全面的掌握每位患者的情況及問題。這樣護士就針對不同患者情況因人施教,并在日常的資料收集,整理和制定中不斷總結工作經驗,完善教育目標。
個人健康檔案的建立過程中存在的問題:自身疾病描述不準確、不詳細,對于治療方案和健康教育計劃的落實不到位,這給糖尿病患者健康教育的開展和個人資料的增補、完善增加了難度。另外,專科護士的培養也需要在實踐中進一步加強。
小結:在糖尿病慢性病門診的治療中,我們重視對門診患者的管理,建立糖尿病患者個人健康檔案,并注重患者個人健康檔案的增補和完善,及時與社區取得聯系,避免了重復教育,提高了患者參與地積極性,減少了社區護士的工作量,也使得我們能夠全面的掌握每位糖尿病患者的情況及問題,有針對性地進行治療和健康教育,提高了患者的治療效果。減少了急慢性并發癥的發生。
參考文獻
慢病自我管理總結范文4
[關鍵詞] 護理干預； 高血壓； 自我管理
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-98-02
近年來我國中青年高血壓的發生率有明顯上升趨勢，需采取有效的措施進行遏制。自我管理疾病是三級預防的新途徑，是通過健康教育、健康促進手段提高患者管理疾病的能力、自信心、積極性[1]。2006年1月～2007年12月，我科對139例中青年高血壓患者進行綜合護理干預，分析護理干預前后自我管理疾病能力的差異，現總結報道如下。
1 材料與方法
1.1 一般資料
本組病例共139例，其中男87例，女52例；年齡在18～46歲，平均34歲；住院治療76例，門診治療63例，其中高血壓病107例，高血壓合并冠心病18例，高血壓合并糖尿病3例，高血壓合并高脂血癥7例，高血壓合并腦血管疾病3例，高血壓合并視網膜病1例。所有患者均無精神障礙，意識清醒，無聾啞，有正常的語言交流能力。
1.2 方法
參閱相關文獻，設計自我管理疾病能力調查表。內容包括：高血壓病相關知識的掌握、服藥治療的依從性、心理及生活行為方式四方面的問題，分26個條目。采用三級評分法，根據患者的回答內容進行分析、綜合、歸納，依次計1~3分，每項問題的總分為10分。分值越低，說明患者自我管理疾病能力越低。首次調查在確診為高血壓病2～3d進行，發出問卷139份，回收有效問卷139份，回收率100%。根據調查結果判斷患者個體情況，進行綜合護理干預。針對每位患者對住院病人在住院期間給予實施二級、三級預防措施，出院時對其進行出院指導，門診患者實行小組授課等方式，教會其一級預防。干預后調查于6個月后進行，發出問卷139份，回收有效問卷139份，回收率100%。
2 結果
139例患者接受護理干預前后問卷調查評分結果見表1。應用Excel統計軟件進行統計學分析，護理干預前后有顯著差異（P＜0.01），即接受護理干預后自我管理疾病能力明顯提高。
3 護理干預
3.1 開展認知、心理、行為方面的健康教育干預
3.1.1 認知干預 高血壓不僅是一種獨立的疾病，還是心臟病、腦卒中、腎功能衰竭等疾病的主要危險因素。主要向患者講解高血壓病的病因、危險因素、臨床表現、主要治療方法、并發癥的預防等相關知識，并針對患者的認識誤區進行重點指導，重點宣教。
3.1.2 心理干預 對不同的個體運用理解、安慰、幫助、鼓勵、支持等不同措施進行心理疏導，引導其以積極的態度和良好的情緒對待疾病，協助患者建立良好的家庭環境，給患者提供心理支持。
3.1.3 生活行為干預 （1）針對患者個體評估情況，幫助其建立良好的生活方式 堅持健康的有規律的生活方式有利于高血壓患者恢復正常的血壓模式，尤其是中青年高血壓患者大多生活不規律。（2）飲食指導 指導患者建立合理的膳食模式，限制鈉鹽攝入。勸導患者戒除不良嗜好，如飲咖啡、高鈉飲食等，注意補充鈣質，增加鉀鹽，多吃蔬菜、水果、瘦肉，盡量避免食用豬油和動物內臟等高脂肪食物。（3）戒煙限酒 吸煙與飲酒都會使血壓升高，促進動脈硬化，乙醇可使細胞比積和粘度增加，血流滯緩而促進血栓形成。因此，應指導中青年高血壓患者戒煙和盡量避免被動吸煙，限制飲酒。（4）適度運動 可根據年齡及身體狀況選擇慢跑或步行、游泳、騎車、太極拳等有氧運動。
