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醫務科病案管理范文1
【摘要】隨著社會和科學技術的不斷發展與人們醫療意識的不斷提高，病案管理服務性的內涵已經逐漸地在擴充完善，且在很多方面都體現了其重要性。如何既能保證病案資料的嚴肅性、真實性和可靠性,又能建立一支高素質的病案管理隊伍是保證病案管理質量的關鍵。但現實中病案管理工作還存在很多不足，為使我院病案管理工作發生質的變化,促進病案管理工作的進步,現就病案管理中存在的問題提出幾點建議。
【關鍵詞】病案管理 重要性 問題 建議
1 病案管理的重要性
1.1 有助于提高醫療和科研 ：病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療；病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。
1.2有助于醫院管理、統計、感染方面： 病案是醫院管理中最重要的信息資料,大量的病案資料分析可以客觀、準確、及時、科學地反映出醫院的工作狀況,醫療質量、管理措施等醫院管理水平和效果,是醫院各級領導制定決策、規劃發展的重要參考;是檢查和監督醫院工作進行科學管理的可靠依據;是醫療業務活動數量和質量統計的可靠依據。
1.3有助于醫療糾紛的裁決 ：病案具有重要的參考價值和法律依據。當醫療糾紛發生時，法庭主要依據病案記載的內容和其他材料，相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，保護了醫務人員的合法權益，是法律上有效的證據材料。
1.4有助于法律監督與保障 ：病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有真實性、可靠性，可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為保護當事人的合法權益性提供證明材料。
1.5有助于醫療保險的實施 ：建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。保險機構在支付醫療保險費時要檢查醫院的處方和收費清單，還需要客觀病歷復印件。
2 病案管理工作存在的問題
2.1 領導不重視，管理跟不上：領導認為病案管理工作與醫院創造經濟效益沒有直接關系，與醫療業務工作相比，病案室只是一個輔助科室，病案管理工作技術性不高，甚至病案庫房無須按規定設置，設備不及時更新。目前，病案管理工作仍以手工操作為主，微機管理為輔，工作效率低，檢索途徑單一，貯存空間不足，信息資源得不到充分的開發和利用；病案管理工作的價值是通過服務來實現的，隨著病案利用的范圍不斷擴大，利用量也逐漸增多，使用的對象不單是醫務工作者，而是擴展到社會各階層，無疑需要我們改變過去的那種"坐堂待客"式的被動服務，這些都需要醫院健全和落實管理制度。
2.2 醫務人員對病案的責任意識淡?。翰“甘轻t務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續地記錄患者的病情變化及診療經過，具有一定的法律效力，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分人員病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，上交歸檔時間過長，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。
2.3 病案歸還不及時，遺失病案現象偶有發生 ：有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，這些實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；更有甚者請病人或家屬來借，這是醫務人員應該避免發生的；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
2.4 病案管理人員不足，業務素質不高 ：病床與病案管理人員的合理配比（40~50）結構本來就不合理，隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員不足更加明顯，致使病案管理人員僅能忙于應對日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來或根本就未經過任何專業培訓，這樣一來信息科或病案室難以管住醫生，分管領導或醫務科不愿承擔責任，而且由于病案管理工作涉及到保健、醫療、計算機等各方面專業知識，病案人員缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，缺乏現代化管理水平，所以很難適應醫院現代化管理的需要，不利于病案管理工作的發展。
