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社區衛生服務機構制度范文1
——石景山區創建北京市中醫藥特色社區衛生服務示范區工作匯報
近年來，在北京市衛生局、北京市中醫管理局的悉心指導和全力支持下，我區認真貫徹落實北京市委、市政府《關于加快發展社區衛生服務的意見》以及北京市衛生局、市中醫管理局《關于在社區衛生服務中充分發揮中醫藥作用的實施意見》的文件精神，結合我區實際情況，整合衛生資源，堅持中西醫并重，突出中醫藥特色，充分發揮中醫藥的優勢與作用，不斷滿足轄區居民中醫藥服務需求，使我區中醫藥特色社區衛生服務得到蓬勃發展。現將我區創建情況匯報如下。
一、基本情況和體系建設
區位于北京西部地區，總面積84.38平方公里，常住及流動人口60.5萬人，轄有個街道，個居委會。隨著政府機構改革，較早成立了石景山區社區衛生服務管理中心。按照市委、市政府的要求，社區衛生服務工作逐步展開，至今已走過近歷程。截止目前，按照9個街道和服務人口需求以及“15分鐘服務圈”的要求， 規劃設置9個社區衛生服務中心、32個社區衛生服務站（實際運行26個，有6個站仍在改造進行中），基本建成了規模適當、布局合理、功能健全、服務方便適宜的社區衛生服務網絡體系。
按照北京市委、市政府及市衛生局、市中醫管理局的要求，目前我區規劃建成的9個中心均設置中醫科，有中級職稱中醫醫生坐診，多數中心開展了中草藥服務。40%的社區衛生服務站有中醫師出診。9個中心和已經建成的社區衛生服務站均開展中醫藥服務，中醫適宜技術應用達到100%。
二、社區衛生中醫藥服務的主要做法
（一）高度重視，加強領導。我區自特別是近三年以來，加強社區衛生服務工作的組織領導，堅持“政府主導、立足區情，整合資源、健全體系，加快發展、逐步完善”思路和原則，全力推進社區衛生服務工作有序開展。成立了由主管區長掛帥的社區衛生服務工作領導小組，明確各級領導、政府各部門、各單位的職責和任務，定期召開會議，分析研究解決重大問題。社區衛生服務體系建設一開始，就把社區衛生工作納入政府年度折子工程，增加財政投入，加強考核評價。區衛生局作為主管部門，加大實施推進力度。在此基礎上區衛生局成立了中醫藥領導小組，辦公室設在區衛生局社管中心。
（二）落實政策，保障機制。我區注重落實政策，將中醫藥發展納入區十一五規劃，結合我區實際情況，印發了《關于在社區衛生服務中充分發揮中醫藥作用的意見》和《關于在社區衛生服務中充分發揮中醫藥作用及創建中醫藥特色社區衛生服務示范區實施方案》，各部門各單位制定相應實施行動計劃。社區衛生服務機構根據中心站點建設標準將中醫項目逐一落實。貫徹落實社區衛生服務財政補助政策，在經費安排方面統籌考慮社區中醫藥發展，保證對社區衛生服務機構配備開展中醫藥所需的基本設備。-，財政投入社區衛生經費為萬元，主要用于社區衛生服務機構開展公共衛生服務的業務支出（含中醫經費）、中醫基地建設、公用支出、機構運行成本、房屋修繕和房租、人員經費和離退休人員經費等。貫徹落實醫保政策，通過各相關部門間的配合，幫助社區衛生服務機構納入醫保單位，確保社區居民得到方便有效的社區中醫服務。同時將中醫藥服務項目納入醫保支付范圍，使北京市中醫藥優惠政策得到有效落實。
（三）夯實基礎，保證發展。社區衛生服務機構作為公共衛生和基本醫療服務的網底，生在基層，立于功能。在規劃設置社區服務中心時即規定必須設立中醫科，提供中醫社區服務，鼓勵社區衛生服務站提供中醫藥服務。在社區衛生服務機構的人才招聘時，增加中醫類別醫生所占的比例，幫助社區衛生服務機構開展中醫適宜技術、提高中醫藥服務能力、增強社區中醫科研力量，帶動我區社區中醫藥事業的發展。同時落實北京市社區中醫藥人才培養“回歸扎根”工程實施方案，對現有在崗的中醫全科醫師進行規范化培訓。利用現有區內?？浦嗅t資源，如區中醫院、中國中醫科學院眼科醫院，加強醫院與社區間的雙向轉診、對口支援，以補充社區中醫服務的不足。
（四）加強督導，鼓勵創新。在每年的績效考核工作中，對社區衛生服務機構均要進行中醫藥服務內容的考核，其中包括中醫設置、中醫人才配備、中藥的管理、中醫藥技術操作規范等項目，對考核項目評估后按時發放配套資金，確保社區衛生服務機構按照標準要求，為居民提供社區中醫藥服務。我區非常重視對考核結果的有效應用，以此引導、督導中醫藥社區衛生服務工作的落實。對實施收支兩條線管理的社區衛生機構采取日?？己伺c季度考核相結合，考核結果直接與各社區衛生服務機構的績效工資掛鉤。對實施政府購買服務的社區衛生服務機構采取日?？己伺c年度考核相結合，考核結果直接與社區衛生工作經費掛鉤。這些強而有力的考評手段，保證了中醫藥社區衛生服務工作的有效落實和持續發展。
三、社區衛生中醫藥服務取得的主要成效
（一）初步建成社區中醫藥服務體系。結合《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發[]10號）、《北京市社區衛生服務中心（站）設置于建設規劃》、《關于進一步完善醫療保險制度促進社區衛生服務工作發展的意見》等文件精神，我區在統一規劃設置社區衛生服務中心和站點的基礎上，提出社區衛生服務機構實施統一建設標準、統一配置服務設備、統一要求設置中醫特色診區（診室），逐步建成個社區衛生服務中心
