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【關鍵詞】髖關節置換術 圍手術期 護理
1 術前護理
1.1心理護理 行人工髖關節置換術者多為老年病人，其本身有恐懼失眠，多疑等特點，且隨著年齡的增長，機體各臟器功能減退，應變能力降低，修復能力衰減同時又有不同程度的并發癥。所以我們應向病人及家屬解釋手術的目的和效果，并介紹手術者的資歷和成功的病例，消除病人的焦慮，增強對手術的信心。
1.2術前鍛煉并教會術后功能鍛煉的方法 術前進行股四頭肌及腓腸肌的功能鍛煉及踝關節活動，預防術后下肢深靜脈血栓的形成。
1.3做好基礎護理 重視術前準備，由于老年人常伴有其他的疾病，故術前應詳細詢問病史，吸煙者勸其戒煙，以免尼古丁引起血管痙攣，造成下肢靜脈血栓塞形成，而且手術當天應維持特殊的1.4。
2 術后護理
2.1監測生命體征 術后觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、心率的變化，發生異常及時通知醫生并處理。對全麻手術的病人，注意保持呼吸道通暢，取去枕平臥位頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物，有引流管的患者觀察引流液的量和顏色，并準確記錄，若引流量大于300ml色鮮紅，應及時處理。
2.2患肢的正確護理 術后因為麻醉后肌肉松弛易導致關節脫位，所以我們將傷肢保持在外展30°中立位，兩側之間放一軟枕，這樣可有效的預防髖關節脫位。嚴密觀察患肢末梢血液循環，如發現皮膚發紺，皮溫低，足背動脈搏動減弱或消失，應及時處理。
2.3并發癥的預防
2.3.1預防感染 局部感染是造成髖關節置換術失敗的主要原因之一。保持傷口敷料清潔干燥及時更換，保持引流管的通暢，引流管位置應低于傷口，防止發生上行感染，嚴格無菌操作。遵醫囑合理使用抗生素，必要時予以叩背排痰及霧化吸入，可預防墜積性肺炎。
2.3.2防止下肢深靜脈血栓形成 首先抬高患肢15度，減少局部壓迫，觀察患肢腫脹，疼痛和循環情況，早期積極活動，多做足踝關節的屈伸和股四頭肌，腓腸肌的收縮鍛煉。
2.3.3預防脂肪栓塞 人工關節置換術后創面大，大量的脂肪被推入組織和血液中，易引起脂肪栓塞，故應密切觀察病情，如意識狀態，皮膚黏膜情況及病人有無呼吸困難，胸悶，咳嗽等變化。
2.3.4維持營養和電解質平衡 指導病人進食清淡、可口易消化吸收的飲食，少食多餐，在床上做力所能及的活動，促進消化功能的恢復。
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【關鍵詞】宮外孕；保守治療；療效
【中圖分類號】R473.71【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)08-0155-02
當受精卵于子宮外著床時稱異位妊娠，又稱宮外孕，是婦產科常見的急腹癥之一，如不及時診斷和積極搶救，可危及生命。近年來，宮外孕的發病率有增加趨勢。隨著陰道超聲早期診斷技術的改進及血β-HCG檢測敏感性的提高，早期宮外孕診斷率明顯提高，為保守治療創造了條件，保守治療最大限度的保全了患者的生育功能，杜絕了手術并發癥，越來越多患者選擇保守治療[1]。我院自2007年7月～2008年4月對85例宮外孕患者進行保守治療，現將臨床觀察與護理體會報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2007年7月～2008年4月來我院住院治療的宮外孕患者85例，年齡17～49歲，平均33歲。未婚未育者47例，已婚者38例，B超檢查宮內無孕囊，附件區有包塊小于5cm，均未見孕囊及心管搏動。血β-HCG值400～1000IU/L者25例，血β-HCG值1001～2000IU/L者60例。停經天數33～66天，無活動性腹腔出血，生命體征正常，經臨床診斷確定為宮外孕，隨機分為兩組。A組45例，為氨甲喋呤(MTX)和米非司酮聯合應用組，B組40例，為應用米非司酮組。兩組患者在平均年齡、孕產次、停經時間、治療前血β-HCG值、包塊大小比較差異無顯著性。
1.2治療方法A組：甲氨蝶呤（MTX）75mg溶于生理鹽水注射液3ml肌內注射一次，米非司酮（息隱）25mg每日兩次連服三天作為一個療程，用藥后5～7天后測血β-HCG值，肝功能腎功能，若血值下降小于15%或者呈上升趨勢，肝腎功正常，可再次用藥，若肝功能受到破壞時，予以保肝治療，血值降到100IU/L以下結合臨床癥狀及超聲檢查可停止用藥，一般2～4周。B組：單用米非司酮50mg Bid，連用6天。
1.3臨床觀察
1.3.1生命體征嚴密觀察患者患者體溫，脈搏，呼吸，血壓的變化，有無面色倉白，出冷汗，脈搏細速，血壓下降等癥狀，如有異常即刻通知醫生，做好搶救工作及急癥手術前的準備