3 規范病案管理的幾點建議
3.1 領導重視 ，完善制度，嚴格執行
院領導特別是分管領導和醫務科必須高度重視病案管理，病歷書寫質量方有可能得到保證，院方必須為病案室配備素質較高的病案室管理人員特別是質控員或病案室主任，質控員或病案室主任在目前情況下最好是有長期臨床經驗且在當醫師時病歷書寫較好的人員來擔任，使醫師不依賴病案管理人員只相信業務副院長或醫務科的習慣得到改善；必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制、復印相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循；完善制度只是目標，嚴格執行才是目的，成立病案質控管理委員會, 將病案質量與醫生工資、職務、職稱掛鉤,嚴格執行獎懲制度,定期公布考評結果；病案室需要不斷引進新技術、新設備，推行使用電子計算機管理，選擇高水平計算機網絡系統，通過信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態和歷史資料，使病案管理學科走上可持續發展的道路；病案工作服務方式需要由被動服務向主動服務轉變，醫務科和病案室人員要明確服務方向,樹立服務意識,增強主動服務意識,積極探索主動服務的方式方法；必須充分認識病案的長期使用價值，改善病案存放條件,注意防水、防蟲,保持庫房通風、干燥、防潮、防霉。
3.2 加強醫務人員的病案責任意識：為使醫務人員充分認識到病案的法律效力，需要醫院醫務科和病案室聯合組織倒班醫務人員學習并把《條例》與《規范》發放到科室，嚴格規范醫務人員的病案書寫質量，最大限度地減少病案書寫缺陷，從另一角度也減少了醫療糾紛。
3.3 病案歸檔、歸還要及時，杜絕遺失現象：有些醫院因為醫生推脫工作忙，病案室不能接收到病人出院24小時的病歷，為此醫院專門制訂了懲罰措施，但一份不能按時上交的病歷只扣5元，這基本起不到什么作用，沒從根本上解決問題，這就要醫院主管部門下大力度來支持病案室的工作，增強醫務人員病案管理意識，使病歷能夠及時上交；科室存放的病歷一定要有專人負責，以免造成病歷全部或部分丟失；借閱的病案不使用要及時歸還病案室。
3.4 提高病案管理人員的整體素質：病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員不再是一個單純的保管者，應有一定的計算機應用知識, 因為計算機技術的應用使病案信息的提取成為可能,使病案管理有了質的飛躍,在病案檢索、統計等方面發揮了手工操作不可比擬的作用，提高了病案信息的處理、利用能力；提高統計學知識和寫作知識，病案管理人員應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研．從而達到有效地開發利用病案資源的目的；提高醫療專業知識，因為病案包容了臨床醫學和基礎醫學知識,專業性很強,因此,病案管理人員必須學習和掌握一定的基礎醫學知識,以利于順利開展工作；病案管理人員應學習檔案學的知識,熟悉檔案管理的理論,掌握檔案管理的方法,以指導病案管理,提高管理水平。
參考文獻
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醫務科病案管理范文2
[關鍵詞] 病歷質量;醫療安全;監控
[中圖分類號] R197.323[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2010)02(c)-146-02
病歷書寫質量是醫療質量的基礎,它不僅具有傳統的醫療、教學、科研及統計的醫院內部作用,目前它是民事訴訟的依據,醫療事故鑒定的原始證據,醫療保險后付制的憑據。因此,病歷書寫質量不只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要,更關鍵的是病歷書寫質量將面對廣大的患者及社會挑剔的目光以及法律的約束。
1 病歷質量監控關鍵性的三個階段
1.1 基礎質量監控
加強病案質量的全員教育,抓好基礎質量管理,凡是參與形成病案的醫務人員和病案管理人員都是教育的對象。每位醫務人員的病案記錄,都是病案的重要組成部分。記錄的好與壞,決定著病案質量的優劣。加強全員培訓,是抓好基礎質量的關鍵。我院將江西省《病歷書寫基本規范》實施細則發給每位醫生,人手一冊。除對住院醫師、進修醫師進行崗前培訓外,還定期舉辦病歷書寫規范學習班,組織病案委員會對全院歸檔病歷進行質量評比,宣布病歷書寫優與劣的獎懲辦法,每月總結反饋到院及科,年終獎優,隨時罰差,對于屢犯錯誤者給予通報批評。