、個社區衛生服務站的基層醫療衛生服務體系網底。同時，對社區衛生服務中心提出配置中醫和康復理療設施設備、設置中藥房等要求。通過標準化建設，有效推動了社區衛生服務機構中醫適宜技術、中醫健康教育和中醫預防保健的功能，充分體現了傳統中醫在社區衛生中的強大生命力。為保證社區衛生服務機構標準化建設和中醫特色診區建設，近三年我區共安排資金萬元，其中用于中醫特色診區建設資金累計約為萬元。 （二）不斷完善拓展社區中醫服務內涵建設。中醫服務要改變原來“坐堂郎中”的形象，向社區衛生“六位一體”功能轉變，需要有長效的機制和有效的載體。區努力實踐、因地制宜，不斷拓展中醫藥服務功能，提高中醫藥服務可及性。并將中醫藥與社區基本醫療及預防、保健、康復、健康教育和計劃生育指導工作緊密結合。
全面實行社區常用藥品零差率銷售。為做好社區藥品零差率銷售管理工作，區衛生局、區財政局聯合下發《區社區衛生服務機構實行社區常用藥品零差率銷售經費補助管理辦法》，規范了我區社區衛生服務機構藥品零差率銷售補助經費的合理使用，保障和促進了社區衛生服務機構藥品零差率銷售工作的健康發展。至10月，我區共銷售零差率藥品約為億元，財政補助經費d萬元。其中銷售中成藥萬元，占銷售零差率藥品總額的32％。
推進中醫適宜技術內涵建設。以社區四種慢性病綜合防治為基礎，以全民建立健康檔案工作為契機，以腦卒中慢性病規范化管理為切入點，利用中西醫方法，通過中醫辨證論治，結合社區康復、心理咨詢等適宜技術，做好腦卒中人群的早期識別、健康教育、危險因素干預、雙向轉診、社區康復等工作，規范工作流程、明確評價指標、探索總結經驗，形成具有中醫特色的，以中醫藥治療手段為主的治療規范，進而擴展應用到其他慢性病的規范化管理中，實現對社區慢性病人群規范、有效、連續的健康管理。對行動不便或有特殊困難的慢性病患者提供中醫出診服務。
充分發揮中醫藥技術在傳染病防治中的積極作用。針對5月甲型h1n1流感疫情來勢兇猛、傳播迅速的特點，我區社區衛生服務機構快速反應、沉著應對，充分發揮公共衛生網底作用，并在防控工作中充分發揮傳統醫學防治傳染病的優勢，把中醫藥納入甲型h1n1流感防治體系中。各社區機構組織人員認真學習國家中醫藥管理局、北京市中醫藥管理局下發的《甲型h1n1流感中醫藥預防方案（）》，并將方案在臨床實踐中加以運用，結合老人、兒童等不同人群特點，辨證施治，制定防治處方。衛生局成立防控專家領導小組，同時將中藥飲片和中成藥納入防控應急物資儲備之列，為防控甲型h1n1流感工作提供了有力的中醫藥保障。發放甲流宣傳材料10萬余份，對重點人群監測累計達到人，密接人員居家醫學觀察累計人，真正成為社區居民健康的“守門人”。在全區社區衛生服務機構甲型h1n1流感防控工作中真正做到了科學預防、科學治療、科學儲備，充分發揮了傳統醫學的價值與優勢。
普及中醫藥養生保健、防病治病知識，開展中醫健教活動。根據社區居民的主要健康問題及疾病的流行趨勢，我區社區衛生服務機構靈活應用中醫藥理論和方法，主動下社區宣教，并積極開展 “中醫中藥北京行”等主題活動宣傳普及中醫藥預防、養生保健、防病治病知識，指導社區居民開展防病保健和養生益壽活動，糾正不利于身心健康的行為和生活方式。針對老年人、婦女、亞健康等重點人群，運用中醫藥理論制定養生保健方案，認真組織實施，引導居民積極參與，并得到了居民的充分肯定。三年來共開展健康教育講座875次44428人受益，開展健康促進活動1297次7799人次受益，健康咨詢80170人。為推廣使用具有中醫藥特色的健康處方，區衛生局組織力量精心策劃內容，為所有社區衛生服務機構制作多種健康教育處方共計30萬份。
（三）大力加強社區中醫人才培養。中醫藥人才隊伍是發展中醫藥社區衛生服務的基礎。為進一步提高社區衛生服務體系中的中醫藥服務水平，我區通過培養骨干、專家帶教、引進人員、返聘專家等多種形式不斷強化中醫藥人才隊伍建設，初步建成了一支技術過硬、扎根基層、長期穩定的中醫藥人才隊伍。全區所有社區衛生服務中心均有2名以上中級職稱以上中醫執業醫師坐診。
落實社區“四個一批”政策，進一步加強中醫人才建設。一是“下來一批”，我區的大部分社區衛生服務機構是由醫院承辦，醫院的中醫醫師、中藥師能夠定期到社區進行定向支援，比如首鋼醫院所屬的四家醫療服務中心，除中醫師定期到社區衛生服務機構出診外，中心的中草藥服務也與醫院緊密結合在一起。二是“回來一批”，社區返聘專家中中醫類別的專家是23%；三是“進來一批”，近三年我區為社區衛生服務機構共引進25名中醫碩士和博士，高素質中醫藥人才的引入，進一步提升了社區衛生服務機構中醫藥人才的服務能力。四是“出來一批”，通過北京市“扎根回歸”工程對現有中醫類別的全科醫師進行崗位培訓，近三年我區共送出培養中醫類別全科醫師8人，加強了社區中醫人才培養。
（四）不斷加強社區衛生中醫適宜技術推廣工作。中醫簡便驗廉的特點，十分適宜在社區開展，對促進社區衛生服務工作大有益處。我區在開展全員培訓中醫適宜技術的基礎上，在全區社區衛生服務機構大力推廣和使用中醫藥適宜技術（社區衛生服務中心達6種以上，衛生服務站達4種以上），如針灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、穴位注射、熱熨、導引等技術全面開展。通過多種形式的中醫藥專業技能培訓，提高了臨床醫師中醫藥服務水平，為不斷完善中醫藥服務提供了人才支持。社區衛生服務人員熱忱、耐心、細致的醫德醫風和全方位的中醫藥服務，贏得了居民的廣泛信任，中醫適宜技術在社區居民中得到普遍認可。全區社區衛生服務機構門（急）診為人次，就診人數較增長15%。其中中醫服務量人次，占總服務量的36.22%。目前，我區已建成通過審批的北京市中醫特色示范診區4家，北京市中醫慢病示范站1個，北京市中醫藥薪火傳承3+3工程李慶業基層老中醫傳承工作室1個。
四、下一步工作思路
社區衛生服務機構制度范文2
