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臨床季度總結報告范文1
1.1臨床試驗中不良事件監控質量評分標準根據GCP及文獻調研，制訂藥物臨床試驗不良事件監控質量的評分標準，實行百分制，分為6要素：不良事件的預防措施（12分）、不良事件的收集（9分）、不良事件的處理及隨訪（20分）、不良事件的報告（20分）、不良事件的記錄（34分）、不良事件的分析匯總（5分）。
1.2資料（1）調查2007—2013年結題的Ⅱ~Ⅲ期發生不良事件的試驗項目歸檔資料，對照評分標準，統計各試驗項目的不良事件監控的質量得分情況，計算年均得分及各要素的年均得分率。（2）根據2007—2013年結題的Ⅱ~Ⅲ期試驗發生的15例嚴重不良事件（SAE）的資料，分析SAE處理、隨訪、報告及記錄情況，發現存在的問題。
2結果
2.1不良事件監控質量得分情況由表2可見，2007—2010年不良事件監控質量得分基本維持在70上下，2010年得分最低。從2011年開始，得分大幅度增加，至2013年已增加至93.5分，為2010年均得分的1.35倍。對各要素的年均得分率進行統計（見表3），發現我院不良事件監控各要素得分率總體上均呈現逐年增加的趨勢。各要素的變化總體分為三類：（1）不良事件的預防措施、不良事件的記錄及不良事件的統計分析，為2007年得分率最低的三個要素，總體上得分率逐年增加，至2013年已經增加至90%左右；（2）不良事件的收集和不良事件的處理及隨訪，2007—2010年基本穩定在80%以上，從2011年后穩定在90%以上；（3）不良事件的報告得分略有波動，2007和2009年的項目中未發生SAE，根據未發生默認其得分的評價原則，導致其得分率較高，而2010年得分率最低，問題集中體現在本院SAE報告表原件的遺失等，2011年后得分率逐年增加，至2013年已達95%。
2.2嚴重不良事件監控情況2007—2013年結題的Ⅱ~Ⅲ期試驗，共發生SAE15例，分別分析其處理、隨訪、報告及記錄情況，如下：（1）處理：10例采取了積極的措施，1例獲知時已死亡，4例獲知時已好轉。（2）隨訪：6例SAE報告首次即為首次和總結報告，其中2例報告死亡，4例獲知時已好轉，無需進行隨訪；余9例均進行了隨訪，其中8例隨訪至恢復，1例隨訪1次顯示癥狀持續，未進行后續隨訪。（3）報告：研究者在獲知SAE24h內均進行了上報，但上報回執缺失的問題在2010年前較為嚴重，2011年后申辦方、倫理委員會、藥監部門的回執情況好轉。2010年較嚴重的問題還體現在：試驗項目歸檔資料中無本院SAE報告的原件，只有復印件。（4）記錄：SAE基本均進行了源文件的記錄，但部分記錄內容存在缺失，如2010年前發生的SAE基本未對上報情況和后續隨訪情況進行記錄。
3.討論
2011年時值我院藥物臨床試驗機構復核準備階段，針對不良事件的監控實施，我院展開了全面的自查自糾以及全面整改工作，主要強化不良事件監控力度，完善監控措施。我院首次自建了不良事件監控質量標準。創建監控質量標準的原則如下：（1）遴選不良事件監控的關鍵要素：不良事件的處理、報告和記錄作為藥物臨床試驗不良事件管理的核心內容，被賦予較高的分值；不良事件的預防，一定程度上反映了臨床試驗安全監控的意識以及監控計劃的質量；不良事件的收集以及分析匯總，作為安全監控的細節部分，也被列入了本次監控質量標準中。（2）結合GCP、各種法律法規以及整改中的實戰經驗，充實并優化各要素的得分點，值得注意的是，實踐中發現的影響各要素質量的關鍵細節應納入得分點。（3）質量標準實行百分制；各關鍵要素及其得分點，根據其重要性賦予相應的分值。根據以上標準，對本院整改前后的不良事件監控質量進行了調研，結果顯示，整改成效顯著。現將整改前存在的問題以及整改措施總結如下：
3.1整改前集中存在的問題與本次調研結果一致，2011年以前集中存在的問題有：（1）項目中無啟動會培訓記錄，或啟動會培訓記錄中，未對藥物的性質、作用及安全性，尤其是試驗藥物預期的不良反應及處理原則進行培訓。（2）不良事件的收集中，常常遺漏異常有臨床意義的實驗檢查，部分原因在于方案未給出明確的實驗檢測值臨床意義判斷標準，或者研究者判斷時主觀專業性太強，而未遵循試驗方案。不良事件收集中常見的另一問題是，受試者在日記卡中記錄的訪視期間的不良事件經歷。研究者在下次訪視時，未與受試者一起回顧日志信息，并當場澄清任何不良事件的疑問。（3）SAE報告中，多例首次報告和總結報告一并上報，且結局為好轉者，獲知時間距離發生時間較長，存在SAE獲知的滯后性問題，主要原因在于研究者咨詢不夠到位或不夠細致，或者受試者理解或回答存在偏倚。另外，本院SAE報告表原件未留存在歸檔資料中，只有復印件，是SAE報告中另一個嚴重的問題。（4）不良事件的記錄是試驗實施中的薄弱環節，尤其是源文件的記錄。根據GCP規定，受試者在試驗過程中發生的所有不良事件，均應詳細記錄在原始資料中并轉抄至病例報告表中。而本院不良事件的源文件記錄內容不完整甚至完全缺失，反映了研究者對源文件記錄的不重視。需強調的是在臨床試驗中，沒有記錄等于沒有發生。源文件作為受試者情況的第一手資料，應原始、及時、完整和準確。不良事件的記錄內容，應包括試驗項目信息（試驗藥物信息、試驗方案、研究機構編號）、受試者鑒別信息（受試者隨機號、姓名縮寫、性別、與不良反應事件有關的病史、同期服用藥物情況）、事件診斷、事件描述、嚴重程度、關聯性、處理措施、事件結果，另外，SAE還要求記錄破盲情況、事件上報情況（上報時間、方式及對象）。研究者有責任清晰而完整地完成不良反應事件的描述。