1.2 環節質量監控
此項工作由醫務科、質控組負責定期抽查,檢查住院病歷(運行病歷)的書寫情況,查24小時應完成的書寫內容是否完成了;查三級醫師查房是否到位,查房或會診是否亮出了學科水平;查診斷治療是否及時,對疑難重癥、搶救病歷是否有搶救記錄及會診討論記錄;查病歷書寫的各項內容是否按《病歷書寫基本規范》要求書寫了。對查出的問題共同商討并提出改進辦法。只有重視環節質量監控才能確保病歷的終末質量。
1.3 終末質量監控
終末質量監控是由病案室病歷質控組負責,對病歷已完成病房各級醫師簽過的首頁(在首頁上簽字以示負責)的病案進行普查或抽查。普查評分甲+為95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重點抽查則是按百分制評分,檢查后發現的問題有通知單發給個人,每月都將各種報表反饋給各臨床科室并匯報給院領導及醫務科。病案質控每季度研究一次病案中反應出來的問題,提請院醫務科、病案管理委員會討論,并提出整改措施。
2 質量監控工作存在的問題
2.1 院、科級領導重視不夠
醫院天天抓醫療質量,但有些領導往往忽視了病歷質量問題。檢查病案質量,是評價一個醫院的醫療質量水平和醫療安全程度。如果該醫院、該學科在學術上夠高水平,但由于管理不善,工作人員責任心不強,差錯不斷,事故屢犯,給患者造成了痛苦、致傷、致殘甚至致死,那就不能說明該醫院或學科在醫療上是高水平的。因此,院領導的重視支持是做好此項工作的關鍵。
2.2 醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠
培訓教育方法單一,效果不佳,而且目前醫院對病歷監控方式、方法不一,隨意性大,無規范操作。
2.3 評價標準、質控方法有待創新
目前各省制定的《病歷書寫基本規范》與衛生部《病歷書寫基本規范》有出入,多個版本的病歷質量評價標準并存,常常讓醫生們無所適從。
2.4 檢查效果不理想
多次檢查分析發現有問題屢查屢犯,一些問題是源頭整改不力;一些問題是質控人員落實整改措施有難度致檢查效果不理想。
2.4.1 缺病程記錄或未在規定時間完成各項記錄書寫應特別注意患者入院后,醫生未在規定時間完成各項記錄的書寫,或者記錄不準確甚至缺記錄。一旦發生糾紛,院方拿不出完整的記錄為自己辯護,那么會帶來嚴重的法律后果。
2.4.2 缺某項病歷記錄內容如缺手術記錄、缺操作記錄、缺知情同意書。忽視了患者的知情權,該向患者及家屬交代的沒有交代,或者交代得不清,這一點如果發生在醫療糾紛時,也往往使自己陷入被動。
2.4.3 醫療輔助檢查缺項各項輔助檢查報告單結果是重要的診斷依據之一。但是往往有醫生出于好心,為了給患者省錢,把該做的輔助檢查項目沒做,但又未給患者及家屬講清楚,患者住院期間或手術過程出了問題,導致糾紛發生。還有些檢查報告單未隨病歷一起歸檔,導致病歷中這些檢查報告單缺項。而《條例》開放后,病歷向社會開放,復印病歷資料的越來越多,做的檢查查不到報告單,患者提出質疑,如果找不到報告單或解釋不清也可致糾紛的發生。
2.5 病歷質控人員不足
病歷質控人員不足,素質不一,水平參差不齊,人員不穩定,而且有些病歷質控人員對《病歷書寫基本規范》理解不足。
3 討論與對策
3.1 提高法律意識
法律賦予“醫療行為與損害結果之間存在因果關系”舉證依據是病案。因此,要加強醫務人員有關部門法律知識的學習。如:舉辦學習班,聘請法律專家來院講解典型案例分析,提高法律意識,樹立防范糾紛和應訴意識,努力抓好醫療文件的書寫和管理,避免差錯事故的發生。
3.2 探索更為科學的評價模式及評價標準
縮小評價標準間的差距至統一,關注標準所具有的書寫行為導向性。
3.3 提高醫務人員對病歷質量的認識
指導醫務人員掌握書寫要求,加深了解評分標準,采用多種方式培訓,注重培訓效果,換位思考,提高醫務人員對病歷質量的認識,調動其參與的積極性。
3.4 重視質控效果
為了保障醫療安全最大限度地防范醫療事故的發生,必須加強病案質量的全程監控,特別是對運行病歷的環節質量控制,把質控的重點放在病案形成過程中,從病案中進行醫療質量檢查,從病案中看到醫療制度的落實情況,通過對病案質量的全程監控管理,達到提高醫療質量的目的。
3.5 確保病歷質控人員資質
要確保病歷質控人員具有一定深度的醫學知識和臨床經驗。
[參考文獻]
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醫務科病案管理范文3
【關鍵詞】 病案信息 病案利用 病案質量
病案信息是醫院管理的重要組成部位，病案信息不僅能為醫院的管理、臨床、科研提供幫助，而且還能為醫療糾紛、公安、司法、商業保險提供信息資源。近幾年來，我院高度重視病案信息質量管理和信息資源的開發利用。運用科學的管理方法，運用微機管理病案信息，大大的減輕了勞動強度，提高了病案的利用率，提高了檢索速度，也提高了工作效率。下面就病案信息的利用進行分析。