截至2013年底，我省57家三級醫院對口支援169家縣（市、區）的二級醫療機構；各級醫院對口支援覆蓋全省1291家鄉鎮衛生院和3080家社區衛生服務機構，實現了對口支援基層衛生工作的全覆蓋。
2006年，我省出臺《關于城市衛生支援城鄉基層衛生工作的意見》。到去年年底，全省三級醫院為基層醫療衛生機構舉辦各類培訓2.1萬次，三級醫院共下派掛職副院長65人、科主任81人、中心副主任66人，全省已培養縣級骨干醫師5036名、鄉鎮臨床醫師2900名。將城鄉醫院對口支援工作經費納入同級財政預算，明確對赴基層完成對口支援任務的醫務人員，省財政給予每人每年3萬元的補助，且下派人員待遇不變，并給予一定生活補貼。各地也加大投入，保證對口支援專項經費補助到位。
目前，我省縣（市）級醫院全部達到二級甲等標準，其中24家（含中醫院）達到三級乙等標準，縣（市）級醫院中有387個市級臨床重點?？?，建成281個省示范鄉鎮衛生院和220個省示范村衛生室，建成28家全國示范社區衛生服務中心和264個省級示范社區衛生服務中心。
我省新農合村級補償力爭達50%
年內，我省新農合統籌地區將全面建立大病保險制度，新農合村級門診補償比例力爭達到50%。
2013年，我省在42個新農合統籌地區進行了大病保險試點?；窗?、連云港、徐州3個地級市以市為單位統一實施方案，實現新農合大病保險試點工作全覆蓋；揚州、鹽城、常州3個地級市試點實施率超過50%；江寧等6個實施城鄉居民醫保統籌管理的地區，新農合大病保險試點工作同步覆蓋到當地所有參合的城鎮居民。今年將新農合最低籌資金從去年的每人每年350元提高到400元，其中各級財政補助從280元提高到不低于320元。進一步調整新農合補償方案，優化門診、住院、轉外就醫等補償標準，完善門診特殊病種補償辦法，確?？h鄉兩級政策范圍內住院費用報銷比例穩定在75%，村級門診補償比例力爭達到50%。
我省推出衛生便民惠民十件實事
江蘇省衛生廳通過政府網站等公布了2014年江蘇衛生便民惠民十件實事。今年，我省70%的三級公立醫院、有條件的縣（市）級二級公立醫院與省集約式預約診療服務平臺實現直連上線，三級公立醫院專家門診預約就診率保持在85%以上。
其他9件實事是：以縣為單位新農合參合率保持在98%以上，到2014年年底全省所有新農合統籌地區普遍建立大病保險制度；基本公共衛生服務項目人均補助標準由30元提高至35元，為城鄉居民免費提供11類43項基本公共衛生服務；75%以上的社區衛生服務中心實施家庭醫生制度，以地級市為單位重點人群健康服務協議簽約率達50%以上；政府辦鄉鎮衛生院全面開展健康管理團隊服務，在每個地級市選擇1個縣（市、區）開展鄉村醫生簽約服務試點；免費為全省農村婦女補服葉酸預防出生缺陷，免費為43個試點地區農村育齡婦女進行乳腺癌、宮頸癌篩查，免費為乙肝表面抗原陽性孕產婦所生新生兒注射乙肝免疫球蛋白；免費為艾滋病患者和病毒感染者提供抗病毒治療4000人以上，免費為活動性肺結核患者提供抗結核治療3.5萬人以上，免費為新發現的瘧疾患者提供抗瘧藥物治療；全省所有縣級公立醫院實施綜合改革，實行藥品零差率銷售；在南京等建立4個省級短缺藥品儲備點，切實做好短缺藥品儲備供應；力爭95%的社區衛生服務中心、90%的鄉鎮衛生院和85%以上的社區衛生服務站、村衛生室能夠提供中醫藥服務，確保城鄉居民看中醫更方便、有效、便宜等。
江蘇將開展霧霾健康影響監測
江蘇省衛生廳印發的《2014年全省疾病預防控制（血地防）工作要點的通知》提出，我省將對3個市5個縣（市、區）開展空氣污染（霧霾）人群健康影響監測工作。
會同環保、氣象等部門共同研究制訂《江蘇省大氣污染對人群健康影響監測工作方案》，用3~5年時間建立全省大氣污染對人群健康影響監測網絡，掌握不同地區大氣污染物特征及成分差異，進一步研究大氣污染對人群健康的影響狀況及變化趨勢。逐步建立環境與健康風險評估體系和環境公害病監測預警體系，不斷提高對環境污染損害健康事件的預防及處置能力。
揚州推出衛生惠民大禮包
前不久，揚州市衛生局組織6支服務隊，將“衛生惠民大禮包”送到農民群眾手中。
此次送出的“惠民大禮包”包括：組建一支工作團隊，至少建立300個健康服務團隊（全科醫生團隊），形成“主動服務、及時隨訪、健康管理”工作網絡；開展一次規范化培訓，組織市級專家對全市各健康管理團隊業務骨干進行專業指導培訓，培訓覆蓋率100%；發放一張征求意見表，主動聽取意見、接受評議；建立一份健康檔案；組織一次健康隨訪；發放一套健康促進手冊；開展一次健康普及教育；增設一條干流渠道，主動接受群眾監督。
蘇州市五項舉措推進家庭醫生制度建設
為深化家庭醫生制度服務內涵，蘇州市按照“五定”原則，在全市范圍內推行家庭醫生工作室服務模式，為居民提供更便捷、更高效的醫療衛生服務。
一是定地點。本著方便社區居民、利用社區資源的原則，由社區居委會提供相對固定的場所設立家庭醫生工作室，滿足居民服務需求。原則上每個社居委設立一個家庭醫生工作室。
二是定時間。家庭醫生工作室的工作時間根據社區居民的服務需求量確定。原則上，家庭醫生所在團隊每周到工作室的次數不得少于1次，時間不得少于4小時。其余時間妥善安排各居民健康管理小組開展健康自我管理活動。
三是定人員。原則上由分片包干責任人或轄區內簽約人員較多的家庭醫生擔任工作室負責人，成員包括社區護士和公共衛生人員等專業技術人員，為社區居民提供健康管理服務。家庭醫生要求具有執業醫師資格、執業范圍為全科醫學專業。
四是定內容。指導居民健康管理小組開展健康自我管理活動；為高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者及老年人、孕產婦、新生兒等重點人群，提供隨訪服務和管理；解答居民健康咨詢，提供診療建議，并聯系上級醫院提供轉診、預約掛號等服務。