3.2我院針對不良事件監控的整改措施針對不良事件監控方面存在的問題，我院特別加強了不良事件監控機制的建設并在實踐中不斷改進和完善?，F將有關措施介紹如下：（1）完善規章制度：首先組織各專業科室完善及修訂本院不良事件處理的標準操作規程（SOP）。不良事件根據其嚴重性，可分為一般不良事件、重要不良事件和SAE。以上三種不同性質的不良事件，其處理、隨訪、報告及記錄的要求完全不同，因此，我院分別建立其相對應的SOP。另外，針對門診受試者和住院受試者的不同，又分別制定不同受試者的不同性質不良事件的處理SOP。這樣將不良事件的處理盡量細致化，加強SOP對研究者的臨床指導意義，確保在試驗過程中科學、準確、標準化地處理每一個不良事件。（2）建立應急預案，保障受試者安全：機構專門建立“防范和處理醫療中受試者損害及突發事件的預案”，成立專門的突發事件應急急救小組，協調組織搶救工作。SAE發生時，研究者根據病情實施處理，如受試者的損害超出本科室的救治能力時，應立即通知應急小組，啟動應急預案。同時，要求各專業科室根據科室特點，制定相應病種的搶救預案。（3）強化倫理審查力度，建立及完善相應的不良事件的跟蹤審查機制。（4）強化試驗前不良事件的預防措施：①要求申辦者在研究者手冊中提供該藥物的臨床前安全性研究資料；②要求試驗方案中對不良事件做出明確定義，并對其處理、隨訪、報告及記錄作出明確的規定，并說明不良事件嚴重程度的判斷標準，與試驗藥物關系的分類標準等，以指導研究者進行不良事件的監控。如果可能，應盡量給出相關的SOP，如緊急破盲SOP。③處理不良事件或SAE所產生的額外費用原則上由申辦者承擔，在合同中事先約定。④在啟動會中，對研究者進行臨床試驗方案和GCP法規的培訓和考核，保證研究者熟悉機構和專業組有關不良事件的報告和處理程序，了解藥物的性質、作用、療效及安全性，尤其是該藥物臨床前研究的有關資料、試驗藥物預期的不良反應類型及處理原則，為臨床試驗中可能出現的不良事件做好醫療準備。⑤項目啟動前，研究小組成員必須熟悉防范和處理醫療中受試者及突發事件預案的內容。⑥研究者、研究護士或倫理委員會的聯系方式應以知情同意書形式告知患者，以便需要時及時取得聯系。（5）機構辦公室作為負責保障安全性監控實施的重要部門，應加強監控力度：①機構強化項目準入制度，嚴控準入條件，做好試驗前立項材料的形式審查工作，尤其注意試驗藥物的藥檢報告、臨床前試驗數據以及申辦方的資質審核。②建立臨床試驗機構專用藥房，指定專人負責試驗藥物的管理，保障試驗藥物的接收、儲存、發放、回收等環節的試驗藥物安全性，同時，定期對試驗藥物進行效期管理以及盤庫管理，保障臨床試驗用藥的規范和安全。③機構辦公室質控員定期到科室核查不良事件及試驗藥物的情況，指導并協調解決存在的問題，對所涉及的研究者進行現場培訓，并根據發現問題調整質控頻率。④機構辦公室定期組織人員培訓，提高各有關部門的安全性意識，嚴格受試者的篩選，加強安全性信息的及時反饋和處理，盡量減少或避免嚴重不良事件的發生，使受試者的損害減少到最小范圍。（6）專業科室作為臨床試驗的一線，應強化監控力度：①指定專人負責應急醫療儀器設備和搶救藥品的儲備和管理，一般為護士長。②建立科室不良事件登記制度，以便追蹤對相關受試者的處理及隨訪情況。除SAE外，一般不良事件及重要不良事件均按季度匯總報告機構辦公室和倫理委員會。③指定專業科室質控員，協助完成本專業內不良事件的報告和協調處理工作，定期對不良事件的處理、隨訪、報告及記錄等進行質量控制，并將收集到的不良事件的信息及時向專業負責人報告。④對于SAE的發生，專業負責人應組織相關討論，明確SAE與試驗用藥的因果關系，以及其他在SAE處理中發現的問題。⑤圍繞質控中發現的問題，科室應定期開展不良事件和不良反應相關知識及SOP的學習，不斷強化安全監控意識。
4結語
臨床季度總結報告范文2
Key Word：use for one time;sterile medical product;management;infected at hospital
在對我院臨床科室一次性使用無菌醫療用品的存放保管、使用情況作了調查，發現存在諸多缺陷，并積極采取了整改措施，現總結如下。