一、分析
1、病案管理方面 醫院管理的謀略，相當大一部位來源于有價值的病案，而有價值的病案的產生，則依賴于良好的醫院管理法則。它是醫院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫院的醫療水平和技術發展及遇到的醫療問題等方面。真實而完整的病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息。醫院管理者通過病案信息分析醫院現狀，檢查、督促全院工作，指導醫院經營管理，提高醫院工作效率與質量管理的科學性。
2、醫院統計方面 從完整的病案信息取得原始數據，充分發揮統計信息作用，保證了統計數據的原始性、真實性和準確性。充分利用信息檢索，較好的發揮信息咨詢作用，進行單病種質量管理、醫療費用調查等。根據《醫院工作統計質量報表》、《住院病人單病種質量及經濟效益》、〈病床使用情況及住院患者動態統計表》等，為醫院的醫療管理提供決策性的資料。
3、醫療方面 通過對病案信息的統計，可以了解各科室疾病的總體轉歸情況，了解醫師診療水平和護士的護理以及醫技人員的技術情況，由此判斷全院的醫療質量總體水平，成為衡量各科室和醫務人員總體水平的依據。通過對病案數據分析，制定相應的醫療質量目標、醫療管理制度、醫療質量控制方法等，進一步提高醫療水平。
4、教學科研方面 病案記錄了醫務人員對疾病的分析和探索，隨著醫學發展和科技進步，新設備、新藥物、新技術的應用，極大地豐富了病案內容，信息量也隨之增多。醫生根據自己需求，查閱所需的病案資料，用于臨床經驗總結、科研和撰寫論文。
5、評估醫療質量方面 病案記錄了疾病的發生轉歸及診治過程，也反映出了醫務人員的業務水平、醫院規章制度、醫療改革的執行情況，在我國的醫院管理活動中，如醫院評審、醫療質量評估等，主要是從病案入手進行檢查。
因此，病案是醫療質量監督、評估的主要依據。通過對病案內容檢查，發現新問題，提出改進方法，完善制度，提高病案內在質量，防止和減少醫療糾紛的發生。
6、其它方面 隨著法制建設不斷完善，醫療的司法鑒定、民事糾紛、醫療事件的處理、各種健康保險的開展等，對病案的利用急劇上升，對病案的要求也不斷提高。
二、討論
病案質量管理是醫療質量管理的基礎，院領導和各級醫務人員的重視是提高病案質量的關健。充分開發病案資源是實行病案利用價值的需要，病案利用的越充分，其獲得的價值就越大。只有出色地做好病案管理工作，才能體現病案信息在醫院管理、醫療、教學、科研、預防、保健、社保及法律訴訟中的重要地位和價值。
1、病案的內在質量 即病案記錄的真實性、完整性和準確性，病案不僅為醫療、教學、科研提供豐富資料，也是評價衡量醫療工作，反映醫療業務水平和管理能力的綜合依據。提高病案書寫質量，在注重醫務人員業務水平的同時，也要認識到病案書寫質量的重要性，要認識到病案資料是醫院管理工作的最原始資料。病案質量的好壞直接影響科室各項工作指標的統計和醫院各項醫療統計上報數據質量，也影響醫務人員撰寫論文的論據、論證、數據等真實性、完整性，還關系到整個醫院的建設和發展。
2、病案的質量意識 嚴格制定病案質控制度，使醫務人員充分認識到及時完成病案的重要性，提高醫務人員尊重客觀、實事求是、高質量寫好病案的重要性。我院在各療區設兩名病案質控員，一名醫師、一名護士，負責檢查出院病案質量。院里還派出專家在病案室每天負責檢查出院病案情況，嚴把病案質量關，并把檢查結果上報醫務科，醫務科每月把檢查結果在會上公布，做到獎罰分明，從而使病案質量得到很大提高。
3、病案管理人員和統計人員在病案信息管理方面要進一步提高自身素質，提高病案管理的質量，為醫療服務，為醫教研服務，為領導決策服務。編碼人員要努力學習專業知識，熟練掌握疾病和手術編碼，減少和杜絕錯碼、漏碼，認真核對病案的疾病診斷、手術名稱、部位等，不清楚的要和臨床醫師取得聯系，進行詢問、核實，防止資料遺漏和弄錯。統計人員要不斷學習新技術、新知識，把統計工作滲透到醫院工作的各個領域。根據病案資料信息，綜合評價醫院醫療質量、工作效益、社會效益、經濟效益等統計指標。
參 考 文 獻
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醫務科病案管理范文4
【關鍵詞】 病案管理;法律意識
病案是患者醫療質量的記錄,是醫院進行教學、科研的第一手資料,又是醫療活動中重要的文字法律依據。隨著人民群眾法律意識的增強,特別是各種法律、法規的逐步健全,病案已從單純的醫療服務轉向為醫院提供決策管理,為病患、醫療保險、公檢法服務。為此,加強病案管理工作,做好醫護人員的教育和培訓,使他們充分認識到病案質量的重要性,減少和杜絕醫療糾紛及不安全因素的發生。