1.3.2腹痛及陰道流血情況護士加強對病人的巡視，密切觀察有無腹痛，正確評估疼痛的部位，性質，伴隨的癥狀，有無惡心嘔吐及墜脹排便感，觀察陰道流血量，用藥前后的比較，陰道排出物的性狀。
1.3.3血β-HCG值用藥期間，5～7天復測血值定量。
1.3.4B超監測包塊變化患者約7天左右復查B超，監測包塊大小及盆腔積液吸收情況，若檢查發現附件區有孕囊或心管搏動，應停止保守治療，及早行手術治療，未破裂前可行腹腔鏡手術。
1.3.5藥物反應肌內注射甲氨蝶呤后和米非司酮后，觀察患者有無惡心嘔吐，血常規，肝功能有無受損表現，用甲氨蝶呤還要觀察局部有無紅腫，硬結或壞死，口腔有無潰瘍。
1.4護理
1.4.1健康教育在臨床保守治療過程中，如若患者病情穩定，無腹部疼痛，自己感覺無明顯不適，可能會出現對病情的放松與大意，活動量增加，甚至夜間回家現象，因此，在入院時護士向病人和家
屬講解宮外孕的特點，應該避免的危險因素，遵從醫護囑的必要性，取得患者及家屬的配合。
1.4.2心理護理宮外孕患者對疾病的認知，接受程度，期望值和配合情況因年齡、婚否、家庭關系而有所不同，尤其未婚、未孕者較多擔心自己的生育能力恢復是否會受到影響，表現為恐懼和否認，自卑和羞怯心理，焦慮和悲觀認可心理，護理人員應根據患者不同的心理反應，因人而異切合實際的進行心理疏導。
1.4.3出院指導患者經過治療后病情好轉，血β-HCG值小于100IU，附件區包塊明顯縮小，盆腔積液吸收較好，無自覺證狀，可預期出院。告知患者一周復查血β-HCG值，一周一次至正常，如有腹痛陰道異常流血隨診，禁性生活1個月，按醫囑指導避孕時間，防止生殖器炎癥，第一次月經干凈3～7天行輸卵管通液術，據醫囑選擇最佳生育時間。
1.5療效判斷標準有效：用藥2周內附件區包塊縮小大于25％～35%，血β-HCG值下降達30％～65%，臨床伴隨的癥狀消失。無效：用藥2周內出現手術指征而終止保守治療改為手術治療[2]
1.6統計學方法對本文的所有數據用SPSS10.0軟件包進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以a=0.05為顯著性檢驗水準。
2結果
A組保守成功41例，失敗4例，成功率91.1%，平均住院天數為15天，其中2例因腹部受到外力作用后一小時內破裂。B組成功27例，失敗13例，成功率67.5%，平均住院天數22天。A組與B組成功率差異有統計學意義（χ2＝7.378，P
3討論
宮外孕是急腹癥之一，若不及時治療，可能會發生流產或破裂，引起腹腔出血失血性休克而危及生命，需要立即搶救和手術治療，手術可能會切除孕側輸卵管，對于未婚未孕者希望盡可能的保留輸卵管，保留生育能力而優先選擇保守治療。保守治療可避免手術創傷對機體造成的影響，減少痛苦和并發癥，保留輸卵管的完整性，最大限度的保全了患者的生育功能，減少經濟負擔，易被患者接受。適應癥：①無急性腹腔內出血危及生命者；②要求保留生育能力者；③心肺功能及肝腎功正常，無過敏史者；④輸卵管妊娠未破裂或流產；⑤包塊直徑小于等于4cm；⑥血清β-HCG值小于2000IU/ L[3]。
3.1藥理作用甲氨蝶呤屬抗代謝藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，影響四氫葉酸的合成，因而阻止核苷酸與核酸的合成。滋養細胞對此藥高度敏感，用后滋養細胞生長受阻，從而使宮外孕胚胎停止發育，最后被吸收[4]。米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物，其抗孕酮作用已應用于抗早孕、緊急避孕治療中。主要作用于子宮內膜，可與內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，從而使蛻膜和絨毛發生變性壞死，促使LH降低，黃體溶解，繼而導致依賴于孕酮發育的胚囊壞死[2]。
3.2甲氨蝶呤與米非司酮聯合用藥本實驗發現甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠，效果顯著，成功率91.1%，高于單獨應用米非司酮治療異位妊娠（成功率67.5%），兩組成功率差異有統計學意義（χ2＝7.378，P
3.3影響治療的相關因素異位妊娠保守治療主要是通過藥物的作用來殺死細胞，達到治療的目的，既不破壞輸卵管，又保持通常，成功的關鍵在于明確的診斷和嚴格掌握適應證。治療初期，可有部分患者出現血值升高，可能與滋養細胞死亡釋放儲存的血β-HCG和谷氨酸聚合反應有關，并非保守失敗的表現。MTX用藥24小時后下腹痛加劇，直至4天后孕囊壞死或流產，此時應注意與病灶部位破裂出血鑒別?？傊?，采用甲氨蝶呤與米非司酮聯合用藥的治療方法，密切觀察臨床病情變化和實施有效身心護理及正確的健康指導，可有效提高宮外孕患者的保守治療成功率。