3.2 進行藥物治療指導，提高患者用藥依從性
指導患者按醫囑正規用藥、合理用藥，經常與醫護人員保持聯系，不要擅自停藥。讓患者了解根據血壓的變化及時調整用藥以及適時用藥、準確用藥，不僅可以提高藥效，更好地控制血壓，還可減低藥物的不良反應，解除患者對藥物不良反應的憂慮，更好地提高用藥依從性。
3.3 指導自我監測血壓
動態血壓監測最為準確，但受條件限制由醫務人員長期進行測量不現實。護理人員要教會患者及家屬測量血壓的方法，并告知其血壓的正常波動范圍，每日定時測量血壓并詳細記錄，以供就診時參考。
4 討論
護理干預可提高患者對高血壓病的認知程度。患者對高血壓病的認識及治療狀況決定了患者的預后，通過對患者進行認知、心理、行為干預，調動患者治療疾病的積極性，為實現日常生活方式的改變打下基礎。護理干預亦可提高患者對服藥治療的依從性。服藥依從性指患者的服藥行為與醫囑的一致性，是評價患者是否按照醫囑進行治療的一項重要指標。服藥依從性除了與藥物的劑量、時間長短和藥物的不良反應有關外，還與患者對疾病知識的了解是否正確認識有關。疾病相關知識掌握程度是影響藥物治療依從性的重要因素。有研究表明[2-4]，健康教育能增加患者對疾病的認識，改善和提高患者的依從性。
本文調查結果顯示，認知、心理、行為方面的護理干預能夠很好地了解高血壓病相關知識、藥物知識，可改善患者不良的生活行為方式，增加患者的自信心及治療疾病的積極性，提高患者自我管理疾病的能力[5，6]。
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慢病自我管理總結范文5
關鍵詞：炎癥性腸病 IBD 多學科協作 MDT 護理 自我管理
炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)主要包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn's disease,CD)兩種類型,是一組病因和發病機制尚不清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病。近年來,其發病率呈現不斷上升趨勢[1]。IBD病程長,反復發作,需長期服藥,給患者身心造成巨大痛苦,影響其生活質量的同時給患者帶來極大的經濟負擔[2]。已有研究表明,對疾病相關的用藥、營養、心理、生活行為方式等方面的指導干預有利于緩解病情,降低疾病的復發率,改善患者預后[2-4]。因此,IBD患者的護理需要臨床醫師、心理咨詢師、精神科醫師、營養師、藥劑師、患者及家屬等的綜合參與。多學科協作護理(multi disciplinary treatment,MDT)作為一種新型的護理模式,強調以患者為中心,團隊成員緊密協作,制定規范化、個體化、連續性的綜合護理方案。該模式有利于護理工作的規范化和標準化[5,6]。中國炎癥性腸病診療質控評估體系2018核心指標28條指出[7],IBD患者的診療與護理要求診治中心需要有固定的消化內科、影像科、營養師、專業護士等參與的多學科診療與護理核心團隊。因此,建立IBD多學科協作護理團隊十分重要。本文旨在總結MDT護理模式在炎癥性腸病患者中的應用現狀與各學科的作用,為MDT護理模式在炎癥性腸病患者中的應用推廣提供理論依據。
1 國內外研究現狀1.1 國外研究現狀