1 病案管理與法律的關系
病案管理與法律有著密不可分的關系。首先,在醫療事故或事件發生后,要對病案進行封存,如因丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案應負法律責任,情節嚴重構成犯罪的,因追究其刑事責任[1]。其次,隨著社會的發展和進步,人們的法律意識、健康意識、患者的自我保護意識逐步增強,病案也成為交通事故調查、傷殘鑒定、社會醫療保險的賠付取證、公檢法辦案取證、人口出生證等重要依據,具有法律效力。
2 在病案管理中加強法律意識
在《醫療事故處理條例》中,承認患者享有知情同意權,它賦予于患者復印客觀病例資料的權利。在這種情況下,對病案管理應嚴格把關,在病例查閱中維護好醫患雙方的權利,依法提供病歷復印資料或封存病歷,充分認識到病案在法律上的重要性,按照《醫療機構病歷管理規定》的要求,做好病案的收取、保管、查閱、復印等工作。
3 提高病案管理質量
隨著醫療衛生事業的不斷發展,病案作為醫療、法律文件的地位和作用也逐漸提高。為此,病案管理已成為醫院管理工作中不可忽視的重要部分,提高病案管理質量也勢在必行。
3.1 加強病案管理人員的素質 加強病案管理人員的素質是提高病案管理質量的基礎。病案管理人員不僅要具備醫學專業知識及豐富的實踐經驗,而且要掌握相關學科知識。為此,病案管理人員應不斷地進行基礎醫療知識的學習,參加各種在職教育培訓,不斷完善和提高專業素質,增強其責任心,更好地完善病案管理流程。
3.2 嚴把病案質量關 病案質量的好壞是醫療安全的重要保障。醫務人員要認識到病案書寫質量的重要性,做到各項記錄完整無缺,及時完成病例,及時歸檔。病案管理人員在收取病歷時要注意檢查出科病歷是否有科主任、護士長、質控醫生及質控護士的蓋章,做到醫療病例層層把關,提高病案質量,以減少和防范醫療糾紛及不安全因素的發生。
3.3 嚴格執行病案復印程序 在各種法律、法規不斷健全的今天,病例復印工作大大增加,為了確保醫療文件的安全,抽調病歷必須由醫務科同意,由病案管理人員進行復印工作,并對復印后的病歷做好記錄。
3.4 加強病案的信息化管理 病案的信息化管理不但為病例的查閱、抽調提供了方便快捷的方式,而且也提高了病案的現代化管理水平。為此,我院在病歷歸檔的同時要做患者相關資料的錄入工作,為了確?；颊咝畔⒌臏蚀_,要求病案管理人員掌握信息化工作程序,工作中不得有半點疏漏和馬虎,錄入后要認真查對,防止遺漏和弄錯。
綜上所述,加強病案管理,提高法律意識可以有效減少和防范病案醫療糾紛及醫療差錯等不安全因素的發生,對維護正常醫療秩序,保護醫患雙方合法權益具有重要意義。
醫務科病案管理范文5
關鍵詞：病案借閱問題對策
我院是一所以職業病診斷和防治的?？漆t院，隨著《職業病防治法》的頒布，患者依法對自身的法律保護意識也不斷增強，借閱病案的人員越來越多，不規范的借閱行為也隨之增多，現就此問題展開剖析，并提出有效對策，以使病案借閱管理工作更規范化、具體化。
1院外人員借閱病案存在問題
隨著醫療體制的改革及醫療保險的實施，病案中記錄的原始信息，如患者的職業史、既往史、現病史、診斷及治療情況等，這些內容都將成為醫保機構核保、公、檢、法判明法律、勞動部門傷殘鑒定、醫療事故、糾紛的原始證明。為此，院外人員借閱病案次數繁多，所以，隨之會帶來病案借閱管理中的諸多問題。
1.1借閱病案人員復雜有患者本人、患者人、患者的親朋好友、醫療保險機構的等。
1.2無借閱手續的要求把病歷借出復印的。
1.3要求更改職業史、既往史的，因參加保險的用戶在投保前隱瞞病情的，擔心保險公司拒賠，所以要求更改病歷的既往史。
1.4要求出具假病歷的如社會醫療保險，因在范圍內報銷，所以要改寫病歷診斷、以便報銷。
2院內工作人員借閱病案存在問題：
2.1院內人員以工作之便，替患者借用病歷，使不宜外借的病歷使之借出。
2.2臨床工作人員隨意把住院病歷原件借給轉院病人，導致病歷丟失的或不歸還的。
2.3借出中有涂改或重新寫“住院志”的，使病歷有失真現象。
2.4借出后有丟失的，如部分臨床醫師將病歷借出后隨手放，等病案工作人員催還時，竟然不知道放在何處。
2.5一部分醫護人員缺乏知識專業性，將自己的病歷借出后，自己保存，也就不歸還了。
3加強病案借閱管理的對策
病案借閱管理存在的主要問題是：病案借閱制度不完善，行政管理措施不得力，病案管理人員工作責任心不強所造成的，為此，要想解決這些問題，我認為，應采取以下幾項措施。
3.1建立一套完善的病案借閱制度。
3.2查閱病案必須在病案室內。
3.3外來人員應持有關證件到醫院醫務科申請審批后方可查閱、摘抄、復印并由病案工作人員陪同完成，最后由病案工作人員檢查所摘抄內容加蓋醫務科公章后方可離開。