五是定任務。各社區衛生服務機構制訂工作方案，明確家庭醫生團隊下社區、進駐家庭醫生工作室的任務要求，按照計算“有效工時”的方法，核定有效工作時間并對其進行定期考核。原則上每個家庭醫生工作室對所在轄區的居民健康服務協議簽約率要達到50%以上，高血壓、糖尿病患者、老年人等重點人群的簽約率要達到85%以上。
丹陽市全面提升村衛生室服務能力
近年來，丹陽市利用世行貸款衛Ⅺ項目，結合醫改政策落實，全面加強村衛生室軟、硬件建設，努力提升服務水平。
一是優化村衛生室布局，確定全市需標準化建設的村衛生室總數為94個；二是落實村衛生室建設資金，明確村衛生室標準化建設投入以鎮（區）政府投入為主，市財政實行以獎代補；三是統一村衛生室設備設施配備，同時按照省標準格式，對所有的衛生室標牌、科室標牌以及需要上墻的制度進行統一制作發放；四是改善鄉村醫生隊伍結構，按照服務人口1‰～1.2‰比例配備村醫，確保每室不少于3名；五是多渠道保障鄉村醫生待遇落實，包括基藥定額補助、基本公共衛生服務補助、全面建立養老保障制度；六是加強鄉村醫生培訓。
寶應縣積極拓展村衛生室中醫特色服務功能
近年來，寶應縣高度重視農村三級衛生網網底的鞏同發展，積極組織推進省示范村衛生室建設，在加大村衛生室基礎實施投入建設、配齊基本設備的同時，重點強化村衛生室中醫特色服務的培育，在全縣范圍內實施村衛生室中醫服務“八統一”管理，努力提升示范村衛生室的服務能力。
社區衛生服務機構制度范文3
社會信息化的發展與民主進程，促使醫療服務模式從對個體的醫療向社會群體的醫療模式轉變，這種模式也適用于眼外傷的防治。提議的眼外傷管理模式可由綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構共同開展，能最大程度獲得防治效益。本文就眼外傷管理模式的建議、眼外傷登記、職業性眼外傷、道路交通事故中的眼外傷、眼外傷治療共識、有關眼外傷研究等問題做一評述。
【關鍵詞】 眼外傷;流行病學；醫療模式；防治
【Abstract】 The progression of social informatization and democracy accelerates the transition of medical service mode from inpidual to community care.This mode can also be applied to prevent and manage the ocular trauma.The proposed mode for management of ocular trauma may be carried out through collaboration of general hospitals，community health service units，disease prevention and control organizations in order to achieve the greatest benefits.This article reviewed the following issues: management of ocular trauma，ocular trauma registry，workrelated ocular injury，ocular injury due to road traffic accident，and trends in management of ocular trauma.
【Key words】ocular trauma;epidemiology;medical mode;prevention
社會信息化的發展和民主進程，促使醫療衛生事業發生深刻變革。醫療改革的內容涉及醫療體制、醫療保險制度、疾病預防控制體系、醫療行為、醫學教育和醫學研究等各個方面。面對龐大的醫療需求和有限的醫療資源的矛盾，轉變醫療服務模式是體現社會公平、充分利用資源、保障人民健康和醫療需要的基本出路。作為醫療機構及醫務工作者，應重視醫療服務模式從對個體的醫療向社會群體的醫療模式轉變。醫療行為離不開為具體的患者服務，但僅此是不夠的，還應該著眼于社會群體，開展群體疾病防控更具有社會和經濟效益。這樣做不僅適用于老齡化社會的多種慢性疾病，也適用于眼外傷的防控。
眼外傷是造成青壯年力喪失、勞動能力下降、家庭和社會巨大負擔的傷病。WHO根據世界范圍內的資料統計，全球每年報告至少限制患者一天以上活動的眼外傷5500萬例；每年有75萬眼外傷患者需要住院，包括約20萬例開放性眼外傷；約有160萬患者因外傷致盲，另外還有230萬人因外傷造成雙眼低視力，以及1900萬例的單眼盲或低視力［1］，這些資料主要來自發達國家及地區。在發展中國家，眼外傷的發生率可能更高［2-3］。如印度德里市一個貧民區人口中眼外傷的發病率為2.4%，外傷時平均年齡24.2歲，11.4%的傷眼致盲［2］。在各地的眼外傷中，男性總是占大多數，青壯年居多，兒童或老年人也占一定比例［4］。嚴重的眼外傷，如眼球破裂、穿孔傷、視神經挫傷等，造成視力或眼球喪失，傷者終生致殘，帶來心理、就業、家庭和社會的一系列問題。
我國還缺乏完整的眼外傷統計資料和權威的流行病學數據，但各地都有大量的論文統計報告，反映出眼外傷發生的嚴重性和不良后果［5-6］。國內以人口為基數的眼外傷發病率鮮見，多是以1個或多個醫療單位收治患者的比例數。各地因眼外傷住院的人數，約占同期眼科收治總人數的15%～52%。眼外傷的常見類型，在門診主要是眼表異物或擦傷，以及各種銳器造成的眼球穿通傷，碰撞、斗毆、交通事故引起的鈍挫傷，運動或玩耍引起的外傷以及爆炸傷等。在住院患者中，眼球穿通傷和鈍挫傷各占約1/4，異物傷占35%，其余為眼燒傷或眼附屬器傷。一些地方的統計指出，除了白內障，眼外傷是致盲的第二位原因［7］。