在國外,多學科協作診療模式在臨床醫學領域的應用時間較長,研究較多,且范圍廣泛。近年來,國外許多醫療機構對不同專科疾病紛紛開展了MDT協作綜合干預,并取得了良好的效果[8,9]。IBD在西方國家的發病率高,一直都是國外熱點研究的疾病,由于IBD可以累及幾乎所有的器官和系統,涉及幾乎所有的臨床學科,而且臨床表現具有多樣性和變化無常,最終會導致多器官和系統的結構和功能異常,使得IBD的診療只有在多學科協作的基礎上,才能夠得到及時、充分和有效的診斷和治療,才不至于誤診和誤治[1]。國外MDT協作團隊包括消化內科、病理科、胃腸外科等臨床醫師以及護士、營養師、心理治療師、藥劑師、患者及家屬。護士作為多學科協作治療方案的參與者、決策者及執行者在IBD的病程中發揮著重要的作用。MDT協作方式,國外廣泛利用網絡會診,實現臨床醫護間的快速互動和醫患間的溝通交流,使IBD的治療與護理手段更加多元化,提高了IBD的診治水平,改善了患者的預后及生命質量。隨著網絡平臺的延伸和擴大,MDT會診體系的運行也更加暢通起來,使更多的學科以新的形式融入進來,比如營養師、心理治療師、藥劑師等,在以消化內科臨床醫師為中心的基礎上,開展MDT討論,制定更為全面、個性化的診治方案[10]。同時,歐美發達國家的IBD診治指南每4年更新1次,對IBD開展MDT協作診治與護理有重要的指導作用,使不同病程IBD患者得到個性化、全方位的診治與護理。
1.2 國內研究現狀
國際MDT協作診療與護理模式給我國醫療帶來了啟發。我國在多學科協作治療與合作研究的架構等方面剛剛起步,與西方國家有極大差距,國內傳統觀念認為IBD為內科疾病,外科與其他相關科室參與較少,藥物治療雖部分緩解了病情,但也使不少患者的手術時機被延誤,給外科處理帶來了較大困難。國內已有一些綜合醫院陸續開展了IBD的MDT協作診療模式,但尚未形成統一規模。伴隨國內IBD的MDT診療模式的滯后,IBD以護理為主導的MDT協作模式研究更少,尚未引起護理領域的重視。目前,關于IBD的護理研究較分散,研究內容包括用藥依從性、心理狀態、生活質量、營養、延續護理等方面的護理[2-4,11-13],說明我國護理人員對IBD患者身心方面都有所關注,但尚未建立護士、臨床醫師、藥師、營養師、藥劑師、心理治療師、患者及家屬聯合的多學科協作護理理念。
2 MDT護理模式中各學科的作用2.1 病區護士
MDT護理模式中病區護士發揮著主導作用,護士除了掌握疾病專業知識、配合醫生完成診療活動外,更承擔著疾病健康教育、個性化心理指導、出院后延續護理的重任。IBD病程冗長,很多患者因疾病反復住院甚至多次手術治療,比較敏感,常面臨不同程度的緊張焦慮情緒,這時需要護理人員對患者進行個體化的心理疏導和干預[14]。尚星辰等[15]對積極心理干預護理在IBD患者中的應用進行系統評價,認為采用積極心理干預能使患者的焦慮、抑郁情緒得到改善,且正念水平得到提高。有研究認為,護理人員還可借助“同伴支持”[16]和“榜樣效應”[17],因為同種疾病患者之間相似的心理體驗可促進彼此之間深度交流與學習,榜樣的樹立能為患者帶來希望和動力。出院后的延續護理也至關重要,護理人員應根據患者的身心狀況及個體需求提供專業支持,如疾病健康教育、自我管理、用藥指導、營養監控等。目前,關于IBD延續護理各項評估量表已比較成熟,如IBD嚴重度評估量表、IBD生存質量問卷、IBD疾病知識問卷、Morisky服藥依從性量表、IBD自我管理行為量表等[13,18]。護理人員可根據量表評估提供個性化、全方位延續護理。在延續護理方式上,可采用傳統的家庭訪視或電話隨訪,也可通過建立IBD論壇、微信公眾號、網絡直播等互聯網方式為患者之間、護患之間提供溝通交流的平臺,更好地滿足IBD患者對疾病知識、經驗交流等各方面的需求。
2.2 病區醫師
這里的病區醫師不僅包括消化內科醫生,還涉及疾病相關外科,因為IBD雖然以腸道病變為主,但是,可以累積全身各個系統和器官,IBD診療的復雜性遠遠超出消化系統疾病的范疇,其診斷和治療常涉及幾乎所有的臨床科室(包括消化內科、胃腸外科、營養科、影像科、病理科、婦產科、兒科及心理學等多學科)。相關科室醫生與護士需要組建MDT協作診療與護理團隊,根據疾病的特點、結合患者的個體情況制定治療計劃,經過多學科會診與討論,依據共同接受的治療原則及臨床指南,從而做出適合患者的最佳治療與護理方案。