參考文獻
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[2]李瑞珠.甲氨蝶呤+中藥治療異位妊娠臨床研究[J].中國現代藥物應用，2008，2（1）：75-76
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【關鍵詞】人工全髖關節置換術 圍手術期 康復護理
中圖分類號:R473文獻標識碼:B 文獻編號:1005-0515(2010)08-211-02
人們從19世紀中葉就開始了人工全髖關節置換的探索,1891年德國人GLUCK 首先使用象牙做成的股骨頭置換髖關節SmithPeterson,于20世紀40年代開始采用金屬材料(鈷合金)做髖關節的單杯置換術。真正的現代人工關節置換術的應用,始于20世紀60年代初,英國醫生Sir John Charnley對全髖關節置換術進行了重大變革,取得了突破性的成就,極大地提高了手術效果,使該手術得以在全球范圍內迅速推廣,成千上萬人從中受益。但由于許多醫院缺乏專職的康復治療人員,影響了術后的功能恢復,甚至造成不必要的損傷。我們在人工髖關節置換圍手術期的康復護理實踐中得到了一些深刻的體會?，F報告如下;
1資料與結果
1.1 一般資料:本組14例患者,其中男性6例,女性8例,年齡最小45歲,最大76歲,平均年齡58歲。股骨頭無菌性壞死4例,股骨頸頭下型骨折4例,陳舊性股骨頸骨折不愈合3例,髖關節骨性關節炎疼痛及活動受限嚴重3例,合并高血壓病2例,糖尿病2例,慢性腎小球腎炎1例,痛風性關節炎長期使用糖皮質激素1例,術后臥床時間平均19天,其中術后1例出現切口裂開,另1例出現壓瘡,經精心治療及規范康復訓練后痊愈出院。
1.2結果隨防術后隨訪3-35個月,14例髖關節術后功能活動均接近正常。
2康復護理
2.1術前護理及康復指導
2.1.1術前醫護人員應對患者病情和體檢結果進行認真評估,充分掌握患者的運動狀況及肌肉力量,向患者及家屬詳細講解手術治療的優點.方法.效果和康復訓練要求。加強心里護理,消除患者和家屬的思想顧慮,使其做到心中有數,積極配合治療.護理及康復訓練。
2.1.2如病情允許,術前盡可能用2周的時間精心準備,以增加手術的安全性,減少術后并發癥。包括合并病的處理〔1〕,不良生活行為(如戒煙酒)的糾正,加強心血管系統的有氧運動和呼吸訓練,積極進行受累關節附近肌肉力量的訓練(有股四頭肌.臀肌,小腿后側肌等的鍛煉)。關節活動范圍的訓練和上肢功能的訓練,(為術后扶仗做準備)。并強調這些訓練將貫穿于圍手術期始終。
2.1.3完善術前三大常規,生化系列,影像檢查,心肺功能評估和交叉配血等各項檢查。糾正電解質和酸堿平衡紊亂。提高機體免疫能力。術前難以控制的合并癥和危險因素,需及時請相關科室會診,發現問題及時處理。
2.1.4應用預防感染,活血消腫藥物,測算病員所需的熱量、蛋白質和水電解質補充數值,保證良好的心情和睡眠,術前12小時禁食,4小時禁飲。備皮,清潔皮膚,術前30分鐘導尿,專人送入手術室。
2.2 術后護理
2.2.1麻醉后的護理。術后24小時生命體征監護,觀察患者血壓,血氧飽和度,尿量,引流量等指標。評估患者疼痛程度,合使用止痛藥物,保證機體內環境穩定。
2.2.2保持正確的。術后保持患肢外展約10°―20°中立位,常規使用三角墊或防旋鞋2周,絕對避免患髖過度內收,內旋,外展,外旋。為防止足跟壓瘡的發生,防旋鞋的使用我們采用夜穿晝脫,人(看護人員)鞋配合的方法。具體做法是夜間穿鞋保持外展中立位,白天脫鞋人工保持中立位,配合壓迫部位的按摩。
2.2.3預防感染及相關并發癥。術后繼續滴注抗生素,一般用頭孢類和奎諾類或克林霉素,如有此類藥物過敏者,酌情用兩聯或其它廣譜抗生素,在體溫恢復正常7―10天后停用。同時按術前所計算熱量、蛋白質、水、鹽、電解質的量保持體液及氮質平衡。因本組病人大多為老人及長期患病者,當失血致血紅蛋白
2.2.4積極進行康復訓練。鍛煉一般從麻醉消失后即可進行〔3〕,但術后3天內,由于手術的創傷,失血,麻醉后胃腸功能恢復不良,患者可能會很虛弱,加之切口疼痛及患肢腫脹,此時康復訓練的重點以靜養為主,避免大運動量的活動,包括繼續保持正確,48小時后取半坐位(30°―45°),足上勾和下踩5秒交替進行,每隔2小時重復20次,患側股四頭肌,臀肌等長收縮練習,腓腸肌訓練。呼吸、咳嗽的訓練及雙上肢肌力鍛煉,為行走扶仗做準備。健側下肢則行直腿抬高練習。并酌情拔引流管,尿管。術后4―7天患者引流管道已拔出,可以恢復正常進食,且患者精神狀況和信心改善,此時在術前3天肌肉力量練習的基礎上,可增加持續被動活動功能鍛煉,以防關節僵硬,改善關節活動范圍,減輕疼痛和腫脹,降低術后下肢靜脈的發生率,包括髖,膝,上肢的練習,有坐位水平轉移訓練,從臥位到床邊轉移訓練,懸腿訓練等,訓練時需防止關節脫位及其它不適,患髖屈曲不超過90°。