與糖尿病、高血壓等高發病率、需要終生治療的慢性疾病不同的是，大多數眼外傷是可以預防的。如何強化行之有效的防治措施，切實減少眼外傷，是全社會的一項系統工程。從醫療服務的角度看，轉變為社會群體醫療的模式，不失為一個出路。
首先，需要建立眼外傷管理模式，這個模式可以參照糖尿病管理模式的框架［8］，由綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構共同開展。綜合醫院負責組建多學科的診療團隊；社區衛生服務機構設置指導室，配備人員負責管理患者檔案和資料統計等；疾病預防控制機構制訂項目督導檢查方案，收集與分析相關信息，開展全民健康教育和生活方式行動。應提出明確的目標，如降低眼外傷發生率、提高公眾對預防眼外傷知識知曉率的具體百分比。從實際操作的角度考慮，隨著醫改的深入，多種重要疾病的管理模式都可由以上三方同時開展。在衛生行政干預之前，醫院眼科應關注本社區眼外傷的防治與登記，為每個眼外傷患者建立檔案并適時隨訪。
眼外傷登記制度是一項可行的措施，能提供眼外傷流行病學資料，為防治提供依據，應納入眼外傷的管理模式之中。已開展的美國眼外傷登記系統和國際眼外傷學會體系可資參考。部隊醫院已經啟動眼外傷登記工作［9］。登記制度的基礎工作之一是眼外傷術語的標準化。雖然國際眼外傷分類法早已寫入全國統編眼科學教材中［10］，但還沒有全面應用。眼外傷病例的登記目前還是醫生“額外”的工作，確切的實施還需要制度化。
職業性眼外傷應是防控的重點之一。這首先是因為，與職業有關的眼外傷占所有眼外傷的一半到2/3，危害面大，后果嚴重。大多數發生在建筑工種，其他還有金屬加工、電焊、冶金、化工、木工等行業，敲擊金屬是造成多數眼內異物傷的原因。其次，這些眼外傷應該是能夠從根本上預防的。有關行政部門應監督各行業制訂并嚴格執行操作規范，針對施工特點采取有效防護措施，如使用防護面具或眼罩。我國有大量的農民工從事建筑等工作，對其崗前培訓和防護的監督是必要的。企業還應承擔因失責造成眼外傷帶來的后果。
道路交通事故引起的眼外傷也應引起重視。我國每年在道路事故中死亡10萬人以上，傷者更多。隨著機動車和駕駛新手的劇增，交通事故傷日益嚴重。據國際上對外傷的一種評分標準，15分以上稱為重大外傷(major trauma)。在重大外傷患者中，16%合并眼外傷，發生頜面骨折的眼外傷風險高，且多為鈍挫傷，包括眼球破裂及視神經損傷［11］。伴重大外傷的眼外傷會造成診斷困難，患者意識水平降低無法敘述視力癥狀；面部骨折、眶周血腫和腫脹使初診時可能看不到眼球。對多發傷患者，應優先處理威脅生命的外傷，但是不應忽視眼外傷的可能性，尤其是面部外傷患者。早期確認眼外傷和適時治療很重要，如視網膜脫離和眼內異物，可能挽救視力。所有外傷患者都應檢查視力、瞳孔、眼球運動，對骨折及視神經外傷作影像學檢查。研究指出，氣囊減低了致命外傷的風險，但增加了眼外傷總體的風險；使用前方氣囊有2倍風險，不過，嚴重眼外傷的數量減少，最多的是眼瞼外傷。做過角膜屈光手術的患者，也可能增加嚴重眼外傷的風險。改變氣囊設計，如使用較低能量的氣囊，可能減少氣囊引起的眼外傷。
建立各類眼外傷治療的指南性共識，可以提高眼外傷治療效果、減輕傷害帶來的損失。當前在醫療行為模式上的重要轉變，是醫生的服務要從個人的經驗決策模式向群體的共識循證模式轉變，利用共識循證的指南與路徑，開展臨床醫療?，F代科技的發展已使眼外傷的救治大為改觀。累及眼球前段的外傷多能夠恢復相當的視功能；在累及眼后段的復雜外傷，適時地顯微玻璃體手術治療不僅能夠保留眼球，也可恢復有用視力。對大多數復雜開放性眼外傷，實行初期眼球外重建和傷后1～2周的內重建，是合適的選擇［12］。此外，對前房出血、外傷性眼內炎、視網膜脫離、視神經挫傷、角膜燒傷等的處理，也已形成一定的治療模式。目前，在基層處置的眼外傷病例中，治療時機和措施不當的情況時有發生。通過建立初、中、高三級治療階梯，力爭對每例眼外傷患者實施最佳方案的治療是可能的。應培訓初級單位的醫療人員正確接診眼外傷患者；中級醫療單位可能處理較單純的外傷；沒有技術或經驗等條件時，應將復雜外傷患者適時轉院接受高級?？浦委?。
關于眼外傷，還存在許多未知的課題需要研究。根據轉化醫學的概念，基礎研究成果應該盡快應用于臨床，使社會群體服務的醫療模式更容易與醫學研究相結合。例如關于眼外傷的流行病學調查，可通過眼外傷登記體系進行，從流行病學資料中分析眼外傷發生的原因和危險因素，提出新的預防措施，設計新的防護工具，并通過群體的實際應用評價其效果。不同的人群或環境還會發生各具特點的眼外傷，例如與運動有關的眼外傷、兒童眼外傷、老年人眼外傷等，仔細研究這些外傷的發生規律，可以提出有效的防護策略。關于眼球外傷的創傷愈合及其后果，眼內炎、角膜化學燒傷、視神經損傷等已有許多實驗研究報告，深入了解這些病理過程是需要的，但更重要的是開發有臨床應用價值的技術、藥物和療法。
總之，應強調眼外傷防控的重要性。在診治個體患者的同時，我們應該更多地考慮社會群體的防治需要，開展眼外傷的預防教育和防護工作，以減少眼外傷的發生。很顯然，成功預防眼外傷的效益遠大于外傷后的治療。 參考文獻
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社區衛生服務機構制度范文4