1.資料與方法
2001年3月~2002年3月，通過日常醫院感染管理的各種檢查途徑，了解院臨床科室一次性無菌醫療用品存放、使用過程中存在的問題。
2.結果
2.1 存放保管不規范
2.1.1使用科室保管存在的問題。一次性使用醫療用品倉庫未能完全將一次性無菌用品與一次性非無菌物品分開放置；設專用抽屜的科室，抽屜內一次性無菌醫療用品存放量過多，上層的產品碰到抽屜上方的桌面內板；?？菩杂闷?，庫存量偏多，保存期較長；搶救車內陳物多。
2.1.2醫院外保存。醫院將一次性輸液器和注射器，讓患者保管，下次使用時帶到醫院。或者，患者從外單位購入的用品，到本院門診來使用。這些無菌用品，由不懂相關知識的患者保管，在使用前，雖經護士審核，但其安全性仍值得懷疑。
2.2使用
2.2.1使用過程中存在問題。表現為未能按失效期的先后順序使用或使用者在使用前檢查產品質量意識不夠。在使用前，他們注重檢查產品名稱、規范、包裝有無破損、失效期，但對產品質量檢查少。
2.2.2人為的污染。少數護士為節省時間，操作前，一次剪開數個同名小包裝（如引流袋或是注射器），導致多拆包裝。有時還發現醫生把已拆開的未用完的?？疲谇?、眼科）縫線、縫針放在化學消毒劑內或甲醛熏箱內保存。
2.2.3貴重物品的重復使用。介入治療室的進口動脈導管使用后經清洗、消毒、環氧乙烷滅菌處理后，又重復使用；手術室的電刀也存在類似情況。但上述科室均無重復使用登記和給導管編號，未標明其重復使用次數，無檢測其安全性能的有效手段。
2.2.4反饋記錄。并非每個科室在一次性無菌醫療用品使用后出現異常情況或可疑時有反饋記錄，常為口頭報告護理部、醫院感染管理科和采購部門。
2.3使用后消毒、毀形、回收
檢查中發現，有少數科室的輸液器，在毀形時未實行在墨菲氏滴管上下“兩道三段”或經墨菲氏滴管處“一刀兩斷”處理，經毀形的輸液器斷端仍較長；有少數護士將引流袋交家屬處置，由于宣傳不力，部分引流袋未進入醫用“紅袋”，而是入了生活垃圾袋。也有已經入“紅袋”的待燒廢棄物，個別工人圖省事而扔入生活垃圾箱。
3 管理對策
3.1制定制度與培訓骨干
我院一次性使用無菌醫療用品的管理條例在院周會上傳達后，又以文件形式下發至各科，明確了采購部、供應室、使用科室、職能部門的各自職責。由醫院感染管理科和護理部一起對專職采購員、護士長、導管室主任、麻醉科主任作相關知識的重點培訓指導，再通過他們去培訓下屬。
3.2 措施
3.2.1減少庫存量。我院通過改善總倉庫條件，增加倉庫面積和空間；設專職人員負責一次性使用無菌醫療用品的集中采購和集中供應。采購人員有計劃的采購，減少總庫存。供應室每周限量領取一次性輸液器和注射器；科室與供應室之間每天“一對一”以舊換新；取消了科室小倉庫，減少科內庫存，防止物品在某一科使用期過長或出現過期。?？朴闷吩谏曩彆r，須在申購單上注明季、年消耗量，使采夠者心中有數，以免一次采購量過多，引起過期。
3.2.2 規范存放。做到倉庫分室、科室分柜、柜內分層、分抽屜放置。我們將一次性使用無菌醫療用品與非一次性使用醫療用品分開存放。按衛生部規定，倉庫須干燥、通風良好，室溫18~22℃，相對濕度35%~75%，物品存放距地>20cm，距墻壁>5cm，距頂>50cm；為此，特搬遷了倉庫，添了貨架和空調。我們規定使用科室：柜內或抽屜獨立存放，標志明確醒目，不將小包裝直接放在抽屜或是架上，用清潔籃（盒、中包裝袋）盛放，以免小包裝袋在存放過程中破損或被污染。每個抽屜內盛放量不超過23，以免抽拉抽屜時，上層的產品被擠破包裝。搶救車內一次性使用醫療用品與其他物品分別放置，防止一次性產品的小包裝袋被碰擦破損。
3.2.3外配使用管理。原則是哪里治療哪里配。從2001年第4季度起，凡來我院診治的門診患者，我們不再發注射器或輸液器等實物讓患者帶出醫院，改憑收費票據，提供其注射材料。對外來物品嚴把質量審查關。若患者須長期外配自己治療者，如糖尿病患者需注射器，則由經治醫生開處再配，供應室科室憑單發放，且在單上注明患者聯系電話、產品批號，此單保存已備查。
3.2.4實行使用科室毀形制度。強調一次性無菌醫療用品使用后做到立即毀形。
3.2.5實行供應室回收雙簽名制。供應室每天去各科室按類別回收使用后的一次性無菌醫療用品，并點數，使用科室供應室之間實行雙簽名制。供應室將回收來的一次性用品存放與專門的房間，定期由浙江省衛生廳定點回收公司回收。供應室每月將總結報告上報感染科。部分不回收的一次性用品，送焚燒處焚燒，使用科室焚燒工人之間實行雙簽名制，以示職責。
3.2.6嚴禁重復使用。凡通過國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的物品，感染科責令使用科室按衛生廳《導管室的醫院感染管理》執行。因重復使用問題，不但涉及醫院感染，象電極的導電性，導管的光滑度、抗折強度等，其涉及的是安全醫療問題，不能掉以輕心。