術后7―14天的重點是加強患肢不負重條件下的主動運動,改善活動范圍,進一步提高肌力,增加床上自主活動能力,有無痛范圍內髖,膝關節練習,從坐位到站立位以及從站立位到坐位的轉移,患肢不負重下站立練習,練習過程中需借助拐杖,助步器的配合,需同時加強這些器材的調試,使用的指導,以防摔傷或器械使用不當的損傷,如手腋部摩擦傷,術后3―12周是患者拆線后逐漸恢復負重的時期,本階段在鞏固以前鍛煉效果的基礎上提高日常生活自理能力,加強步態訓練,此期大多患者因對手術恢復期望過高,易出現活動幅度過大,要求過高的情況,這就決定了易發生術后并發癥,我們采取了保持“三心兩意”的康復訓練原則。即對自己充滿信心,長期堅持的恒心,安全第一的小心。注意循序漸進的原則,注意個體化原則,具體操作中屈髖幅度從小到大,角度不超過90° ,在無痛范圍內練習前,后伸,內外展的訓練,避免旋轉訓練,逐漸改善患髖關節的活動范圍,增加患髖關節的負重能力,提高肌肉的整體力量,為正常想走(包括上下樓)創造更多的條件。
2.2.5指導術后人工髖關節的保護技術。首先有防止髖關節脫位的家中物品檢查,包括床,椅子,馬桶的高度在坐位時不能使患髖屈曲超過90°,浴室防滑處理,其次需指導術后活動項目。在繼續鞏固住院期間訓練效果的同時謹慎推薦:散步,雙人乒乓球,游泳,射擊,高爾夫,固定自行車,滑雪,保齡球。不推薦:籃球,足球,手球,棒球,慢跑,攀巖,單人乒乓球,排球等。
2.2.6指導新的行為規范。告訴患者功能鍛煉的最佳時機是術后6個月內,步態改善可延續至術后1―2年,要求減輕體重,術后2個月內單次坐立時間控制在30分鐘之內,并逐漸延長。3個月內屈髖范圍小于90°,平躺時兩腿分開,避免患側臥位,禁止下蹲取物和彎腰取物。術后6個月內禁止患髖內收,內旋,不翹二郎腿,連續坐立時間以不引起髖部不適或疼痛為宜,術后1、3、6、9個月和1年按時到院復診,其后每年一次,術后如需行任何手術均需告訴醫生,自己裝有人工關節?？刂茊未涡凶呔嚯x1千米左右,長距離行走需用手杖,減少上下樓頻率,使用扶手時每上下2―3層休息片刻,注意以人為本的原則,為個體制定個性化的術后關節保護及行為規范。
3討論
人工全髖關節置換術能緩解髖關節及周圍疼痛,增加髖關節活動范圍,提高患者生活質量。是目前治療多種晚期關節病的終極,也是的唯一手段。要取得全髖關節置換術后良好的效果,需要恰當的選擇病例,準確的外科手術治療,患者的合作以及圍手術期規范、有效的護理和康復訓練,數者缺一不可。在國手術期康復及護理非常受重視,但在國內,由于種種原因和康復醫生的不足,康復指導基本均由手術醫生及護士承擔,多數綜合醫院手術患者很難得到系統,正規的指導,影響了手術效果。在臨床工作中,我們遇到了盲目借鑒國外康復鍛煉方法,術后3天下床活動,過度外旋鍛煉致術后2周切口裂開,再次縫合后愈合的患者。也遇到了怕并發癥不敢給予積極翻身,缺乏正確的康復指導而出現壓瘡的患者。深刻的教訓使我們體會到:成功的手術,人性化的護理,系統,正規的康復訓練指導,合理的人工關節保護措施,正確的新行為規范,是人工髖關節置換術成功的必備條件。
參考文獻
[1]中華醫學會麻醉學分會,麻醉手術期間液體治療專家共(2007)[J]中國實用陳孝平主編,外科學[M]。北京:人民衛生出版社,2005:52――56
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【關鍵詞】全髖關節置換術 圍手術期 護理
【Abstract】 Objective: To investigate the total hip arthroplasty care， so as to improve the quality of care， reduce surgical complications. Methods: 36 cases of hip surgery care for patients with comprehensive and detailed. Preoperative care， including psychological care， routine preoperative preparation. Postoperative care， including general care， functional training， prevention of complications. Results: 36 patients were discharged.Conclusion: Of total hip replacement patients do perioperative care is key to successful operation.