【關鍵詞】 制度變遷； 營改增； 稅收； 非營利性醫療機構
【中圖分類號】 F810.422 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）12-0094-04
2012年1月1日，上海率先開展了營改增試點工作，行業范圍主要涉及交通運輸業和部分現代服務業，同年9月至12月，試點地區陸續增加了北京、江蘇、廣東、湖北等8個試點?。ㄊ校?013年8月，營改增試點工作推向全國，并將廣播影視服務業納入試點行業范圍②。2014年1月新增鐵路運輸與郵政服務業，同年6月又增加了電信業。2016年5月1日，營改增試點范圍再次擴大，囊括建筑業、金融業、房地產業、生活服務業等幾乎所有行業，醫療行業作為提供醫療服務的特殊生活服務業也在試點范圍內。
目前，我國提供醫療服務的機構主要包括非營利性和營利性醫療機構兩大類，其中非營利性醫療機構占據絕對主導地位。鑒于醫療服務的特殊性，我國政府對賦有公益性質的非營利性醫療機構給予了許多的稅收優惠政策，以鼓勵其切實有效地保障人民群眾的生命健康。然而，原有的稅收制度使得非營利性醫療機構產生了許多無法抵扣的進項稅，一定程度上增加了其經濟負擔，不過隨著營改增在醫療行業的逐漸落實，此類長期困擾非營利性醫療機構的稅收問題將迎刃而解。
一、非營利性醫療機構稅收制度的變遷
（一）制度變遷理論
制度變遷研究的主要啟蒙者諾思認為：制度變遷是指制度替代、轉換的過程，其實質是高效率的制度替代低效率制度的演變過程。制度變遷主要包括強制性制度變遷與誘致性制度變遷兩類[1]，我國著名經濟學家林毅夫認為：強制性制度變遷是指由政府的命令、法律“自上而下”地主導制度發生變遷的過程；誘致性制度變遷恰好與之相反，是指“自下而上”式的由相關利益群體自發倡導的制度變遷的過程。一般而言，我國所發生的制度變遷幾乎是由政府根據國家發展需要與民意而主導的強制性制度變遷過程，此次“營改增”稅收制度改革便是如此。
（二）非營利性醫療機構稅收制度的變遷過程
我國非營利性醫療機構稅收制度的變遷主要經歷了以下調整：
1950年和1955年分別下發的《關于醫院診所免征工商業稅規定的通知》與《P于貫徹醫療機構免征工商業稅的通知》進一步擴大了原本僅針對公立醫療機構的稅收優惠范圍，取消了私立醫院、診所免繳工商統一稅的三個前提條件[2]，即無論是公立醫療機構還是私立醫院或診所，均免繳工商統一稅。
1994年，政府將醫療服務納入營業稅應稅對象，并用增值稅與營業稅替代了原有的工商統一稅。雖然此階段醫療機構提供醫療衛生服務之所得仍然享有免繳營業稅的稅收優惠，但由于稅收計算方式的不同，利用增值稅與營業稅代替工商統一稅的做法使醫療行業的外在稅收環境發生了較大變化。
2000年，《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》的出臺，標志著我國對非營利性與營利性醫療機構開始采用不同的稅收征收方式，并規定：“不按照國家規定價格取得的醫療服務收入不享受免稅政策”。
2009年新醫改后，我國醫療機構醫療衛生行為所得的稅收政策再次回轉到營業稅免稅范圍內，即無論是營利性還是非營利性的醫療機構，均免繳納營業稅③。針對我國醫療衛生服務稅收政策的轉變過程，如圖1所示。
二、增值稅與營業稅的基本理論分析
（一）征收范圍與征收環節不同
增值稅與營業稅均屬于流轉稅，不過其征收的范圍與環節存在差異。增值稅是以流轉過程中商品（含應稅勞務）所產生的增值額為計稅依據，對貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務的個人或單位所實現的增值金額予以稅金征收的稅種；而營業稅則是對我國境內應稅勞務提供、不動產銷售或無形資產轉讓的單位和個人所獲得的營業金額予以稅金征收的稅種。
（二）稅率與計稅方法不同
增值稅與營業稅均是按照比例稅率進行稅額征收，但兩者在稅率及計稅方法上存在差異。具體而言，增值稅原則上存在基本稅率這一概念，即對不同行業和企業實行單一化的稅率標準，不過也會根據實際情況，對部分特殊行業或產品增設特定的稅率；營業稅則是對同一行業的所有營業按照相同稅率課稅，不針對不同行業采取差異性稅率，當然，稅法特別規定的情況除外。
（三）納稅義務人不同
依據我國相關稅法，增值稅的義務納稅人指的是在我國境內進行貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務等商業性活動的個人或單位；而營業稅的納稅義務人則是指在我國境內從事應稅勞務提供、不動產銷售或者無形資產轉讓等營業性活動的單位以及個人。
三、非營利性醫療機構現有的稅收制度及存在問題
（一）非營利性醫療機構現有的稅收制度
我國政府為了更好地保障民眾的生命健康，有效促進非營利性醫療機構的發展，針對性地制定了許多優惠的稅收鼓勵政策，依據《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》《關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》《國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關于城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知》等文件，本文將醫療衛生機構有關稅收政策整理如下：
1.非營利性醫療機構遵照相關政策規定的價格所取得的醫療衛生服務收入可享受免稅待遇，未按照國家規定價格取得的醫療服務收入不得享受這項優惠政策。依據財政部給出的定義，醫療服務是指醫療服務機構對患者進行檢查、診斷、治療、康復和提供預防保健、接生、計劃生育等方面的服務，以及與這些服務有關的提供藥品、醫用材料器具、救護車、病房住宿和伙食的業務[3]。