2.3 心理醫師
IBD病情反復發作,遷延不愈,常給患者帶來極大痛苦,特別是排便次數的增加,給患者的日常生活、心理帶來許多困擾,易使患者產生抑郁、焦慮、自卑情緒,甚至出現自殺念頭和行為[13]。抑郁、應激、焦慮是導致胃腸道慢性炎性病變的誘因之一,患者長期的不良情緒與IBD反復發作?；橐蚬?應激狀態刺激腸道釋放炎癥細胞因子,造成腸道黏膜受損,引起腸道功能障礙,導致疾病復發、病情加重、治療困難。因此,關注IBD患者的心理狀態十分重要。護士應對患者進行積極心理干預,癥狀嚴重者需請心理醫師介入,必要時應予調節神經精神的藥物來改善癥狀。心理醫師通過對患者進行?？频男睦碇笇Ъ爸委?使患者正確認識疾病,勇敢地面對疾病,真正達到身心治療的效果。
2.4 營養師
炎癥性腸病營養支持治療專家共識(第二版)2018指出[19],營養不良是IBD患者的常見臨床表現,并對病情變化產生不良影響。IBD患者在初診時多已伴有營養不良,而病情進展、藥物或手術治療又能進一步加重營養障礙,故營養治療與藥物、手術等同等重要,且貫穿于患者的整個治療過程。護士對IBD患者要常規進行營養風險篩查和營養狀況評定,在初診時應常規進行營養風險篩查,對篩查出的有營養風險的患者應進行營養狀況評定,營養科醫生確定營養治療方案;患者病情變化可以影響其營養狀況和代謝狀態,合并感染或使用糖皮質激素、饑餓、腸梗阻或腸瘺等均能惡化患者的營養狀況和代謝狀態,因此在治療期間應動態監測患者的營養狀況,并根據監測結果配合營養科醫生調整營養支持治療方案,適時給予干預。在營養科醫生專業指導下進行營養治療已越來越受到重視,是IBD治療的重要方法之一,已成為MDT護理模式中的重要一員。
2.5 藥劑師
IBD治療以藥物治療為主,常用的藥物治療方案有5-氨基水楊酸治療、生物制劑與免疫抑制劑治療等。但由于疾病遷延反復的臨床特點導致疾病控制不理想,須長期堅持用藥,服藥依從性是影響IBD患者療效和疾病復發的重要因素[20,21]。護士須協同藥劑師依據化驗結果做好藥物劑量的調整,根據病情對IBD患者用藥進行實時、科學、動態的監控與指導。
2.6 患者及家屬
患者自身及家屬是MDT護理模式中的關鍵環節,國內外很多研究已經證實,家庭的支持與疾病的自我管理對于慢性病患者有著積極的意義[22]。同樣,良好的家庭支持與自我管理也能幫助IBD患者掌握疾病的相關知識,積極配合治療與護理。護士可借助自我管理行為量表評估IBD患者的自我管理行為,并通過多形式健康教育方式指導患者進行正確的自我用藥管理、飲食管理、情緒管理、生活日常管理、疾病監測等,真正發揮患者自身及其家屬對疾病護理的主體作用[23-26]。
3 小結總之,IBD是終生性慢性疾病,護理難度大,疾病的特殊性使有效的MDT協作護理顯得更為重要。要形成穩定、長期、規范的IBD患者MDT協作護理模式,首先需要進一步認識到多學科協作的重要性,在醫院組建多學科協作護理團隊,從整體著眼尋求最優方案,最終實現減少IBD復發、提高患者生活質量的護理目標。
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慢病自我管理總結范文6
【關鍵詞】 醫聯體； 同質化； 管理； 社區； 糖尿病