【Key words】Total hip arthroplasty perioperative period Care
人工全髖關節置換術是指用生物相容性和力學性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關節的假體，利用手術方法用人工關節置換被疾病或損傷所破壞的關節面，其目的是切除病灶、清除疼痛、恢復關節的活動與原有的功能。人工髖關節置換術的圍手術期護理也成為手術成功的關鍵因素之一。在患者治療期間，向其宣教手術必要性、各項注意事項，術后進行正確功能鍛煉及出院后的鍛煉、使患者關節功能恢復正常，能參加正常的社會活動。
1 臨床資料
本組患者共36例，其中男性28例，女性8例。年齡從45～83歲，平均年齡63歲。29例為股骨頸骨折，7例為股骨頭缺血性壞死。手術成功率100 % ，住院時間15～25d ，患者均痊愈出院，出院時患者關節活動好，無明顯疼痛，無并發癥發生。隨訪半年，術后5月后均恢復正常生活。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 由于手術給機體造成的創傷較大， 且該類患者大多為老年人， 患者對手術缺乏了解， 以及自己的年齡、身體狀況能否耐受手術等， 術前主要以焦慮心理為主。因此我們根據患者的不同心理采用通俗語言使患者了解該項手術的優越性和操作技術的成熟性， 并且說明情緒與疾病的關系， 消除患者的焦慮， 使患者在平和的心理下接受手術。
2.1.2 術前常規各項檢查的準備 告訴患者檢查的目的及注意事項，并將這些結果反饋給患者。
2.1.3 術前健康宣教（1）講解術前下肢牽引的方法和重要性及術前常規實驗室檢查、備皮、備血、灌腸、藥物試驗的目的和注意事項（2）教會患者如何保持有效牽引、床上排便、深呼吸和有效咳嗽。（3）針對高危對象講解術后發生并發癥的可能性、發生機制及治療效果。勸導吸煙患者戒煙；高血壓、糖尿病患者應積極治療原發病，保持大便通暢，避免用力排便影響下肢靜脈血液回流。（4）指導并協助患者定時松動受壓部位皮膚，防止褥瘡發生。（5）講解術后早期功能鍛煉的重要性，同時講解術前、術中、術后需要注意的事項，使其能夠愉快地度過圍術期。
2.1.4 進行術前適應性訓練 患者入院后應評估排便習慣，并給予適當的飲食及在床上排便指導。練習雙下肢股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關節背伸和屈曲鍛煉[1]。指導患者進行深呼吸及吹氣球鍛煉，以加強肺功能。
2.1.5 術晨進行術區皮膚清潔消毒、備皮，更換手術衣褲，術前1 h常規使用抗生素預防感染。
2.2 術后護理
2.2.1 一般護理（1）護理：患者取去枕仰臥位，給予雙下肢之間梯形枕固定以便使患肢保持外展20°～30°呈中立位，可給患者穿上“丁”字鞋，避免患肢屈曲、外旋、內旋以防止假體脫位，6～8 h后可低枕平臥，術后第二天可半靠坐起。（2）病情觀察：密切觀測生命體征直至穩定，必要時ICU監護24～48 h，觀察電子鎮痛泵的使用效果，老年患者對失血敏感，手術耐受性差可及時給予少量、多次輸血，及時給予高熱量、高蛋白、高維生素，富含纖維素易消化食物。（3）引流管護理：妥善固定切口負壓引流管，保持切口負壓引流通暢，防止引流管脫落、扭曲，定時擠壓引流管，1次/2h，觀察負壓引流液的顏色、性狀和量并記錄，保持引流口敷料清潔。引流液減少至
2.2.2 功能鍛煉的指導 骨折治療的最終目的是恢復功能，而功能恢復的好壞與功能鍛煉關系密切。術后早期功能鍛煉可保持關節穩定性和肌肉張力，防止出現關節僵硬和患肢肌肉萎縮，對術后康復起到重要作用[2]，故麻醉清醒后鼓勵并幫助患者作踝關節的被動和主動伸屈運動及股四頭肌等長收縮鍛煉，待引流管拔出后可進行髖、膝關節屈伸練習，并逐漸由被動活動向主動輔助活動，到完全主動活動練習過渡。在臥床期間逐步行抗阻外展等長肌力訓練，直腿抬高及臀肌收縮功能鍛煉，以加強外展肌及股四頭肌肌力。術后3～14天（平均7天）若無異常情況可指導患者使用助行器下床活動，但應遵循扶穩助行器先走健側后走患側，高抬腳輕落步，循序漸進的原則。