2.非營利性醫療機構所取得的租賃、培訓、投資等收入應按相關規定繳納相應稅收；機構取得的收入中，除了直接用于醫療衛生條件改善的部分，可經稅務部門審核批準后抵扣其應繳納稅收所得款，其余款項按企業所得稅法征收企業所得稅；醫療衛生機構的征稅和免稅收入項目應分別核算，費用分攤，不分別核算的，按征稅項目收入征收企業所得稅[4]。
3.對于非營利性醫療機構內自產自用的制劑可免征增值稅。
4.對于已經實現藥房分離，成為獨立藥品零售企業的，按企業標準征收各項稅款。其基本屬性屬于營利性的企業，是通過藥品銷售實現自身機構的利益，而期間投入非營利性醫療機構的自身建設中的少部分盈利仍然予以免稅優惠，對于剩余盈利則按照相關規定進行如數征收。
5.非營利性醫療機構內自用的土地、車船及房屋可免征土地使用稅、車船使用稅和房產稅。
6.非營利性醫療機構向依據國家相關規定所設立的公益性及非營利性組織捐贈的公益或救濟性捐款可在稅前獲得全額抵扣。
（二）非營利性醫療機構現有稅收制度存在的問題
目前，我國非營利性醫療機構執行的稅收制度基本是1994年國家稅收政策改革后所形成的，缺少面向非營利性醫療機構的專項稅收立法原則。而隨著民眾醫療衛生服務需求的快速增長[5]，非營利性醫療機構的規模及數量迅速擴大，其所依據的現有稅收制度逐漸暴露出自身固有的弊端，無法適應當下醫療機構自身發展的需求。
1.稅收制度操作難度大，缺乏執行性。依據財稅〔2000〕42號文件的相關規定，對于非營利性醫療機構遵照國家規定的價格而取得的醫療服務收入，可享受免稅優惠；對于超出國家規定價格以外所取得的收入，且未直接用于醫療條件改善的，需按照企業所得稅的計稅方法進行征收。然而，由于醫療行業的技術門檻較高，醫療服務和藥品的價格難以絕對掌控，相關稅務人員無法清晰判斷醫療服務收費是否超標，并且也難以準確辨別機構所獲得的收入是否直接用作改善醫療條件，因此，該制度的實際操作難度非常大，很難對非營利性醫療機構進行準確的企業所得稅征收。
2.稅收征收監管漏洞大。截至2016年6月底，我國共有醫療衛生機構98.9萬個，其中，基層醫療衛生機構92.7萬個，占全部醫療衛生機構的93.7%④。就目前而言，我國的基層醫療衛生機構基本全是非營利性醫療機構（包括社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室），而絕大多數的社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室等非營利性基層醫療衛生機構都未進行稅務登記，長期處于稅務部門的監管范圍之外，這不僅導致了我國醫療行業稅務登記率水平偏低，也影響了政府的財政收入。
3.非營利性身份界定難。由于我國對非營利性與營利性醫療機構所執行的征稅政策不同，非營利性醫療機構可以享受更多的稅收減免或優惠政策。因此，為了得到更多的稅收優惠政策，許多營利性醫療機構便想方設法地與非營利性質“掛鉤”。而政府在進行機構的性質認定時也并沒有制定清晰的資質標準，這就造成部分醫療機構假借非營利性之名惡意避稅，造成大量稅款流失。
4.非營利性醫療機構的財務體制不健全。由于目前我國的非營利性醫療機構絕大多數是由政府出資興辦的公立醫療機構，因此，其一直延續著傳統事業單位的財務體制，并未按照獨立的經營實體進行科學的會計核算，致使稅務部門在進行計稅時問題重重，難以核算準確的應納金額。
四、營改增對醫療衛生系統的意義
（一）有利于緩解醫療機構經濟負擔
目前，非營利性醫療機構在價格高昂的診療設備和中藥制劑的購置方面沒有任何優惠的稅收政策扶持（僅僅在疫苗、一級避孕藥品和抗艾滋病等藥品的購置上享受一定程度的稅收優惠），而這些必需品的購置往往給醫療機構帶來許多無法抵扣的進項稅，大大增加了機構自身的經濟負擔。實施營改增后，既可以有效避免對醫療機械和藥品重復征稅，又能夠減少“產出―流通”整個環節的稅費，相應減輕醫療機構在藥品和醫療器械購置方面的經濟負擔，更好地提升醫院的經濟狀況，以進一步改善院內的醫療條件。以醫療器械的購置為例，醫療機構作為營業稅納稅義務人，在購買醫療器械時，無法對該項進項稅進行抵扣，因此承擔了本應由患者承擔的稅負，而營改增后，醫療機構便可對該項稅進行有效抵扣，降低自身的經濟成本[6]。
（二）有利于減少個人醫療支出
長期以來，“看病貴”一直是困擾我國政府與民眾的重大民生難題，這在很大程度上歸咎于我國居民人均可支配收入低以及醫療自費比例高。從經濟學角度來看，社會整體的醫療資源有限，醫療服務供給遠低于需求，因此醫療服務具有一定的排他性和競爭性特征，這便決定了個人的醫療費用支出受限于個人經濟水平。一般而言，工資和薪金是我國居民個人收入的主要來源，而一旦從中扣除醫療費用后，便很難滿足其他生活支出的需要，嚴重影響居民生活質量的提高。營改增的實施使個人醫療衛生開支獲得了一定程度的制度支持，并在充分保證公共衛生支出穩步增長的基礎上，有效緩解個人醫療衛生支出增長過快帶來的經濟負擔[7]。
（三）有利于構建新的醫療機構體系
t療衛生服務事關國計民生，行業的穩定發展與民眾的生命健康息息相關，為了切實保證醫療衛生服務的公益性與福利性，保障基本醫療衛生服務和基本藥物的價格低廉、適宜是必然要求。營改增在醫療系統的執行，將會積極促進醫療服務行業征稅體系的建立健全，優化醫療機構的整體布局和醫療資源的配置，尤其是可以有效解決城鄉、區域之間醫療資源分布不均衡的局面，緩解農村地區、經濟欠發達或落后地區基本醫療服務供給不足的矛盾，助力建成基本醫療和基本公共衛生服務全覆蓋的新型醫療衛生體系[8]。