【Abstract】 Objective：To explore the application of regional medical commonwealth homogenization in the management of diabetes in community，only in this way can we create a new effective model of community chronic disease management.Method：Using conventional research methods，360 patients with diabetes were divided into the intervention group（n=180） and the control group（n=180），the effects of two groups were compared.Result：The control index of the intervention group was significantly better than those of the control group，the community health service ability and the level of health education were improved（P
【Key words】 Regional medical commonwealth； Homogeneity； Administration； Community； Diabetes
First-author’s address：Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450007，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.015
區域醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”），是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院聯合一定范圍內的若干所二級醫院和社區衛生服務中心組成[1]。2006年，衛生部《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》提出“結合當地社區衛生服務工作的實際需求，鼓勵大中型醫院與社區衛生服務機構建立多種形式的聯合與合作”。在此背景下，上海、溫州、鄭州等地成立了醫聯體試點[2]。2013年全國衛生工作會議指出，“要積極探索和大力推廣上下聯動的醫療聯合體制機制”，我國醫聯體全國建設工作正式拉開序幕[3]。鄭州大學附屬鄭州中心醫院區域醫療聯合體是河南省首家醫療聯合體，以鄭州大學附屬鄭州中心醫院為首，由鄭州西部一、二級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等43家醫療機構共同組建。
伴隨著醫聯體的發展，對護理專業也帶來了機會與挑戰。經過調查研究發現醫聯體內基層醫院普遍存在護理人員學歷偏低、資質較差、基本技能掌握不足、?？浦R缺乏、健康教育水平差；缺乏慢病規范化管理；居民對社區的護理水平和服務質量信任程度不高等問題。因此，實踐探索醫聯體護理同質化管理很有必要。2013年3月至今，通過實踐醫聯體護理同質化管理，對基層醫院護理基本技能、急救技術、院感控制等方面幫扶的基礎上又進一步拓展了慢病規范化管理和?？婆嘤枴Ｒ员驹簝瀯輰W科為主導，通過開展常見慢病糖尿病規范化管理，不斷提升社區常見慢性病科學管理水平，達到了預期效果。
近年來，隨著中國社會和經濟的快速發展，在生活方式和疾病模式上發生了巨大轉變，慢性病患者的數量與日俱增，已逐漸成為中國人群的主要死亡原因[4]。糖尿病是嚴重危害人類健康的常見慢性病之一[5]，隨著生活質量的不斷提高，人們的飲食越來越不規律，導致現在我國糖尿病患者的數量逐漸增多。近幾年的研究發現，糖尿病患者的發生數量正在不斷上升，并且呈現逐漸年輕的趨勢[6]，我國最新的糖尿病流行病學調查顯示，在20歲以上的中國人群中，糖尿病患病率高達9.7%[7]，目前全球糖尿病患者已超過1.2億人，我國患者人群居世界糖尿病第一大國[8]。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本次研究共收集2型糖尿病患者380例，因問卷無效剔除20例。按照隨機數字表法分為干預組180例，男85例，女95例，年齡