2.2.3 預防并發癥及護理 （1）切口感染：是全髖置換術后常見的并發癥，也是造成手術失敗的主要原因，一旦發生感染必將引起嚴重的醫療糾紛，故預防切口感染十分重要。術后嚴格按照無菌操作，保持切口及引流管口皮膚清潔、干燥，同時常規應用抗生素5～7天，復查血常規正常后停用抗生素。（2）下肢深靜脈栓塞：是較常見的并發癥，患者多為老年人，身體素質較差，血液黏滯度高，疼痛致使肢體活動減少血流速度減慢等因素都易導致下肢深靜脈血栓的形成，而由之繼發的肺栓塞更危及患者寶貴的生命。術后我科常規給予抗凝藥物，保持血液流動性如阿司匹林、低分子肝素鈣等；另外盡早進行適度功能鍛煉也是其主要的預防方法。（3）便秘：長期臥床，床上解便腹壓減小及抗生素的應用都是引起便秘的因素，我們指導患者多食新鮮蔬果多飲水，順時針按摩腹部，適當床上活動預防便秘的發生。（4）防止壓瘡，肺部及泌尿系感染的發生，術后定時翻身，鼓勵深呼吸咳痰，多飲水以及常規合理使用抗生素等均是有效預防措施。（5）脫位是全髖關節置換術最常見的并發癥之一。注意觀察雙下肢是否等長、是否疼痛，觸摸手術部位有無異物突出感，向患者詳細說明正確的重要性，加強防范意識，不宜過早進行直腿抬高活動，屈髖不大于90°，搬動患者時需將整個髖關節托起，不能單純牽拉抬動患肢，并做到雙下肢不交叉，側臥時臥向健側，兩腿間放置軟忱，當病情許可下床時，注意不坐低椅，坐凳時，讓患肢自然下垂，不屈身向前及向前彎曲拾起物件。以上并發癥，本組患者均未發生。
2.2.4 出院指導 出院時大多患者能依靠雙拐下地行走， 指導患者繼續進行屈髖練習。保持正確臥位， 即外展中立位， 平臥時兩腿間墊梯形枕，勿向患側側臥。還應注意術后2個月內避免屈髖超過90°，6個月內避免盤腿、下蹲、坐低凳，上廁所使用加高的坐便器，不要使用蹲廁，教會患者正確更衣，囑患者穿褲時先患側后健側，脫褲時先健側后患測，穿無鞋帶的鞋，穿脫鞋襪時，患肢足向后勾，保持伸髖屈膝位[3]。
3 討論
人工全髖關節置換術后的護理應充分考慮老年人及關節置換術的特點， 圍繞著預防并發癥及早期功能鍛煉進行耐心細致的系統護理。盡管該手術對高齡老年患者有相當大的風險， 只要護理人員運用科學的方法， 就能使患者得到有效康復。
參 考 文 獻
[1]高德華，駱賢蘋，劉琴.高危.高齡患者人工全髖置換術護理體會[J].實用護理雜志，2000，16(11):692-693.
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近年來不孕癥的發病率呈顯上升趨勢，導致不孕的因素復雜，其中女性因素50%，以輸卵管因素最為常見，隨著腹腔鏡、宮腔鏡技術在婦科領域的應用與發展，腹腔鏡、宮腔鏡在診治女性不孕癥中的價值日益提高。傳統的檢查方法只能了解輸卵管腔的通暢情況，對盆腔、宮腔病變有局限，但宮腹腔鏡能在直視下明確不孕的原因，同時給于治療?，F將2010年收治不孕癥患者74例的腹腔鏡、宮腔鏡診治結果分析如下。
資料與方法
2010年1～6月收治因不孕癥行腹腔鏡手術的女性患者74例，年齡21～43歲，平均29歲；不孕年限1～14年，平均3年。其中原發性不孕21例(46.88%)，繼發不孕53例(53.12%)。所有患者術前均排除男性不孕因素，各項檢查無異常，無手術禁忌，術前行子宮、輸卵管造影術(HSG)。術前估計導致不孕的因素有：輸卵管梗阻或通而不暢53例，其中近端梗阻8例。卵巢囊腫3例，盆腔子宮內膜異位癥7例，盆腔結核1例，多囊卵巢4例，不明原因的不孕6例。合并有黏膜下肌瘤2例，內膜息肉3例，子宮縱隔1例，宮腔粘連4例。