3.4強調本院工作人員不得為院外人員代借病案。
3.5因其他原因（如教學、科研、病案討論）需要病案外借時，必須由醫務科出具書面認可書，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管病案資料，借閱時間一般為一個月，如需續借，重新辦理外借手續，在外借過程中，病案工作人員需要做好病案跟蹤監控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。
3.6加強臨床醫師的《病歷書寫規范》，不得更改病案上的所有內容，否則，應給予行政處理或負法律責任。
3.7凡丟失病歷或保存自己病歷的，應以罰金為手段，價格以院內行情為標準。并和年底獎金掛鉤。
強化病案室工作人員的專業素質，對工作嚴肅認真，實事求是，搞好病案管理保密工作，不分院內院外、平等對待，不能借閱的，要耐心解釋，力爭把病案借閱工作做好。只有這樣，我們的病案借閱管理工作才會走向制度化、規范化、具體化和現代化。相信因病案引發的醫療糾紛就一定能避免，病案也就一定能更好的發揮其在醫、教、研及社會服務等方面的作用。
參考文獻
醫務科病案管理范文6
[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。
一、病案管理的重要性
（一）有助于醫療糾紛的裁決
當發生醫療糾紛時，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務人員的合法權益，司法機關在對醫療糾紛進行調查和對醫療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。
（二）有助于醫療保險的實施
建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫療保險費時首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。
（三）有助于法律監督與保障
病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫療病史的證據；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。
（四）有助于提高醫療和科研
病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。
二、病案管理工作存在的問題
（一）醫務人員病案責任意識不強
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。
（二）病案遺失現象時有發生
有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
（三）病案管理人員不足，業務素質不高
隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。
（四）編碼問題
如醫務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監控，也不利于地方流行病學調查及科研教學等。
三、提高病案管理工作的幾點建議
（一）加強病案管理人員的素質培養
病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研．從而達到有效地開發利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。
（二）規范病案管理過程
首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理原則下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
（三）推進病案管理信息化
選擇高水平計算機網絡系統，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調閱病歷，這樣既方便了醫護人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫療糾紛。另外通過信息我們可以進行國內、國際信息交流、遠程會診等工作，為早點實現軌跡病案管理創造環境。
總之，我們在提高病案質量的同時必須加強病案管理工作，這兩方面是互為促進的，只有真實、準確、完整的病案才能得到社會的認可，為臨床教學、科研、法律和保險等提供寶貴的原始資料，進而為醫院的發展起到積極的推動作用。
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