3.2.7實行試用信息反饋制度。采購部建立了專門登記本記錄使用科室的反饋意見和感染科檢查指導意見，以便及時向生產、經銷者反饋使用單位的要求。如提出改進個別小包裝袋的質量，減少中包裝內的小包裝數量，要求中包裝外有滅菌標志等?？剖沂褂眠^程中若發生熱源反應，出現全身或局部感染或其它異常情況 ，疑與使用一次性醫療用品有關時，立即停止使用，保留樣本送檢，及時報告醫院感染管理科，并填寫輸液不良反應登記表，調查核實后，報當地衛生行政部門。
3.3落實檢查制度
臨床季度總結報告范文3
關鍵詞：醫院 檔案管理 規范化 可行性 探究
一、傳統管理檔案的方法嚴重阻礙了對信息資源的科學合理利用
傳統管理檔案的方法主要是指在次年的第一個季度對前一年醫院工作中的全部檔案信息資料進行科學的整理，并且對其進行分門別類的立卷和歸檔。然而，醫院全年工作總結中的各項具體數據主要還是來源于各科室的各種總結報告和統計方面的報表，并且只能從眾科室的眾多材料中將所需要的各種數據信息提取出來。造成這種復雜情況的原因主要與以下幾方面有關：第一，醫院檔案管理的方法仍然采用的的傳統的管理方法，檔案管理尚未形成一個完整的規范制約。第二，醫院各科室的主任大多都是專業性非常強、技術水平高超的干部，一般在業務管理方面肩負著重要的責任，并且還肩負著對各科室進行行政管理的重要使命，但是部分主任對于行政方面的管理工作不熟悉的情況普遍存在，相應的便對檔案的收集和整理并不是十分的清楚，再加上行政管理工作本身與和各科室的業務工作聯系并不密切，便使得科室內的主任在行政管理工作中的狀態是十分的被動，檔案的管理工作也就更難形成科學的體系。因此，在醫院檔案的管理中對信息收集不全面、重復利用信息等現象經常出現。為確保能夠更好的利用醫院檔案信息資源，更好的為人民服務，醫院就必須對新的管理檔案的方法和有效途徑進行深入的探究，從而保證醫院檔案信息的不會流失，并且不斷充實醫院在衛生方面的信息，從而能夠最大限度的保證醫院檔案信息資源使用價值的有效發揮。
二、將收集檔案工作的重心轉移到各科室的管理上
為更好的適應社會主義市場經濟的發展需要，和基于一切為了病人的服務理念，醫院逐漸形成了以各科室的龍頭管理模式，并且將收集檔案工作的重心轉移到各科室的管理上面。同時為保證更好的為臨床一線服務，醫院檔案收集工作就必須有所改變和提高，通過更上一個全新的臺階，來實現信息資料的系統化、科學化、完整化的收集和整理，并且醫院的檔案管理工作朝著更加規范化和科學化的方向發展。利用這種方法不僅可以將各科室的具體情況系統化的反映出來，并且還能通過報表中的具體數據及時的發現問題，并采取針對性的措施進行及時的整治，從某種意義上講這非常有利于科室主任全面掌握各項情況，是做好總結性報告和提高報告水平的重要依據。
三、醫院各科室檔案管理工作規范化、可行性的嘗試
根據醫院的實際發展情況和經濟條件，可以建立專門的檔案室評審，不僅與目前醫院所進行的醫療衛生條件改革相應，并且將檔案工作的管理工作在每個科室內滲透，從而最大限度的發揮重要作用。一方面，它完全不需要動用科室大量的人力、物力以及時間去進行各項資料的整理和收集，也不需要專門人員去進行管理，只需要制定科室內的一個技術人員在規定時間內不耽誤自己工作任務完成的同時，花費少量時間在表格內容和要求的提示下，將科室工作中的各項數據通過文字記載的方式真實的記錄下來。另一方面，表格的填寫對于推動科室的工作的進展、主任的管理、新業務新技術的科學研究以及行政管理等具有非常重要的作用。
四、有效解決醫院各科室檔案管理工作難題的重要方法和有效途徑
醫院科室的檔案管理工作對管理整個醫院都起著非常積極的作用，但是任何新事物的出現和發展的過程都不是一帆風順的，都是在艱y困陷中逐漸成長和發展起來的，醫院檔案的管理也不例外。因此，相關的檔案管理者要積極的開動腦筋，使檔案管理的工作在大多數人的支持、理解中獲得不斷的發展。第一，要得到醫院領導和各科室主人的理解和大力支持，通過采取各個擊破的方式，并將實踐付諸于行動中，使他們都能夠對這項工作有所了解，明白其中所蘊藏的重要意義和目的，并將具體的實施辦法講解清楚，在此基礎上對他們進行一定的動員，確保其能夠積極主動的接受這項工作。第二，在非常具有代表性的醫院進行試點，并與其他未采用這種方法科室在年終的評比活動中進行科學有效的對比，從而將其本身的對醫院管理發展的重要作用凸顯出現，為檔案管理工作在醫院整個管理的正常實行打下牢固的基礎。
五、結語
隨著社會經濟的快速，以計算機為載體的電子信息技術獲得了巨大的進步。檔案作為醫院管理中的至關重要的組成部分，是醫院得以正常運行和發展的重要保障。為適應社會發展和醫院的實際需要，必須加強對醫院檔案的管理，使其能夠根據管理工作的重心，有針對性的展開工作，通過重點分析隱藏在其中重點問題，做出科學的決策以此來有效促進醫院檔案管理工作朝著科學化的管理方向發展。綜上所述，本文通過對醫院檔案管理工作的重要性進行了仔細、科學的分析，并在此基礎上經過深入的分析和考慮，從傳統管理檔案的方法嚴重阻礙了對信息資源的科學合理利用、將收集檔案工作的重心轉移到各科室的管理上、醫院各科室檔案管理工作規范化、可行性的嘗試以及有效解決醫院各科室檔案管理工作難題的重要方法和有效途徑等方面對醫院檔案管理規范化的可行性進行了科學有效的探究，從而為醫院檔案管理水平的有效提升和新時期醫院的健康發展具有非常重要的意義。