手術方法：腰硬聯合麻醉(或全麻)，患者取膀胱截石位，子宮腔留置通液管備術中通液用。使用Olympus電子腹腔鏡，CO2人工氣腹形成后，于臍部切口處置入腹腔鏡分別于反麥氏點，臍恥聯線左旁開2cm恥聯上2cm處切口，置入器械，全面探查盆腹腔，檢查子宮與雙側輸管、卵巢。做相應手術，松解盆腔內粘連，由其是輸卵管、卵巢周圍的膜樣粘連帶，對輕度積水的輸卵管行傘端成形、造口術；剪開盲端，用4/0可吸收線外翻縫合，暴露輸卵管傘部黏膜。輸卵管積水嚴重者則行輸卵管切除術，指征；包括輸卵管積水最粗部位直徑＞4cm、輸卵管傘部結構完全消失，黏膜皺壁消失、輸卵管積膿。剝除卵巢囊腫或腫瘤，多囊卵巢打孔，盆腔子宮內膜異位灶減滅術。再經宮腔亞甲蘭行輸卵管通液判斷輸卵管通暢情況，雙側傘端見亞甲蘭流出為通暢，未流出者為不通暢，則同時采用奧林巴斯直徑6.5mm 22°硬性電子宮腔鏡在腹腔鏡監視下行宮腔鏡手術操作。操作步驟：患者不變，再次消毒后，探明宮腔深度，擴張宮頸管至7號擴張棒，用5%葡萄糖溶液作為膨宮介質，緩慢置入宮腔鏡，按常規操作順序檢查宮頸內口，子宮峽部，前后左右側壁、宮底、雙側宮角、輸卵管開口，觀察宮腔各部位及輸卵管開口情況，輸卵管近端梗阻者在腹腔鏡監視下，行宮腔鏡插管導絲(采用5.5Frcook導絲)介入通液同時經導管推注美蘭，導絲到達壺腹部者，傘端均可見美蘭順利流出為通暢。電切黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮縱隔、分離宮腔粘連與宮腔內留置玻璃酸鈉防粘連。宮腔手術結束后，用0.2%甲哨唑沖洗盆腔，玻璃酸鈉20mg留置盆腔，預防粘連。
統計學處理：用SPSS11.0軟件統計分析數據，X2檢驗，并計算出P值，P＜0.05為差異有統計學意義。
結 果
病因分布情況：74例不孕癥患者中，盆腔異常73例(98.64%)，盆腔正常1例(1.35%)；在盆腔異常的患者中，輸卵管病變52例(70.27%)，居首位，卵巢周圍膜樣粘連3例(4.05%)，居第4位，盆腔結核1例(1.35%)，居第6位。盆腔子宮內膜異位癥8例(10.81%)，居第2位，多囊卵巢居第3位，其他排卵異常2例，居第5位。所有病例手術均順利完成，無并發癥，無中轉開腹術。腹腔鏡檢查盆腔情況，見表1。
輸卵管梗阻情況：HSG診斷雙側輸卵管梗阻的靈敏度88.24%，腹腔鏡診斷輸卵管梗阻的總體靈敏度97.73%，輸卵管造影結果與腹腔鏡下輸卵管通液結果比較，見表2。
術后妊娠情況：74例全部獲得成功隨訪，隨訪時間2～22個月，共妊娠27例，妊娠率36.48%，術后受孕時間2～14個月，半年內自然受孕72.22%，其中4例已足月分娩，新生兒發育均正常；1例自然流產，1例孕5個月，因死胎流產，1例為異位妊娠，其余均正常妊娠。
討 論
有報道90%以上的不孕癥與盆腔炎性疾病和子宮內膜異位癥有關［1］，二者均可引起盆腔粘連，從而引起輸卵管走行的改變，限制了輸卵管的蠕動與輸卵管傘部拾卵功能。本研究也證實了輸卵管因素是導致不孕最常見病因，其次為子宮內膜異位癥。以往認為輸卵管因素為繼發不孕的主要病因。本組資料表面原發不孕與繼發不孕的病因構成比無差別(P＞0.05)。分析原因可能為過早、生育年齡推遲，增加盆腔感染的幾率，而生殖器感染則是輸卵管性不孕癥的最主要原因。本研究中也發現HSG結果為一側輸卵管通暢，而另一側梗阻的部分病例中，腹腔鏡術中暫時夾閉通暢側輸卵管，繼續推注亞甲藍溶液，HSG提示的“梗阻”實為輸卵管通暢。以上情況均可造成HSG的假陽性結果，本研究中也證實了HSG診斷輸卵管梗阻的總體特異度僅50%，而腹腔鏡不僅可以準確判斷輸卵管是否通暢，還可以直視輸卵管的外形、傘部結構、輸卵管與卵巢的關系，卵巢子宮的發育，子宮與輸卵管卵巢的關系，發現無癥狀的子宮內膜異位癥、盆腔粘連、多囊卵巢、盆腔結核及其他病變，并且腹腔鏡在診斷的同時可以給予相應治療，而且同時行宮腔鏡手術操作更加直觀、精確、安全。近端梗阻者行宮腔鏡導絲介入插管通液，避免了盲目操作引起的輸卵管損傷，進一步保護了輸卵管的功能，更提高了有效治愈率，降低了手術風險。
本研究中腔鏡術后的總體妊娠率36.48%，但發現有些因輸卵管積水準備腹腔鏡術后行體外受精的患者，行輸卵管傘端造口、成形后可以自然受孕，其中大部分患者受孕時間在術后半年內。
腹腔鏡、宮腔鏡聯合對女性不孕癥的診斷與治療有明確療效，尤其是輸卵管性不孕癥，既能減少患者重復就醫，盲目治療造成經濟損失及精神創傷，能給患者明確診斷肯定答復，又避免了開腹手術所帶來痛苦，并且能使部分無望自然受孕者成功妊娠并分娩，值得臨床推廣應用。
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關鍵詞：老年股骨頸骨折；人工關節置換術；圍手術期；護理