五、對策及建議
國際上許多國家已經將醫療衛生服務納入到了增值稅的課稅范圍，并針對非營利性醫療機構制定了特定的稅收扶持政策。如美國政府通過稅收優惠方式對非營利醫療機構予以間接投入，包括給予其免稅資格，允許其發行免稅債券以改善醫療條件；法國對非營利性醫療機構免征所得稅和醫療服務增值稅；英國則對非營利性醫療機構中的慈善醫院予以增值稅、所得稅、遺產稅、資產收益稅及其他稅費的相應減免等[9]。
在充分借鑒國際相關先進經驗的基礎上，同時結合我國醫療衛生服務行業的現實情況，提出以下建議以有效推進營改增在醫療行業的落實。
（一）國家層面
1.將醫療衛生服務納入增值稅的征收范圍
將醫療衛生行業納入增值稅的征收環節，用增值稅制取代現有的營業稅制，實現醫療機構在醫療衛生服務中間環節增值稅的充分抵扣，促進產業之間融合，有效減輕醫療機構的經濟負擔，理順醫療機構與上游相關產業和下游醫療服務消費者的關系，促進醫療衛生機構規范化運作，同時消除由于營業稅和增值稅并行導致的重復征稅的問題，實現稅收結構性調整。
2.開展征管狀況普查，加強監管力度
稅務部門對目前的非營利性醫療機構征管狀況把握不清，我國長期以來也未對非營利性醫療機構進行過系統甄別與統計。因此，我國多數的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）和村衛生室游離于稅務部門的監管之外。筆者認為，稅務機關有必要對非營利性醫療機構的個數展開“地毯式”普查，了解納稅登記和申報情況，建立戶籍檔案，加大監管力度，健全懲戒措施，將現行游離于稅務監管體系以外的醫療機構重新納入到稅務監管系統內。同時，加強稅務知識的社會普及，督促單位和個人積極地進行稅務登記，履行納稅義務。
3.在醫療衛生行業內實行差異化的稅率政策
在醫療服務行業內，針對不同類型的醫療服務，采取差異性的稅收政策，以實現稅收政策的杠桿平衡功能。對于具有公益性質的基本醫療衛生服務，可予以其較低稅率或免稅的稅收優惠政策，以此激發社會力量參與此類服務的提供，減輕政府財政的壓力，提升基本醫療服務效率；對于非基本醫療服務、醫療機構自主定價的服務或特需醫療服務，按照市場實際情況，合理制定價格，并按照現代服務類行業的通行增值稅稅率予以正稅，以保證醫療行業稅收的穩定性，促進醫療衛生服務體系的良性發展。
4.構建平等的稅收法治環境，促進市場作用的發揮
一方面，對醫療行業本身來說，我國目前對于非營利性醫療機構的稅收優惠政策顯著優于營利性醫療機構，這便使得市場規模原本較小的營利性醫療機構處于更加劣勢的市場競爭地位。因此，在實施營改增的過程中，應著重考慮不同性質醫療機構間稅收政策的公平性，即無論是稅收優惠還是一般納稅，不區分醫療服務提供主體的性質（營利性還是非營利性），僅針對不同類型的醫療服務采取差異化的稅率征收政策，切實保證各類醫療機構在公平的市場氛圍內良性競爭，從而實現社會整體醫療服務水平和質量的提升。
另一方面，就不同行業來說，在資本自由流動的前提下，由于醫療行業本身具備的高風險、高成本特征，如果再加上稅收負擔的比例高于其他行業，則必然導致醫療行業的投資收益率低于社會平均利潤率，一定程度上減少了該行業社會資金的流入。因此，政府必須根據醫療行業自身的經濟負擔來確定其納稅義務，對醫療服務的課稅給醫療機構帶來的成本應只限于納稅額，并避免因課稅而增加醫療機構的其他交易成本。
（二）醫療衛生行業層面
1.財務管理方面
在增值稅制度中，納稅義務人分為小規模納稅人和一般納稅人兩類。當醫療機構被認定為小規模納稅人時，機構僅能開具普通發票，無權開具增值稅專用發票；當醫療機構被認定為一般納稅人時，機構只有取得合法有效的增值稅進項稅額，才能進行稅額抵扣，減少機構稅務負擔。而常規運行中，醫療機構因其經濟規模通常被認定為一般納稅人，因此，在營改增后的經濟活動中，醫療機構應重視供應商檔案管理，向可以開具合法增值稅專用發票的產品供應商采購商品，并簽訂相應的采購合同；同時，強化對機構內財務人員的專業培訓，深化其對營改增含義的認識和改革中相關優惠政策的把握，最大限度地減輕醫療機構的稅務負擔，促進機構健康可持續發展。
2.會計核算方面
營改增的落實可以有效解決醫療機構被重復征稅的問題，顯著減輕機構的稅務負擔，醫院可以將節省下的稅款用于改善自身的醫療條件，提升院內的科研和醫療服務水平。較于營改增前醫院所繳納的營業稅稅種，增值稅的會計核算更為復雜，其采取的是對進項稅的抵扣制，會計核算從收付實現制變更為權責發生制，涉及到的會計核算科目也相應增多，因此，醫療機構必須提高對自身會計核算業務的要求。營改增執行后，在收支核算方面，醫療機構的財務部門需及時補建完成增值稅明細賬，對增值稅專用發票一一核對其相關信息；在日常賬目往來方面，應著重核對收支賬目較原有政策發生的變化；在科研項目方面，在科研項目引進時注意款項的換算，以不含稅的款項入賬與增值稅的計算[10]。
3.涉稅納稅方面
第一，需設置專門負責核算、申報和繳納等增值稅管理的崗位，如江蘇試點醫療機構普遍有財務業務骨干任增值稅辦稅員；第二，及時改進醫療機構的票據管理方法，調整增值稅票據的購買及使用等責任程序；第三，在制作賬目憑證時，依據稅務票據的相關審核要求，明確統一的會計分錄；第四，保證賬簿登記信息與稅務信息的一致性，方便隨時查詢。此外，醫療機構內的財務部門需進行定期審核與不定期抽查財務工作，及時改進存在的問題和不足，充分實現醫療機構稅收管理效益最大化。
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