參考文獻：
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臨床季度總結報告范文4
轉渠口鎮社區衛生服務中心基本情況
敦煌市轉渠口鎮社區衛生服務中心現有專業技術人員28人。其中，本科4人、大專21、中專3人；醫生17名、護士6名、藥學2名，影像1名，檢驗1名，公衛1名；中級職稱1人、醫師8人、護師6人。我中心設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、公衛科、健康教育咨詢科等9個臨床科室及放射、檢驗等2個醫技科室。
能夠開展農村常見病、多發病及疑難雜癥的診治、急危重患者搶救治療、突發公共衛生事件應急處理、農村中醫藥適宜技術、開展外科下腹部手術。能夠滿足當地群眾和居民的基本醫療和社區衛生服務需求。中心通過落實“管理機構下基層，疾控機構進醫院，健康教育進家庭”的各項措施；通過開展“三好一滿意”“創先爭優”等活動，構建和諧的醫患關系，大力推廣中醫適宜技術，充分發揚中醫“簡、便、驗、廉”的特點［1］，解決群眾看病難，看病貴的問題。
具體措施
為了確實加強中心基本公共衛生服務管理，進一步推進基本公共衛生服務規范化進程，使居民享受到安全、有效、方便、價廉的公共衛生服務和基本醫療服務，結合中心實際，制定了轉渠口鎮基本公共衛生服務實施方案，并成立了基本公共衛生服務領導小組。有計劃，有系統，有組織的完成以下工作。
建立居民健康檔案：2010年至今，經過2年的時間，組織人員，通過入戶調查的方式，截止目前為止，共建立居民建康檔案2796戶，10295人，建檔率達98.8%。中心制定公共衛生服務健康檔案管理制度。在建檔的過程中，遵照健康檔案信息齊全完整、真實準確的原則，建立的健康檔案，及時更新，發揮作用。建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，人員嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。健康檔案要求定期整理，動態管理，不得有死檔、空檔出現，科學地運用健康檔案，每個月進行1次更新、增補內容及檔案分析，對轄區衛生狀況進行全面評估，并總結報告保存。
健康教育工作：按照省衛生廳，市衛生局對社區衛生服務中心的要求，組織健康教育進機關，進村鎮，進學校，進社區，進家庭。緊緊圍繞五進活動，展開健康教育活動。健康教育和健康咨詢的人群主要以老年人，高血壓，糖尿病患者，冠心病患者，孕產婦及兒童，學校老師、學生，機關干部為主。在新華網、甘肅衛生、敦煌衛生信息網、飛天周刊等多家媒體和報紙宣傳防病保健知識，受到各地群眾的關注。并且利用建黨節、建軍節、教師節、兒童節、艾滋病宣傳日等多種節日及鄉鎮趕集日舉行健康教育宣傳活動，發放健康教育處方，針對不同的疾病和個體開展健康咨詢工作，做到有針對性、個體化、系統的解答人們的疑惑，受到了人們的好評。轄區居民對我院健康教育的成果予以積極的肯定，特別是推廣的312經絡鍛煉法預防高血壓取得了良好的效果，深受廣大群眾好評［2］。
全面開展計劃免疫工作：中心對0～6歲兒童建卡建證，對每個兒童進行全程免疫規劃。每個適齡兒童完成全程免疫規劃需20劑次，接種覆蓋率100%，在原來工作基礎上繼續做好適齡兒童的預防接種及強化免疫工作。
傳染病防治工作：中心及時發現、登記并報告轄區內發現的傳染病病例和疑似病例，參與現場疫點處理。做好結核病、艾滋病等傳染病防治知識宣傳和咨詢服務。配合做好非住院結核患者、艾滋病患者治療管理工作。
兒童保?。盒律鷥涸L視91人，每個新生兒2～4次，訪視項目包括喂養方式、面色、皮膚、體重、頭部(囟門)、口腔、胸部、大小便的檢查等，了解疫苗接種情況。提供母乳喂養、輔食添加、常見病防治和嬰幼兒早期發展指導。對0～3歲兒童進行系統管理，提供定期健康體檢和常見病防治指導。對6個月～3歲兒童每年做1次血紅蛋白測查，應系統化管理0～6歲兒童543人，實際管理543人，管理率100%。
孕產婦保?。簩υ挟a婦進行系統化管理。包括孕婦定期開展產前檢查：產前檢查至少5次，產后訪視至少2次。為產婦定期進行營養、心理、康復、生殖保健知識的宣傳和指導。系統化管理孕婦135人，實際開展孕期檢查135人次，管理率100%。應開展產后訪視90人，實際管理產婦90人，產后訪視達332人次。產后訪視率100%。