股骨頸骨折常見于老年人[1～3]，主要由間接暴力引起，跌倒時扭轉傷肢，暴力傳達至股骨頸，引起骨折。由于老年人肝腎不足，筋骨衰弱，骨質疏松，很小的暴力即可引起骨折，此類骨折愈合困難，發生股骨頭缺血性壞死的機會較多，可施行人工關節置換。本文重點探討老年股骨頸骨折患者人工關節置換術圍手術期的護理體會，現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料 研究對象為2010年5月～2013月5月我院收治的34例老年股骨頸骨折患者，均采取人工關節置換術治療，隨機分為對照組和觀察組，每組17例。兩組一般資料無統計學差異，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法 對照組僅實施常規護理，觀察組實施圍術期全面化整體護理，具體如下：
1.2.1生話起居護理 術后患者應臥床休息，協助其保持各關節的正確、舒適的。對生活不能自理者，應加強基礎護理，幫助解決日常生活中的困難，滿足其生活需要，并注意防止墜積性肺炎、尿路感染、便秘、壓瘡等并發癥。
1.2.2 心理護理 關節置換術風險較大，術前準備時間長，術后易出現并發癥，這些對患者均造成一定壓力，因此應關心和理解患者，及時給予心理疏導，使患者獲得心理支持，樹立疾病康復的信心。
1.2.3飲食護理 因患者年齡較大、體質較差、手術創傷大，因此應加強營養，給予高蛋白、高維生索、易消化食物，保證足夠營養，提高機體抗病力。
1.2.4圍手術期護理 ①術前護理：充分了解患者的心理及對人工關節的選擇，指導患者進行術前準備及相關訓練，如術前用藥準備，是否使用激素藥物，術前相關檢查、手術區域皮膚準備及腸道準備，床上使用大小便器的訓練，肌力的調練等。②術后護理：？病情觀察：術后密切觀察生命體征變化，早期注意觀察傷口出血、患肢疼痛及血液循環情況，出現異常及時處理。？ 患肢護理：抬高患肢15°～20°，中立位，必要時使用支具，防止內收或外旋。術后2～3d即可早期進行肌肉的等長收縮及未固定關節的活動，病情穩定后可進行康復鍛煉，活動時注意保護置換關節，防關節脫位。
1.2.5常見并發癥的觀察及護理 ①深靜脈血栓形成和肺栓塞：術后應注意觀察生命體征、意識狀態和胸部皮膚黏膜情況，必要時早期采取抗凝措施，積極預防和及時發現肺栓塞。術后適當運用抗血栓藥物將有助于減少深靜脈血栓形成，但過量使用肝素或低分于右旋糖酐可能增加手術創傷出血。因此應密切觀察病情變化，患肢早期進行活動，必要時在術肢進行間隙加壓，促進靜脈回流。②感染：？淺部感染：應密切觀察病情變化，減少關節活動，配合抗感染治療。？深部感染：術中嚴格無菌操作，保持引流通暢，及時在術前或術后24h內給予廣譜抗生索，并在術前積極控制身體其他系統的感染。注意加強營養，適當鍛煉，提高其抗感染能力。密切觀察體溫變化，保持負壓引流通暢，遵醫囑持續應用抗生素靜脈注射或口或口服抗生素數周。③假體松動：假體松動是人工關節置換術最常見的并發癥，醫護人員應向患者解釋清楚，以便配合。假體松動早期無明顯移位或疼痛，晚期時出現進行性疼痛、假體明顯旋轉移位或下沉，護理人員應幫助患者調整，減少患肢活動范圍。④脫位：造成脫位的主要原因為假體安裝位置或手術不當、不恰當的移動或活動、肢體長度不夠等。絕大多數脫位出現在術后一個月內，非安裝或手術原因者可手法復位。護理人員成根據手術切口不同保持患肢及關節處于穩定位置，指導患者正確進行功能活動。
1.3統計學分析 數據采用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，設P
2結果
3討論
近年來，我院在老年股骨頸骨折患者人工關節置換術圍手術期的護理方面獲得了不錯的成效。本組研究對象為34例老年股骨頸骨折患者，均采取人工關節置換術治療，隨機分為對照組和觀察組，對照組僅實施常規護理，觀察組實施圍術期全面化整體護理，結果發現，術后髖關節功能Harris 評分優良率觀察組明顯高于對照組（x2=17.605，P
參考文獻：
[1]王立香.老年股骨頸骨折患者的早期康復護理[J].基層醫學論壇，2012，16（12）：1558-1559.