32～76歲，平均（59±5）歲；對照組180例，男
86例，女94例，年齡28～79歲，平均（57±7）歲。
兩組年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 問卷調查 （1）由糖尿病專科護士向社區衛生服務中心醫護人員發放問卷60份，收回有效問卷50份。主要內容涉及護士學歷、職稱、工作年限、對?？谱o理及糖尿病健康教育知識掌握情況等。結果發現社區醫院醫護普遍存在學歷偏低、?？谱o理及健康教育知識掌握不全面、不準確。（2）對2型糖尿病患者共發放調查問卷380份，均符合1999年WHO診斷標準，由糖尿病?？谱o士親自詢問并指導患者填寫問卷，共回收有效問卷360份。
1.3 干預方法
1.3.1 定期培訓 定期對社區醫生和護士進行集中培訓，隨時對他們進行一對一指導。培訓內容：糖尿病的發病現狀、臨床表現、專科檢查、糖尿病及糖尿病前期的診斷標準、常見急慢性并發癥及其危害、飲食治療、運動治療、胰島素注射技術、口服降糖藥的應用、低血糖的識別及處理、血糖監測管理等，培訓者大多數是三級醫院糖尿病?？谱o士，偶爾請內分泌科醫生參與授課，培訓方式以多媒體教學為主。培訓前后均進行書面考核，對培訓效果進行評價。
1.3.2 干預組管理 （1）建立完整、全面的糖尿病患者檔案，并進行長期定時隨訪[9]。信息涵蓋患者一般資料、體重、身高、有無煙酒嗜好、自我管理能力及患者治療依從性等。（2）定期對社區糖尿病患者進行多種形式的健康教育：每月一次大課堂教育，內容涵蓋糖尿病飲食管理、糖尿病運動管理、胰島素注射管理、口服降糖藥應用、低血糖的發生原因及處理、自我監測、糖尿病并發癥的危害及預防、糖尿病治療誤區等，主要派有經驗的糖尿病?？谱o士采用多媒體方式講授，圖文并茂、通俗易懂；發放糖尿病健康小手冊和糖尿病教育處方；利用多種教育工具做患教，如多種仿真食物模型、卡片等更據直觀性，便于理解和記憶，提高了糖尿病患者學習興趣；每次隨診時針對患者提出不同問題為患者提供個體化教育；針對使用胰島素治療的患者，對其進行專題講座，詳細講解胰島素的作用、注射技巧和注意事項等，讓患者講述自我注射胰島素全過程，從中發現問題及時給予指導。醫護人員應針對糖尿病患者在使用胰島素過程中切實存在的誤區、限制和恐懼，有的放矢地進行健康教育及心理疏導，減輕患者的心理性胰島素抵抗，提高胰島素治療的依從性[7]。讓本組患者參與三級醫院舉辦的每季度一次的糖友俱樂部活動，內容涵蓋專家講座、免費檢測血糖、血壓，專家面對面答疑解惑、個體指導、患者互動、有獎搶答、教授糖尿病保健操，開展豐富多彩的醫患互動小游戲等，在活動過程中愉悅了心情，開闊了視野，增加了交流，提高了患者戰勝疾病的信心，許多患者踴躍參與，還不斷介紹親朋加入到俱樂部中。（3）管理架構：在護理部和分管組長的指導下，按照每名內分泌科醫生和一名糖尿病專科護士為一個責任小組，和社區2名醫生和8名護士結為一個幫扶小組，共分為五個小組，每組分管36例患者。醫生主要參與定期到社區醫院坐診、社區義診和疑難問題解答等，健康教育主要由糖尿病?？谱o士承擔。（4）門診咨詢和電話咨詢：有需要者可直接到鄭州大學附屬鄭州中心醫院糖尿病教育咨詢門診進行咨詢，由糖尿病專職教育護士為患者提供一對一的個體化教育，幫助患者制定飲食、運動計劃，手把手教患者進行胰島素注射，將注射規范和技巧及注意事項講給患者；也可進行電話咨詢，方便患者及時解決問題。（5）患者隨訪：主要為電話隨訪，前3個月每半月隨訪一次，以后1個月隨訪一次，個別高齡或行動不便的患者給予家庭隨訪。在隨訪過程中，護士需要具備良好的語言表達能力、溝通技巧、豐富的臨床專業知識及相關專業知識，因此作為一名健康教育者，護理人員必須提高自身的專業理論水平，加強多學科知識的學習，從而滿足對患者的需求[10]。