老年人管理：為促進基本公共衛生服務均等化，不斷提高人民群眾的健康水平。關愛老人健康，提高其生活質量，了解本轄區內65歲以上老人的健康狀況，做到無病早預防、有病早發現，完善轄區內居民的健康檔案，實施健康干預，提供健康服務。積極組織人員對全鎮65歲以上老年人進行健康隨訪管理，檢測一般生命體征，血壓、身高、體重等內容，并且進行心電圖、B超、血常規、尿常規、血糖、血脂的免費檢查，并制作體檢反饋單，在體檢結束后反饋體檢結果，使老年人都了解到自己的生命健康狀況，早發現、早診斷、早治療。取得了重大成果，為老年人的健康保駕護航。
高血壓患者管理：對確診的高血壓患者進行登記管理，每季度對確診的高血壓患者至少隨訪1次，每年隨訪至少4次，內容包括：一般檢查、健康評估、行為調查及干預用藥指導、健康教育等。對管理的高血壓患者開展病情檢測、效果評價、開展免費的心電圖檢查，每年4次，評估心臟情況。轄區共發現高血壓患者1043人，系統化管理高血壓患者1015人，管理率達到97.3%，隨訪高血壓患者3520人次。
糖尿病患者管理：對確診的糖尿病患者進行登記管理，每季度對確診的糖尿病患者至少隨訪1次，每年隨訪至少4次，內容包括：一般檢查、健康評估、行為調查及干預用藥指導、健康教育等。對管理的糖尿病患者開展病情檢測、效果評價、開展免費血糖、心電圖檢查，每年4次。轄區內糖尿病患者85人，系統化管理糖尿患者81人，管理率95.3%，隨訪糖尿病患者282人次。通過長期努力，管理人群能積極配合社區服務人員的工作，每季度能定期進行心電圖、血糖的檢測。通過慢病隨訪，使管理人群的用藥更規范，調整用藥有依據，有效降低了糖尿病的并發癥。
重性精神疾病患者管理：對確診的重性精神病患者進行登記管理，每季度對確診的重性精神病患者至少隨訪1次，每年隨訪至少4次。系統化管理重性精神患者17人，管理率達到100%，共隨訪重癥精神患者51人次。對這些患者進行健康、督導服藥、康復指導，使他們提升生活能力。
干預措施
中醫養生保健好：中心充分發揮中醫藥在基層衛生中的保健作用，大力宣傳中醫中藥，發揮中醫的“簡、便、驗、廉”，通過板報來教導人們如何養生。
飲食指導：針對我鎮高血壓、冠心病、糖尿病患者多的情況，先從每一個工作者開始，培訓各種疾病飲食宜忌，特別是高血壓，糖尿病患者飲食。高血壓患者的飲食上遵守低鹽、低脂、低熱量的原則，并注意飲食結構的合理搭配；飲食不宜過飽、過快；最好忌不良嗜好，如煙、酒等。從預防高血壓的角度注意適當控制食鹽的攝入量，改變飲食“口重”的習慣。特別是中心長期強調高血壓患者常喝芹菜汁，因為芹菜在敦煌廣泛栽植，取材方便，經濟有效，深受廣大群眾的喜愛。糖尿病飲食控制是治療糖尿病的基礎療法，是一切治療方法的前題，適用于各型糖尿病患者。讓他們了解治療與預防的重點，日常生活中多加注意，取得了好的效果。
藥物治療：針對個體化的藥物治療是中心一貫的宗旨，不同的患者對各種藥物的接受程度不同。中心隨訪的高血壓和糖尿病患者，通過長期的系統管理，推薦適合的藥物，也是治療的關鍵，是減少并發癥，減低致殘率、死亡率的關鍵。由于存在個體差異，需在服藥過程中不斷摸索，以求最小、最合適的劑量而獲得最佳的治療效果。
討 論
中心積極進行疾病譜排序工作，對于不同的季節，實際情況的變化，掌握發病情況，提高警惕，及時預防突發公共衛生事件的發生，預防春冬季傳染病的擴散、流行。根據疾病譜排序情況，在我鎮，上呼吸道感染位于疾病發病的首位。每年11月～次年3月因為氣候變化支氣管炎、肺炎發病率上升，冬季車禍引起的外傷數量增加。4～6月因為花粉和灰塵的關系，變態反應性疾病的發生增加，主要有皮膚過敏、哮喘的發病率上升。通過長期的門診觀察，不同季節，不同時節引起的不同疾病各位醫師都特別注意，有針對性進行治療，并且增加這方面的健康教育內容。做到早預防，合理治療，不走彎路。
同時針對中心管理的高血壓患者的特點，分析原因。因為敦煌地處沙漠，這個地方的人們特別喜歡咸菜，口味比較重，喜歡辛辣刺激性食物，不同地區人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著有關［3］。所以健康教育很大一部分在于教育我鎮居民調整飲食口味，鹽少，口味清淡。在隨訪的過程還發現高血壓的發病在我鎮具有季節性，夏秋季節血壓偏低，冬春季節血壓偏高，針對這一情況，適時調整降壓藥物的劑量及服用時間，確保血壓在正常范圍波動，降低心、腦、腎損害。
長期以來，中心都把兒童，孕產婦保健作為重要內容，這方面的健康宣傳從未間斷，轄區居民住院分娩率100%，新生兒死亡率0，0～3歲兒童預防保健達到100%，這些數字說明中心長期以來在兒童及孕產婦保健中的重要作用。
通過以上措施，中心逐步完成鄉鎮衛生院的改革，把防病保健放在重要位置?？傊ㄟ^開展社區公共衛生服務，是解決我國群眾看病難，看病貴問題的一種途徑。
參考文獻
1 鄧鐵濤,鄧鐵濤.審定中醫簡便驗廉治法［M］.北京:人民衛生出版社,2009:12-25.
臨床季度總結報告范文5
第一條為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，制定本規范。
第二條本規范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫院。其它醫療機構，參照執行。
第三條各級各類醫院必須將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院管理工作。
第二章醫院感染管理組織與職責
第一節衛生行政部門
第四條縣以上衛生行政部門負責對轄區醫院感染管理工作進行監督管理，并落實專人兼管醫院感染的監督管理工作。
第五條衛生部成立醫院感染管理專家咨詢委員會。醫院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第六條衛生部成立的醫院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：
一、進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、協助衛生部擬訂有關醫院感染管理的標準和規范。
三、協助衛生部對全國重大醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。
四、進行醫院感染控制的技術指導與研究。
五、完成衛生部交辦的其它相關任務。
第七條省、自治區、直轄市衛生行政部門成立?。ê灾螀^、直轄市，下同）醫院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第八條省醫院感染管理專家咨詢委員會在省衛生行政部門領導下履行下列職責：
一、結合本地實際情況，進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、根據國家有關醫院感染管理的政策法規和規章制度，擬訂實施細則。
三、對本地區的醫院感染管理工作進行技術指導。
四、協助對本地區發生的醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。
五、對本地區醫院感染管理的相關課題進行研究。
六、完成省衛生行政部門交給的其它相關任務。
第九條計劃單列市、地（市）、縣衛生行政部門可參照第七條、第八條成立醫院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。
第二節醫院
第十條各級各類醫院必須成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：
一、依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。
二、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。
三、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
四、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。
第十一條各級各類醫院應根據本院的規模、性質設置醫院感染管理機構或專職人員，由兼任醫院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。300張床位以上的醫院設醫院感染管理科，300張床位以下的醫院應配備醫院感染管理專職人員。醫院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫院不得少于5人，500張床位以上的醫院不得少于3人；300—500張床位的醫院不得少于2人；300張床位以下的醫院不少于1人?；鶎俞t療機構必須指定專人兼職負責醫院感染管理工作。
一、醫院感染管理科（專職人員，下同）負責醫院感染管理日常工作。
二、醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室，協調相關部門，具體負責全院醫院感染控制工作的技術指導、管理與監督。
三、醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。
四、醫院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛生專業技術人員同等待遇。
第十二條醫院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：
一、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。
二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。
三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。
四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。
五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。
六、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。
七、開展醫院感染的專題研究；有條件的省市級醫院、醫學院校附屬醫院可建立實驗室或研究室。
八、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。
第十三條醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：
一、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。
二、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。
三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。
第十四條護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：
一、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。
二、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。
三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。
第十五條總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。
二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。
三、監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。
四、對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。
第十六條藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。
二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。
三、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
第十七條檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責醫院感染常規微生物學監測。
二、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。
三、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。
第十八條臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：
一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。
二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。
三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
四、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
五、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。
六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。
第十九條醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責：
一、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。
二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。
三、掌握醫院感染診斷標準。
四、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。
五、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。
六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。
第三章醫院感染知識培訓
第二十條省衛生行政部門應建立醫院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫院感染監控網單位的專職人員應經全國醫院感染監控管理培訓基地培訓。
第二十一條醫院繼續教育主管部門必須對各級管理和醫務、工勤人員進行預防、控制醫院感染知識的常規培訓。培訓內容包括：管理知識和專業知識。管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章、制度等，各類人員均必須掌握。專業知識：應根據專業/職業的特點決定。各級管理人員應了解醫院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識；醫務人員應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學和相關消毒藥械的正確使用等基本知識。
第二十二條醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。
第二十三條醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時。
第四章醫院感染的監測
第一節醫院感染病例監測
第二十四條醫院必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。
第二十五條醫院應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。
一、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。
二、醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10％，漏報率應低于20％。
三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應逐步開展監測資料的計算機管理，對監測資料進行趨勢分析。
第二十六條醫院應在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。
一、?。ㄊ校┘壱陨厢t院及其它有條件的醫院每年應開展1～2項目標性監測。
二、監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。
三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。
四、每項目標監測開展的期限不應少于1年。
五、應定期對目標監測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監測結束，應有終結報告。
第二十七條100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫院醫院感染發病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0.5％和0.5％。
第二節消毒滅菌效果監測
第二十八條醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法見《醫院消毒技術規范》。
一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛的監測應每周不少于一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。
二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能采用。
三、環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。
四、紫外線消毒：應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監測，新燈管的照射強度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強度監測應每半年一次。生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應達到99.90％。
五、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監測，不得檢出致病微生物。
六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。
第二十九條進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品：應符合《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995）（見附錄三）中4.2規定。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995）。
第三十條血液凈化系統：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須￡200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。
第三節環境衛生學監測
第三十一條環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。醫院應每月對手術室、重癥監護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995），衛生標準應符合《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995）中4.1規定。
第五章醫院感染的控制
第一節醫院感染散發的報告與控制
第三十二條當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。
第三十三條科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下。及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四條確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。
第二節醫院感染流行、暴發的報告與控制
第三十五條醫院感染流行、暴發的報告：
一、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務處（科），并通報相關部門。
二、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門；全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。
三、當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于24小時內上報國務院衛生行政部門。
四、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。
第三十六條出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：
一、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。
二、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：
1、證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。
2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。
3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。
4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。
5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。
三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
四、衛生行政部門接到醫院關于醫院感染流行或暴發的報告后，應及時做好下述工作：
1、組織當地疾病控制部門協助醫院進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。
2、組織當地醫院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制定有效的醫院感染控制措施；
3、根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。
五、當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。
六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。
第三節消毒滅菌與隔離
第三十七條醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。
第三十八條根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。
第三十九條化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十八條的規定定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
第四十條甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規范》。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。
第四十一條連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。
第四十二條手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：
一、洗手設備：
1、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。
2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫院可用液體皂。
3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。
4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。
二、洗手指征：
1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。
2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。
3、接觸血液、體液和被污染的物品后。
4、脫手套后。
三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10～15秒鐘，流動水洗凈。
四、手消毒指征：
1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。
2、接觸血液、體液和被污染的物品后。
3、接觸特殊感染病原體后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒劑揉搓雙手。
2、用消毒劑浸泡雙手。
六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫院消毒技術規范》。
第四十三條地面的清潔與消毒應達到以下要求：
一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫院消毒技術規范》。
二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。
第四十四條醫院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。
第四節消毒藥械的管理
第四十五條消毒藥械的管理應達到以下要求：
一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。
二、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。
三、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。
四、醫院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。
五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。
第五節一次性使用無菌醫療用品的管理