1.3.3 對照組管理 單純由社區醫生和護士對本組糖尿病患者進行普通管理，缺乏系統、規范的管理。
1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P
2 結果
2.1 50名社區醫護人員接受培訓前后糖尿病主要相關知識掌握情況對比 按照同質化管理要求，通過對社區醫生和社區護士進行集中培訓和幫扶，提高了他們的?？茦I務能力和健康教育水平及糖尿病規范化管理方法，提升了社區護士的職業榮譽感和工作積極性，增強了他們在社區居民心中的信任度，通過培訓前后考核對比，達到了理想效果。50名社區醫護人員接受培訓前后糖尿病主要相關知識掌握情況對比，見表1。
2.2 干預后兩組各指標比較 干預后，干預組各項指標均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P
2.3 兩組患者糖尿病相關知識掌握情況對比 干預組明顯比對照組知識掌握全面，差異均有統計學意義（P
3 討論
糖尿病自我管理的最終目的是通過提高患者糖尿病的相關知識，增強自我管理技能，實現改善代謝控制，延緩慢性并發癥的發生發展，其中社區干預模式起著關鍵性作用[11]。糖尿病管理和干預可使患者正確掌握飲食治療，配合藥物治療，達到理想控制血糖、減少藥物用量及醫療費用、減少并發癥發生和發展，提高患者生活質量的目的[12]。本研究利用三級綜合醫院的醫療力量，將糖尿病的預防、治療知識與技術推廣至各個社區，使得社區相關衛生服務人員充分了解并掌握，并使得社區糖尿病患者能夠充分認知，從而降低糖尿病管理的難度，提高社區醫院管理糖尿病的能力[13]。由于社區醫院更加貼近于患者的生活，因此可以更加快捷地向社區患者推進健康教育工作[14]。通過對社區糖尿病患者進行同質化規范化管理，采取定期集中宣教、一對一個別指導、專家定期坐診、義診、隨訪等措施，增加了患者與醫生護士面對面交流的機會，為患者提供飲食、運動、藥物使用、血糖監測、心理指導等全方位服務，使大多數糖尿病患者增強了自我管理信心和治療依從性，本研究結果顯示，干預組各項指標明顯優于對照組（P
國內外經驗表明依托社區開展防治工作，是預防和控制慢性疾病的最有效選擇[15]。經過完善的社區管理能夠使糖尿病患者對疾病知識有更加全面、正確的了解，提高自我控制水平[16]?，F代生活水平提升后，糖尿病的臨床發病率也在不斷提升。糖尿病會導致各種并發癥，造成家庭和社會的沉重負擔，在社區慢病管理中，糖尿病始終是重要的防治對象[17]。目前社區糖尿病防治工作中，存在著糖尿病管理手段落后，社區層面醫療和預防保健工作脫節，社區缺乏醫療和公共衛生相結合的復合型人才，人才隊伍總體素質有待提高等問題的[18]。要想解決這些問題，必須提升社區醫院慢病管理的能力，以社區為平臺做好糖尿病患者的治療，幫助患者更加便捷、輕松地對糖尿病進行治療[19]。以規范化、人性化的管理贏得社區居民的信任。為此，作為醫聯體龍頭醫院擔負著重要責任。
通過醫聯體護理同質化管理模式的應用，使得在聯合體內就醫的患者可以在不同層級的醫院內享有同等質量的優質服務。通過開展社區糖尿病同質化管理探索研究，將大型綜合醫院的管理經驗和?？谱o理模式融入到社區醫院，使社區醫院的服務質量和?？萍膊」芾淼玫搅舜蠓嵘?，取得了良好效果，對社區慢病管理起到了較好的引領和推動作用。
在同質化管理的基礎上，如何利用醫聯體優勢、加快社區醫院慢病規范化管理步伐，需要廣大醫務工作者不斷創新觀念、認真總結經驗，進行更多更好更有意義的實踐探索。
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