第四十六條一次性使用無菌醫療用品的管理應達到以下要求：
一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購，使用科室不得自行購入。
二、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。
三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
四、醫院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。
五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。
六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。
七、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。
八、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
九、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。
十、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。
第六節抗感染藥物應用的管理
第四十七條抗感染藥物的管理應達到以下要求：
一、醫院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。
二、醫院應對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50％以下。
三、參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。
四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。
五、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。
六、有條件的醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。
第四十八條抗感染藥物合理應用的原則：
一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。
二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征；
三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。
四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。
五、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。
第四十九條抗感染藥物合理應用的建議：
一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
二、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。
四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。
五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。
第六章重點部門的醫院感染管理
第一節門診、急診的醫院感染管理
第五十條門診、急診的醫院感染管理應達到以下要求：
一、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。
二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。
三、建立健全日常清潔、消毒制度。
四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。
五、門診、急診治療室、換藥室的醫院感染管理參照本章第三節，觀察室的醫院感染管理參照本章第二節，ICU的醫院感染管理參照本章第五節，手術室的醫院感染管理參照本章第七節。
六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。
七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。
第二節病房的醫院感染管理
第五十一條普通病房的醫院感染管理應達到以下要求：
一、遵守醫院感染管理的規章制度。
二、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。
三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。
五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1－2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。
六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。
八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。
九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。
十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。
十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。
第五十二條傳染病房的醫院感染管理在第五十一條基礎上還應達到以下要求：
一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫院應設單獨的傳染病區，與普通病房之間應設隔離區，有供傳染病人活動、娛樂的場所。
二、病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。
三、不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內設衛生間（含盥洗、浴、廁設施），衛生間應有單獨的出入口。
四、嚴格執行各病種消毒隔離制度。醫務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。
五、空氣、物體表面及地面應常規消毒，方法見《醫院消毒技術規范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。
七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據病種隔離要求及有條件醫院的探視者可穿隔離衣。
第三節治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理
第五十三條治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。
二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。
三、無菌物品必須一人一用一滅菌。
四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。
五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。
六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。
七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。
八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理
第五十四條產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。
1、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。
2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。
3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離?，F階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。
二、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1m2.
1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。
2、產婦哺乳前應洗手、清潔。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。
4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。
5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。
三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。
1、病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。
2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。
第五節ICU的醫院感染管理第五十五條ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、布局合理，分治療室（區）和監護區。治療室（區）內應設流動水洗手設施，有條件的醫院可配備凈化工作臺；監護區每床使用面積不少于9.5m2.每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫院消毒技術規范》。有條件的醫院應配備空氣凈化裝置。
二、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。
三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
四、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。
五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。
六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。
七、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。
八、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。
九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。
第六節血液凈化室的醫院感染管理
第五十六條血液凈化室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、設置在清潔、安靜的區域。
二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區）、隔離病人血液凈化間（區）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；透析器、管路應一次性使用。
2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。
3、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。
4、應對病人常規進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。
5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。
6、加強透析液制備輸入過程的質量監測。
7、對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的監測要求見第四章第二節。
第七節手術室的醫院感染管理
第五十七條手術室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。
二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。
三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。
四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。
五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節，手術室內設消毒供應間的管理見本章第八節，加強消毒滅菌質量的監測。
六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。
七、洗手刷應一用一滅菌。
八、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。
九、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。
十、嚴格限制手術室內人員數量。
十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。
十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。
十三、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。
第八節消毒供應室的醫院感染管理
第五十八條消毒供應室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、嚴格執行衛生部（88）衛醫字第6號《醫院消毒供應室驗收標準》。
二、周圍環境無污染源。
三、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。
四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。
五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規范》，滅菌效果的監測要求見本文第四章第二節。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。
六、一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第五節。
七、有明確的質量管理和監測措施：對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。
第九節口腔科的醫院感染管理
第五十九條口腔科的醫院感染管理應達到以下要求：
一、設器械清洗室和消毒室。
二、保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。
三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。
四、器械消毒滅菌應按照“去污染-清洗-消毒滅菌”的程序進行。
五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。
六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。
七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。
八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。
九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等醫用垃圾的處理見第七章。
第十節輸血科（血庫）的醫院感染管理
第六十條輸血科（庫）的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。
二、管理要求：
1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。
2、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。
3、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室在II類環境中進行，血漿置換術應在II類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。
4、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。
5、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。
7、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。
8、廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。
第十一節內窺鏡室的醫院感染管理
第六十一條內窺鏡室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、設診查區、洗滌消毒區、清潔區。
二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。
三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。
四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。
五、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫院應進行抗-HCV等過篩檢查。
六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。
七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。
八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫院消毒技術規范》。
九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒。
十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。
十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。
十三、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。
第十二節導管室的醫院感染管理
第六十二條導管室（含介入治療）的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：
一、一次性使用無菌醫療用品的管理按第五章第五節的要求。根據《醫療器械監督管理條例》第二十七條的規定，一次性使用導管不得重復使用。
二、國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。
1、導管應編號、記錄使用情況。
2、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。
3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。
5、用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。
6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。
7、傳染病人用過的導管不得重復使用。
第十三節檢驗科及實驗室的醫院感染管理
第六十三條檢驗科的醫院感染管理應達到以下要求：
一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。
三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。
四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。
六、報告單應消毒后發放。
七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。
九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。
第六十四條實驗室的醫院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。
第十四節營養室的醫院感染管理
第六十五條營養室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。
二、營養廚房配置，衛生及管理要求，食品與食具的衛生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛生法》。
第十五節洗衣房的醫院感染管理
第六十六條洗衣房的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。
二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。
三、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。
四、清潔被服專區存放。
五、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。
六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。
第七章醫院污物的管理
第六十七條醫院污物的管理應達到以下要求：
一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。
